2023最2023最NICE引產指南要點解讀〔全文〕2023年11月4日英國國家衛生與臨床優化爭論所〔NICE〕公布了關于引產的最臨床指南，該指南在原有的2023版的根底上增加了最的爭論進展，有少局部改動，本文就該指南更要點進展解讀。01醫患溝通引產概括1、引產前的評估引產前評估母兒狀況是否適合引產：有無引產指征、是否入盆、入盆引產前評估母兒狀況是否適合引產：有無引產指征、是否入盆、入盆程度、胎兒位置是否特別〔如臀位等〕、有無明顯的宮縮等。 2、宮頸Bishop評分目前國際上是以目前國際上是以Bishop評分系統或改進版的 Bishop評分系統來評估引產前子宮頸的狀況。本指南認為評分為 8分或以上說明宮頸成熟，并且說明自然臨產的幾 率很高，或對引產干預反響好。率很高，或對引產干預反響好。引產的方法1、人工剝膜39+039+0周后可以進展人工剝膜，并且假設第一次剝膜后分娩沒有發動，結合孕周和產次等可以考慮再次剝膜。解讀：人工剝膜是一種安全有效的預防延期妊娠的引產方法。2023年加拿大婦產科醫師學會指南建議從 38周開頭可以行人工剝膜術。并且有爭論顯示，剝膜面積越大，孕婦血中的前列腺素濃度越高。排 除陰道分娩禁忌癥，人工剝膜安全、有效又經濟，值得產科醫生把握！ 22、藥物性引產和機械性引產不同引產方法的風險和好處：不同引產方法的風險和好處：?地諾前列酮和米索前列醇都能引起子宮過度刺激。 ?地諾前列酮栓比凝膠或陰道片更簡潔取出。?地諾前列酮栓比凝膠或陰道片更簡潔取出。?米索前列醇引起的子宮過度刺激可能更難逆轉。 ?機械方法比藥物更不簡潔引起過度刺激。——機械方法相對溫順！?機械方法比藥物更不簡潔引起過度刺激。——機械方法相對溫順！3、引產方法選擇特別狀況的引產1、延期妊娠〔大于 41周〕指南建議：指南建議：1〕給無任何并發癥的孕婦一切自然分娩的時機。爭論顯示，絕大局部 孕婦都會在42+0周之前自然臨產。2〕2〕超過41其中包括：①剖宮產率；②生兒入住 NICU風險；③死產和生兒死亡的風險。3〕3〕從41+04〕假設孕婦選擇不引產，告知不良結局的風險，加強監測〔尤其對于 妊娠42周后孕婦〕。強調：①監測只能反映目前狀況，無法推測后續的變化，但可幫助作出分娩打算。①監測只能反映目前狀況，無法推測后續的變化，但可幫助作出分娩打算。②可能發生無法推測的胎兒宮內死亡。③每周2次的胎心監測及超聲檢測羊水最大深度。 2、未足月胎膜早破〔1〕34〔1〕34周之前發生胎膜早破者，不要進展引產，除非有額外的產科指征(例如感染或胎兒危及)。可嚴密監測下期盼治療至 37+0周。〔2〕34-36+6周者，在醫療機構有 NICU可供給的狀況下，與孕婦及家屬探討待產期間孕婦的風險家屬探討待產期間孕婦的風險〔敗血癥、剖宮產可能〕及胎兒風險〔感染、誕生相關的問題〕，依據孕婦的個人條件及選擇，可期盼治療到37+0周或選擇引產。〔3〕34-36+6周者，該妊娠期間任何時候檢測 B組鏈球菌檢測呈陽性〔GBS〔GBS陽性〕，則應馬上進展引產或剖宮產。3、足月胎膜早破〔1〕妊娠37周之后發生胎膜早破可選擇：期盼 24小時或者馬上引產。〔2〕期盼治療〔2〕期盼治療24小時還未自然臨產，則引產。〔3〕假設破膜時間超過 24小時，孕婦仍要求期盼，敬重她的選擇，但需爭論分娩方式。〔4〕孕期GBS陽性，馬上進展引產或剖宮產。 4、既往剖宮產史既往有剖宮產史的孕婦終止妊娠方式可以選擇打算性剖宮產/既往有剖宮產史的孕婦終止妊娠方式可以選擇打算性剖宮產/調：〔1〕引產可能增加緊急剖宮產、子宮裂開的風險。〔2〕〔2〕引產方法建議使用削減以上風險的方法〔如機械方法〕。〔3〕地諾前列酮和米索前列醇都制止用于有子宮瘢痕的孕婦。解讀：但近年來也有學者將前列腺素，包括地諾前列酮和米索前列醇用于既往1解讀：但近年來也有學者將前列腺素，包括地諾前列酮和米索前列醇用于既往1次剖宮產瘢痕子宮的剖宮產術后再次妊娠陰道試產〔TOLAC〕促子宮頸成熟。5、對于孕婦要求的引產對于孕婦要求的引產，需要充分溝通引產的利益和風險，結合孕婦的 個人狀況和選擇，才考慮引產懇求。解讀：個人狀況和選擇，才考慮引產懇求。解讀：2023年我國《妊娠并發癥和合并癥終止妊娠時機的專家共識》指出：不應當在 39周之前進展無醫學指征的引產和擇期剖宮產〔推B級〕。6、胎兒宮內生長受限假設有胎兒生長受限且證明胎兒發育不良，不要引產，建議剖宮產。 解讀：9解讀：9版教材指出：單純FGR并非剖宮產指征，但假設胎兒耐受力差，可適當放寬剖宮產指征。結合國內外指南及共識：FGR本身并不是剖宮產確實定指征。假設FGR伴有臍動脈舒張末期血流缺失或反向，則推進展剖宮產終止妊娠。77、臀位〔1〕臀位，一般不建議引產。 〔2〕考慮臀位分娩的狀況:需要盡快完畢分娩、臀位外倒轉不成功、〔2〕考慮臀位分娩的狀況:需要盡快完畢分娩、臀位外倒轉不成功、孕婦拒絕剖宮產或有剖宮產禁忌、與婦女充分探討了引產的好處和風險，孕婦仍舊拒絕剖宮產。 8、可疑巨大胎兒對于沒有糖尿病且合并巨大胎兒可能的孕婦，分娩的方式包括期盼、引產或剖宮產。強調引產發生肩難產的風險比順其自然降低，但引產對于沒有糖尿病且合并巨大胎兒可能的孕婦，分娩的方式包括期盼、引產或剖宮產。強調引產發生肩難產的風險比順其自然降低，但引產增加III度或IV度會陰撕裂的風險。對于合并糖尿病的孕婦，假設超聲診斷為巨大胎兒，要充分告知陰道分 娩，引產和剖宮產的風險和好處后進展分娩方式選擇。 解讀：指南未明確指出分娩方式，2023年昆士蘭引產指南：臨床疑似解讀：指南未明確指出分娩方式，2023年昆士蘭引產指南：臨床疑似的巨大兒不推舉引產，但推舉假設孕36周估量胎兒體重超過 3500g、37周超過3700g38周超過3900g38后周催引產。2023年我國《妊娠并發癥和合并癥終止妊娠時機的專家共識》指出：39周之后可考慮引產。99、有急產史者不要常規為有急產史的婦女進展引產，以避開在沒有醫護人員在場的 狀況下發生分娩。我國引產指南〔我國引產指南〔2023〕：經產婦分娩次數≥5次者為引產相對禁忌癥，有急產史或3次以上足月產史的經產婦制止使用前列腺素引產。 10、胎死宮內者假設孕婦身體狀況良好、胎膜完整、沒有感染或出血的跡象，分娩方式可考慮期盼〔順其自然〕、引產或剖宮產。假設有胎膜裂開、感染或流血的跡象，則馬上進展引產或剖宮產。引產期間，應加強監測宮假設孕婦身體狀況良好、胎膜完整、沒有感染或出血的跡象，分娩方式可考慮期盼〔順其自然〕、引產或剖宮產。假設有胎膜裂開、感染或流血的跡象，則馬上進展引產或剖宮產。引產期間，應加強監測宮縮(最好使用手測宮縮)。對于沒有子宮瘢痕的孕婦發生胎兒宮內死亡的引產，可選擇口服機械性引產方法。米非司酮200mg，然后陰道用地諾前列酮栓或口服/陰道米索前列醇引產。依據臨床狀況和國家藥品安全要求和使用的藥物劑量，或選擇機械性引產方法。對于有子宮瘢痕的孕婦發生宮內死胎的建議：引產可能會增加子宮裂開的風險；引產的方法以削減這些風險為原則(例如使用機械方法)；地諾前列酮和米索前列醇都制止用于有子宮瘢痕的婦女引產。05門診引產05門診引產對于不情愿住院并且無任何并發癥的孕婦，在保證母兒安全且有后期 支持的程序下，可考慮承受陰道地諾前列酮或機械方法進展門診引產 〔充分告知風險利弊〕。門診引產前，我們需要對孕婦和胎兒進展全面臨床評估，當消滅以下狀況時需準時就診:當消滅宮縮、在限定的時間范圍內〔取決于使用的門診引產前，我們需要對孕婦和胎兒進展全面臨床評估，當消滅以下狀況時需準時就診:當消滅宮縮、在限定的時間范圍內〔取決于使用的方法)沒有消滅宮縮、發生胎膜早破、陰道流血、如覺察