泌尿男生殖系統(tǒng)腫瘤南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院外科教研室陳捷泌尿男生殖系統(tǒng)腫瘤南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院外科教研室1概述泌尿及男生殖系統(tǒng)腫瘤在我國(guó)腫瘤了病率中并不占最重要地位，但在泌尿外科中為最常疾病之一，且有增長(zhǎng)趨勢(shì)。泌尿及男生殖系統(tǒng)腫瘤在各部均可發(fā)生，膀胱癌最常見(jiàn)，其次為腎腫瘤。概述泌尿及男生殖系統(tǒng)腫瘤在我國(guó)腫瘤了病率中并不占最重要地2腎腫瘤（tumorofkidney）泌尿系統(tǒng)較常見(jiàn)的腫瘤之一，多為惡性，發(fā)病率僅次于膀胱癌。臨床上較常見(jiàn)的腎腫瘤包括源自腎實(shí)質(zhì)的腎癌、腎母細(xì)胞瘤以及發(fā)生于腎盂腎盞的移行細(xì)胞乳頭狀腫瘤。成人惡性腫瘤中腎腫瘤，僅占2%～3%，其中絕大部分是腎癌，腎盂癌較少見(jiàn)。嬰幼兒中最常見(jiàn)的惡性實(shí)體腫瘤是腎母細(xì)胞瘤，發(fā)病率占20%以上。腎腫瘤（tumorofkidney）3腎癌病理：透明細(xì)胞癌、顆粒細(xì)胞癌、梭形細(xì)胞癌，其中透明細(xì)胞癌最常見(jiàn)，梭形細(xì)胞癌惡性程度高。腎癌可突破腎包膜，侵犯鄰近臟器，進(jìn)入腎靜脈形成癌栓，甚至入右心房。遠(yuǎn)處可經(jīng)淋巴、血液轉(zhuǎn)移，最早為腎蒂淋巴結(jié)，后肺、腦、骨、肝等。腎癌病理：透明細(xì)胞癌、顆粒細(xì)胞癌、梭形細(xì)胞癌，其中透明細(xì)胞4腎癌病理學(xué)腎癌病理學(xué)5泌尿男生殖系統(tǒng)腫瘤-CJ課件6泌尿男生殖系統(tǒng)腫瘤-CJ課件7臨床表現(xiàn)腎癌高發(fā)年齡50～70歲。男：女為2:1。約有30%～50%腎癌缺乏早期臨床表現(xiàn)，多在體檢或作其他疾病檢查時(shí)被發(fā)現(xiàn)。1、血尿、疼痛和腫塊

間歇無(wú)痛肉眼血尿?yàn)槌Ｒ?jiàn)癥狀，表明腫瘤已侵入腎盞、腎盂。疼痛常為腰部鈍痛或隱痛，多由于腫瘤生長(zhǎng)牽張腎包膜或侵犯腰肌、鄰近臟器所致；血塊通過(guò)輸尿管時(shí)可發(fā)生腎絞痛。腫瘤較大時(shí)在腹部或腰部易被觸及。多數(shù)患者僅出現(xiàn)上述癥狀的一項(xiàng)或兩項(xiàng)，三項(xiàng)都出現(xiàn)者僅占10%左右，出現(xiàn)上述癥狀中任何一項(xiàng)都是病變發(fā)展到較晚期的臨床表現(xiàn)。

臨床表現(xiàn)腎癌高發(fā)年齡50～70歲。男：女為2:1。約有30%82.副瘤綜合征

10%～40%腎癌病人可出現(xiàn)副瘤綜合征，容易與其他全身性疾病癥狀相混淆，必須注意鑒別。常見(jiàn)有發(fā)熱、高血壓、血沉增快等。發(fā)熱可能因腫瘤壞死、出血、毒性物質(zhì)吸收所引起；近來(lái)研究發(fā)現(xiàn)，腫瘤能異位分泌白細(xì)胞介素-6，可能為內(nèi)生致熱源。高血壓可能因瘤體內(nèi)動(dòng)-靜脈瘺或腫瘤壓迫腎血管，腎素分泌過(guò)多所致。其他表現(xiàn)有高鈣血癥、高血糖、紅細(xì)胞增多癥、肝功能異常、消瘦、貧血、體重減輕及惡病質(zhì)等。同側(cè)陰囊內(nèi)可發(fā)現(xiàn)精索靜脈曲張，平臥位不消失，提示腎靜脈或下腔靜脈內(nèi)癌栓形成。3.轉(zhuǎn)移癥狀

臨床上約有25%～30%的病人因轉(zhuǎn)移癥狀，如病理骨折、咳嗽、咯血、神經(jīng)麻痹及轉(zhuǎn)移部位出現(xiàn)疼痛等就醫(yī)。晚期：消瘦、貧血、虛弱、病理性骨折等2.副瘤綜合征9

FindingIncidence(%)Anemia30Hypertension25Fever20Hypercalcemia10AbnormalLFTfindings5Erythrocytosis5LFT,liverfunctiontest.ParaneoplasticsyndromesinrenalcellcarcinomaFindingIncidence(%)Anemia30H10Ingeneral,paraneoplasticfindingsimplyaworseprognosis.Paraneoplasticfindingsthatindependentlypredictpoorprognosisincludehypoalbuminemia,weightloss,anorexia,andmalaise.Althoughsymptomatictreatmentmaybeindicated,themosteffectivetreatmentofparaneoplasticfindingsinpatientswithlocalizeddiseaseisanephrectomy.Ingeneral,paraneoplasticfin11診斷間歇性無(wú)痛性血尿，須想到腎癌。X線及靜脈尿路造影（IVP）：腎外形增大，殼狀鈣化，腎盂變形、狹窄、拉長(zhǎng)、充盈缺損。B超，CT，MRI。診斷間歇性無(wú)痛性血尿，須想到腎癌。12泌尿男生殖系統(tǒng)腫瘤-CJ課件13腎靜脈癌栓

CT、MRI腎靜脈癌栓

CT、MRI14泌尿男生殖系統(tǒng)腫瘤-CJ課件15泌尿男生殖系統(tǒng)腫瘤-CJ課件16選擇性腎血管造影選擇性腎血管造影17泌尿男生殖系統(tǒng)腫瘤-CJ課件18治療根治性腎切除術(shù)是腎癌最主要的治療方法。切口可以經(jīng)11肋間或經(jīng)腹途徑等，須充分暴露，首先結(jié)扎腎蒂血管可減少出血和癌細(xì)胞的擴(kuò)散。近年來(lái)應(yīng)用腹腔鏡行腎癌根治切除術(shù)，具有創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)。切除范圍包括患腎、腎周脂肪及腎周筋膜、區(qū)域腫大淋巴結(jié)。腎上極腫瘤和腫瘤已累及腎上腺時(shí)，需切除同側(cè)腎上腺組織。腎靜脈或下腔靜脈內(nèi)癌栓應(yīng)同時(shí)取出。腫瘤體積較大，術(shù)前作腎動(dòng)脈栓塞治療，可減少術(shù)中出血。對(duì)位于腎上、下極直徑小于3cm的腎癌，可考慮作保留腎單位的腎部分切除術(shù)。應(yīng)用生物制劑干擾素-α（INF-α）、白細(xì)胞介素-2（IL-2）等免疫治療，對(duì)預(yù)防和治療轉(zhuǎn)移癌有一定療效。腎癌具有多藥物耐藥基因，對(duì)放射治療及化學(xué)治療不敏感。治療根治性腎切除術(shù)是腎癌最主要的治19泌尿男生殖系統(tǒng)腫瘤-CJ課件20腎母細(xì)胞瘤（nephroblastoma）

又稱腎胚胎瘤或Wilms瘤，是小兒泌尿系統(tǒng)中最常見(jiàn)的惡性腫瘤，約占小兒惡性實(shí)體腫瘤的8%～24%。90%在7歲以前發(fā)病，診斷時(shí)年齡1～5歲占75%，偶見(jiàn)于成人與新生兒。雙側(cè)者約占5%。診斷：虛弱嬰幼兒腹部有巨大包塊。B超、X線檢查、CT及MRI對(duì)診斷有決定意義。治療：腎母細(xì)胞瘤是應(yīng)用手術(shù)、化療和放療綜合治療效果最好的小兒惡性實(shí)體腫瘤，綜合治療可顯著提高術(shù)后生存率。綜合治療2年生存率可達(dá)60%～94%，2～3年無(wú)復(fù)發(fā)應(yīng)認(rèn)為已治愈。雙側(cè)腎母細(xì)胞瘤可配合上述輔助治療行雙側(cè)腫瘤切除。腎母細(xì)胞瘤（nephroblastoma）21虛弱嬰幼兒腹部有巨大包塊虛弱嬰幼兒腹部有巨大包塊22CT、IVU造影CT、IVU造影23腎盂腫瘤泌尿系統(tǒng)從腎盞、腎盂、輸尿管、膀胱及后尿道均被覆移形上皮，發(fā)生腫瘤的病因、病理相似。腎盂腫瘤（tumorofrenalpelvis）約占尿路上皮腫瘤5%，其中90%以上為移行上皮腫瘤。腎盂肌層薄，周圍淋巴組織豐富，常有早期淋巴轉(zhuǎn)移。多發(fā)于40-70歲，男：女2：1臨床表現(xiàn)以間歇性無(wú)痛性肉眼血尿?yàn)橹鳎獕K可引起腎絞痛。診斷：尿脫落細(xì)胞檢查，IVP（表現(xiàn)腎盂內(nèi)充盈缺損、變形），膀胱鏡，輸尿管軟鏡，B超，CT，MRI。治療：標(biāo)準(zhǔn)的手術(shù)方法是切除患腎及全長(zhǎng)輸尿管，包括輸尿管開(kāi)口部位的膀胱壁切除。腎盂腫瘤泌尿系統(tǒng)從腎盞、腎盂、輸尿管24IVU造影、逆行造影檢查IVU造影、逆行造影檢查25輸尿管硬鏡/軟鏡檢查治療輸尿管硬鏡/軟鏡檢查治療26膀胱腫瘤(tumorofbladder)泌尿系統(tǒng)中最常見(jiàn)的腫瘤，絕大多數(shù)來(lái)自上皮組織，其中90%以上為移行上皮腫瘤。病因：1、長(zhǎng)期接觸某些致癌物聯(lián)苯胺、β-萘胺、4-氨基雙聯(lián)苯、染料、橡膠塑料、油漆等。潛伏期2、吸煙3、膀胱慢性感染與異物長(zhǎng)期刺激4．其他如癌基因激活和抑癌基因缺失、基因組突變常與腫瘤的組織類型、細(xì)胞分化程度、生長(zhǎng)方式和浸潤(rùn)深度有關(guān)，其中細(xì)胞分化程度和浸潤(rùn)深度對(duì)預(yù)后的影響最大。病理：組織類型95%以上為上皮性腫瘤，其中絕大多數(shù)為移行細(xì)胞乳頭狀癌，鱗癌和腺癌各占2%～3%。近1/3的膀胱癌為多發(fā)性腫瘤。A移行上皮乳頭狀腫瘤B鱗癌C腺癌D非上皮性腫瘤膀胱腫瘤(tumorofbladder)27膀胱腫瘤病理膀胱腫瘤病理28泌尿男生殖系統(tǒng)腫瘤-CJ課件29分化程度Ⅰ級(jí)分化良好，低度惡性。

Ⅱ級(jí)兩者之間。Ⅲ級(jí)分化不良，高度惡性。生長(zhǎng)方式分為原位癌、乳頭狀癌及浸潤(rùn)性癌。、原位癌局限在粘膜內(nèi)，無(wú)乳頭亦無(wú)浸潤(rùn)基底膜現(xiàn)象。移形細(xì)胞癌多為乳頭狀，低分化者常有浸潤(rùn)。鱗癌和腺癌為浸潤(rùn)性癌。不同生長(zhǎng)方式可單獨(dú)或同時(shí)存在。浸潤(rùn)深度是腫瘤臨床（T）和病理（P）分期的依據(jù)。癌浸潤(rùn)膀胱壁的深度（乳頭狀瘤除外），多采用TNM分期標(biāo)準(zhǔn)分為：

表淺膀胱腫瘤Tis原位癌；

Ta無(wú)浸潤(rùn)的乳頭狀癌；T１浸潤(rùn)粘膜固有層；

浸潤(rùn)膀胱腫瘤T2浸潤(rùn)肌層，又分為T2a浸潤(rùn)淺肌層（肌層內(nèi)1/2），T２b浸潤(rùn)深肌層（肌層外1/2）；T3浸潤(rùn)膀胱周圍脂肪組織，又分為T3a顯微鏡下發(fā)現(xiàn)腫瘤侵犯膀胱周圍組織；T3b肉眼可見(jiàn)腫瘤侵犯膀胱周圍組織；T4浸潤(rùn)前列腺、子宮、陰道及盆壁等鄰近器官。臨床上習(xí)慣將Tis、Ta、和T1期腫瘤稱為表淺膀胱癌。病理分期（P）同臨床分期（T）。

泌尿男生殖系統(tǒng)腫瘤-CJ課件30

Ⅰ級(jí)Ⅱ級(jí)III級(jí)泌尿男生殖系統(tǒng)腫瘤-CJ課件31浸潤(rùn)深度Tis原位癌Ta乳頭狀無(wú)浸潤(rùn)T1限于固有層T2浸潤(rùn)淺肌層T3浸潤(rùn)深肌層或已穿透膀胱壁T4浸潤(rùn)前列腺或膀胱鄰近組織浸潤(rùn)深度Tis原位癌32臨床表現(xiàn)好發(fā)于50-70歲，男：女為4：1表淺的乳頭狀腫瘤最為常見(jiàn)間歇性無(wú)痛性血尿，偶有以尿頻、尿急、尿痛，排尿困難，尿潴留，下腹部腫塊，多屬晚期。鱗癌，腺癌惡性程度高，病程短。少兒橫紋肌肉瘤以排尿困難為主要癥狀。臨床表現(xiàn)好發(fā)于50-70歲，男：女為4：133診斷無(wú)痛性血尿尿脫落細(xì)胞膀胱鏡檢靜脈尿路造影（IVP）B超，CT，MRI診斷無(wú)痛性血尿34尿脫落細(xì)胞（+）多見(jiàn)于高級(jí)癌或CIS，前者假（+）1%-12%，假（-）20%。用新鮮尿或膀胱NS沖洗液檢查。FCM二倍體多為低期、級(jí)，四倍體較差，三倍體或非整倍體更差。S期%與增生、進(jìn)展有關(guān)，低級(jí)者假（-）高，CIS或惡性高者80%-90%（+）尿脫落細(xì)胞（+）多見(jiàn)于高級(jí)癌或CIS，前者假（+）1%-1235泌尿男生殖系統(tǒng)腫瘤-CJ課件36膀胱充盈缺損膀胱充盈缺損37TaT1T2T3TaT1T2T338膀胱鏡檢查1膀胱鏡檢查139膀胱鏡檢查2膀胱鏡檢查240泌尿男生殖系統(tǒng)腫瘤-CJ課件41治療以手術(shù)治療為主。

根據(jù)腫瘤的臨床分期、病理并結(jié)合病人全身狀況，選擇合適的手術(shù)方式。原則上Ta、T１及局限的、分化較好的T２期腫瘤，可采用保留膀胱的手術(shù)。較大、多發(fā)、反復(fù)發(fā)作及分化不良的T２期和T３期腫瘤以及浸潤(rùn)性鱗癌和腺癌，應(yīng)行膀胱全切除術(shù)。經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術(shù)（TURBt)—Ta，T1及局限T2期膀胱腫瘤。膀胱部分切除膀胱全切保留膀胱：膀胱灌注化療，定期膀胱鏡復(fù)查。治療以手術(shù)治療為主。42表淺腫瘤(Tis、Ｔa、Ｔ1)的治療

原位癌（Tis）位于膀胱粘膜層內(nèi)，可單獨(dú)存在或在膀胱癌旁。部分細(xì)胞分化良好，長(zhǎng)期無(wú)發(fā)展，可行化療藥物或卡介苗（BCG）膀胱灌注治療，同時(shí)應(yīng)密切隨診。原位癌細(xì)胞分化不良、癌旁原位癌或已有浸潤(rùn)并出現(xiàn)明現(xiàn)膀胱刺激癥狀時(shí)，應(yīng)及早行膀胱全切除術(shù)。Ta、T１期腫瘤，以經(jīng)尿道膀胱腫瘤切除術(shù)（TURBt）為主。如無(wú)電切設(shè)備，可作膀胱開(kāi)放手術(shù)。表淺腫瘤亦可用內(nèi)鏡激光或光動(dòng)力學(xué)治療。為預(yù)防腫瘤復(fù)發(fā)，術(shù)后可采用膀胱內(nèi)藥物灌注治療。常用藥物有絲裂霉素、阿霉素、羥基喜樹(shù)堿及BCG等，每周灌注１次，8次后改為每月灌注１次，共1～2年。目前認(rèn)為BCG效果最好，但不良反應(yīng)如發(fā)熱、膀胱刺激癥狀、出血性膀胱炎等發(fā)生率較高。保留膀胱的各種手術(shù)治療，約50％在2年內(nèi)腫瘤可能復(fù)發(fā)，且常不在原來(lái)部位，實(shí)際上為新生腫瘤。約10%～15%的復(fù)發(fā)腫瘤惡性程度有增加趨勢(shì)，對(duì)復(fù)發(fā)腫瘤治療及時(shí)仍有可能治愈。因此，任何保留膀胱手術(shù)后的病人都應(yīng)密切隨診，每3個(gè)月作1次膀胱鏡檢查，2年無(wú)復(fù)發(fā)者，改為每半年1次。表淺腫瘤(Tis、Ｔa、Ｔ1)的治療

43浸潤(rùn)腫瘤（T2、T3、T４）的治療T２期分化良好、局限的腫瘤可經(jīng)尿道切除或膀胱部分切除術(shù)。T３期腫瘤如分化良好、單個(gè)局限、如病人不能耐受膀胱全切者可采用膀胱部分切除術(shù)。切除范圍包括距離腫瘤緣2cm以內(nèi)的全層膀胱壁，如腫瘤累及輸尿管口，切除后需作輸尿管膀胱吻合術(shù)。縫合切口前使用無(wú)菌蒸餾水浸泡沖洗，可減少切口腫瘤種植。根治性膀胱全切除術(shù)是膀胱浸潤(rùn)性癌的基本治療方法，除切除全膀胱、盆腔淋巴結(jié)外，男性還應(yīng)包括前列腺和精囊（必要時(shí)全尿道）；女性應(yīng)包括尿道、子宮、宮頸、陰道前穹隆及卵巢等，同時(shí)行尿流改道。一般采用非可控性回腸膀胱術(shù)或結(jié)腸膀胱術(shù)等，對(duì)年輕病人選擇可控性尿流改道術(shù)，可提高術(shù)后病人生活質(zhì)量。年老體弱者可作輸尿管皮膚造口術(shù)，手術(shù)簡(jiǎn)單，但輸尿管口易發(fā)生狹窄。T3期浸潤(rùn)性癌膀胱全切術(shù)之前配合短程放射治療（5次，2000cGy），有可能提高5年生存率。化學(xué)治療多用于有轉(zhuǎn)移的晚期病例，藥物可選用氨甲喋呤、長(zhǎng)春花堿、阿霉素、順鉑及5-氟尿嘧啶等，有一定療效，但藥物毒性反應(yīng)較大。T４期浸潤(rùn)性癌常失去根治性手術(shù)機(jī)會(huì)，平均生存10個(gè)月，采用姑息性放射治療或化學(xué)治療可減輕癥狀，延長(zhǎng)生存時(shí)間。浸潤(rùn)腫瘤（T2、T3、T４）的治療T２44泌尿男生殖系統(tǒng)腫瘤-CJ課件45切割擺動(dòng)擺動(dòng)切割逆行切割切割擺動(dòng)擺動(dòng)切割逆行切割46充盈過(guò)度充盈不足充盈過(guò)度充盈不足47泌尿男生殖系統(tǒng)腫瘤-CJ課件48預(yù)防對(duì)膀胱腫瘤目前尚缺乏有效的預(yù)防措施，但對(duì)密切接致癌物質(zhì)的職業(yè)人員應(yīng)加強(qiáng)勞動(dòng)保護(hù)，嗜煙者及早戒除，可能防止或減少腫瘤的發(fā)生。對(duì)保留膀胱的手術(shù)后病人，膀胱灌注化療藥物及BCG，可以預(yù)防或推遲腫瘤的復(fù)發(fā)。戒煙，持續(xù)吸煙者較戒煙者預(yù)后惡劣。吸煙多年后致P53變異多飲水，2531ml/日，比1440ml/日發(fā)生膀胱癌的相對(duì)危險(xiǎn)為0.51預(yù)防對(duì)膀胱腫瘤目前尚缺乏有效的預(yù)防措施，但對(duì)密切接致49陰莖癌病因：包莖或包皮過(guò)長(zhǎng)。臨床表現(xiàn)：陰莖部腫塊，呈菜花狀，表面壞死，腹股溝淋巴結(jié)腫大。診斷：陰莖部包塊，活檢。治療：手術(shù)治療（包皮環(huán)切，陰莖部分切除，陰莖全切，淋巴結(jié)清掃）放療及化療陰莖癌病因：包莖或包皮過(guò)長(zhǎng)。50泌尿男生殖系統(tǒng)腫瘤-CJ課件51睪丸腫瘤病因：隱睪，化學(xué)致癌物，損傷等臨床表現(xiàn)：精原細(xì)胞瘤30-50歲好發(fā)，胚胎癌、畸胎瘤好發(fā)于20-35歲。主要表現(xiàn)為睪丸腫大，質(zhì)硬，下墜感，隱睪惡變者下腹部或腹股溝區(qū)出現(xiàn)腫物。治療：早期手術(shù)為主放療化療睪丸腫瘤病因：隱睪，化學(xué)致