壓瘡的預防及管理護理部壓瘡的預防及管理護理部19/12/20232主要內容壓瘡的定義壓瘡發生的機理及危險因素、好發部位及壓瘡的分期壓瘡的預防與管理7/26/20232主要內容壓瘡的定義2壓瘡的定義壓瘡的定義：壓瘡的定義壓瘡的定義：3壓瘡的定義壓瘡的定義：是由于局部組織長期受壓，引起血液循環障礙，組織營養缺乏，致使皮膚失去正常功能而引起的組織破損和壞死

(1989年美國壓力潰瘍顧問小組）壓瘡的定義壓瘡的定義：是由于局部組織長期受壓，引起血液循環障4壓瘡的定義是皮膚或深部組織由于壓力／或者壓力混合剪切力及／摩擦力作用引起局部損傷，常發生在骨隆突處．(2007年美國壓力潰瘍顧問小組）壓瘡的定義是皮膚或深部組織由于壓力／或者壓力混合剪切力及／摩5壓瘡---發生因素

壓力剪切力摩擦力潮濕（手術病人持續壓力超過4小時將不可避免壓瘡）壓瘡---發生因素6垂直壓力發生的機理局部承受超過正常毛細血管的壓力（32mmHg)——毛細血管閉合、阻止血液流動——壓瘡當皮膚組織在承壓9.35kpa下持續受壓大于2小時就可能發生不可逆損害!壓瘡不光由短時間的高壓或長時間的低壓所造成,反復短時間的低壓也可形成壓瘡,這由于組織再灌注損傷所致垂直壓力發生的機理局部承受超過正常毛細血管的壓力（32mmH7剪切力發生的機理剪切力：與組織表面平行的外力。由于剪切力可以使血管發生扭曲（角度的變化）甚至完全關閉，從而影響局部組織血供而引起組織壞死。剪切力最常發生在患者取半臥位時。剪切力是骶骨壓瘡的主要原因剪切力導致筋膜下及肌肉內血管扭曲或斷裂剪切力發生的機理剪切力：與組織表面平行的外力。由于剪切力可以8摩擦力、潮濕的發生機理摩擦力——皮膚的表皮層剝脫、降低皮膚的抵抗力潮濕可增加皮膚的摩擦力過度潮濕可見于出汗、傷口引流、大便及小便失禁摩擦力與剪切力結合——加速骶骨潰爛摩擦力、潮濕的發生機理摩擦力——皮膚的表皮層剝脫、降低皮膚的9壓瘡的發病機理

沒有負荷壓力作用剪力作用壓瘡的發病機理

沒有負荷壓力作用10壓瘡的多發部位壓瘡多發生在受壓迫和剪切力及有骨突起部位。壓瘡的常見部位為：坐骨（24%）、骶尾骨（23%）足跟（11%）、外踝（7%）、髂前上棘（4%）等壓瘡的多發部位壓瘡多發生在受壓迫和剪切力及有骨突起部位。11壓瘡的預防和管理--課件12壓瘡的分期根據組織病理學改變、組織受損范圍和深度，壓瘡可分為IV期：I期：病變局限于表皮和真皮層II期：損傷超出真皮層III期：損傷深度達皮下脂肪組織IV期：損傷深達肌層或者骨骼壓瘡的分期根據組織病理學改變、組織受損范圍和深度，壓瘡可分為13

美國全國壓力潰瘍顧問小組2007懷疑深層組織損傷Suspeecteddeeptissueinjury第一期StageI第二期StageII第三期StageIII第四期StageIV無法界定Unstageable美國全國壓力潰瘍顧問小組2007懷疑深層組織損傷14懷疑深層組織損傷潛在軟組織受壓力或剪切力損傷，皮膚局部變成紫色或褐紫紅色；表皮完整或呈現充血的水泡，該部分組織在這之前可能有疼痛、堅實、柔軟、潮濕或與毗鄰組織相比，會有較暖或冷的情況出現.懷疑深層組織損傷潛在軟組織受壓力或剪切力損傷，皮膚局部變成紫15第一期

完整的皮膚下出現局部不可變白的赤紅范圍，通常在骨隆突處，深色的皮膚可能看不見變白的情況，但其膚色或許與周圍皮膚不同第一期完整的皮膚下出現局部不可變白的赤紅范圍，通常在骨隆突16第二期表皮及部分真皮組織缺失，表現為無腐肉的，紅色或粉紅色基底的開放性淺層潰瘍。也可表現為表皮完整或破裂的滿含血清的水泡。第二期表皮及部分真皮組織缺失，表現為無腐肉的，紅色或粉紅色基17第三期全皮層缺失，傷口可見到皮下脂肪組織，但未達骨骼，肌腱或肌肉。也許存在腐肉，但不遮蔽組織破損的深度。潛坑或竇道亦可存在。第三期全皮層缺失，傷口可見到皮下脂肪組織，但未達骨骼，肌腱或18第四期全皮層缺失，并包括暴露的骨骼，肌腱或肌肉。腐肉或焦痂可能在潰瘍的某些部位出現。潛坑或竇道亦可存在。第四期全皮層缺失，并包括暴露的骨骼，肌腱或肌肉。腐肉或焦痂可19無法界定全皮層缺失，但潰瘍基底部被黃色、棕褐色、灰色、綠色或棕色的腐肉掩蓋，或有棕褐色、褐色或黑色的焦痂在潰瘍底部要直至去除足夠的腐肉或焦痂，潰瘍基底的真正深度暴露之后，才能界定壓瘡的階段無法界定全皮層缺失，但潰瘍基底部被黃色、棕褐色、灰色、綠色或20壓瘡的危害性肉體上：局部疼痛、加重病情，嚴重時可危及生命精神上：不良的情緒影響對患者的進一步治療經濟上：治療費用增加，時間的額外投入對醫院：住院時間延長，并可能引發為醫療糾紛醫護人員：加重了工作量，可能造成不和諧的醫患關系

做好病人的皮膚護理工作，預防壓瘡的發生對病人的康復尤為重要！壓瘡的危害性肉體上：局部疼痛、加重病情，嚴重時可危及生命21壓瘡的高危人群疼痛：處于強迫體位,活動減少石膏固定：翻身活動受限大小便失禁：皮膚經常受到污物、潮濕的刺激發熱：排汗過多使用鎮靜劑：自身活動減少壓瘡的高危人群22壓瘡的高危人群神經系統疾病：自主活動受限，長期臥床，身體局部組織長時間受壓老年肥胖；加大了承受部位的壓力身體衰弱、營養不痕：受壓處缺乏保護水腫；降低了皮膚抵抗力壓瘡的高危人群神經系統疾病：自主活動受限，長期臥床，身體局部23壓瘡的預防措施緩解壓力：減輕局部壓力與剪切力皮膚護理：減少摩擦及預防潮濕增加營養健康教育

壓瘡的預防措施緩解壓力：減輕局部壓力與剪切力24壓力的緩解——關鍵建立翻身卡，定時翻身，落實執行使用防壓瘡皮膚護理液：如賽膚潤，改善皮膚微循環，營養狀況，提高皮膚抵抗力高危人群（急重癥、手術時間長、術后不能下地等病人）受壓部位可粘貼水膠體敷料（如：多愛膚、康惠爾等）壓力的緩解——關鍵建立翻身卡，定時翻身，落實執行25緩解或移除壓力源臥位：30度側臥（注意肋部皮膚受壓情況）當患者坐在椅子或輪椅上時：讓患者15分鐘換次體位，或由護士幫助１小時轉換支撐點減壓器具：海綿墊、充氣床墊、軟枕、水床、水墊、氣墊、啫喱墊、泡沫。緩解或移除壓力源臥位：30度側臥（注意肋部皮膚受壓情況）26緩解壓力的誤區側臥90o——壓力增大，骨突起部位嚴重的血運障礙按摩：按摩無助于防止壓瘡如持續發紅，軟組織損傷，按摩將加重損傷的程度應避免按摩作為各級壓瘡的處理措施氣墊圈、橡膠圈使局部血循環受阻，造成靜脈充血與水腫同時妨礙汗液蒸發，而刺激皮膚，不宜使用。緩解壓力的誤區側臥90o——壓力增大，骨突起部位嚴重的血運障27皮膚護理保持皮膚清潔、干爽，及時更換潮濕被服及尿墊避免使用刺激性洗液，宜用溫水及中性洗劑避免局部刺激，減少摩擦力和潮濕皮膚護理保持皮膚清潔、干爽，及時更換潮濕被服及尿墊28預防潮濕的誤區使用烤燈使皮膚干燥——組織細胞代謝及需氧量增加進而造成細胞缺血、甚至壞死涂抹凡士林、氧化鋅膏等油性劑——無透氣性，無呼吸功能，其水份蒸發量維持較低水平，遠低于正常皮膚蒸發量，導致皮膚侵漬預防潮濕的誤區使用烤燈使皮膚干燥——組織細胞代謝及需氧量增加29減少摩擦力正確的翻身手法水膠體敷料（多愛膚DuoDEM、安普貼等）

減少摩擦力正確的翻身手法30減少摩擦力的誤區頻繁、過度清潔皮膚熱水或酒精等消毒劑擦拭皮膚獨自搬動危重患者減少摩擦力的誤區頻繁、過度清潔皮膚31對壓瘡預防的管理管理制度化管理程序化9/12/202332對壓瘡預防的管理管理制度化7/26/20233232

管理制度化

①責任護士的監控。三級監控制度②護士長的監控③護理部的監控壓瘡上報制度會診制度壓瘡的管理制度

。9/12/202333

管理制度化

33壓瘡的上報制度凡壓瘡危險因素評分等于或低于12分的壓瘡高危病人，應填寫《壓瘡及壓瘡高危病人登記表》，并24h內向科護士長報告同時護士長填寫《皮膚情況報告表》通過OA網同時上報至護理部、科護士長9/12/202334壓瘡的上報制度凡壓瘡危險因素評分等于或低于12分的壓瘡高危病34壓瘡的會診制度對于護理難度較大的壓瘡及壓瘡高危病人由護理部組織壓瘡管理小組進行會診，并記錄會診意見，認真落實各項預防和護理措施9/12/202335壓瘡的會診制度對于護理難度較大的壓瘡及壓瘡高危病人由護理部組35壓瘡的管理制度《壓瘡及壓瘡高危病人登記表》一式二聯，除科護士長記錄欄以外，其余內容由科室填寫，壓瘡治愈或病人出院后完善記錄，一聯病房存檔，一聯送護理部當患者轉科時，應將《壓瘡及壓瘡高危病人登記表》一式二聯，一同轉到轉入科室并交接9/12/202336壓瘡的管理制度《壓瘡及壓瘡高危病人登記表》一式二聯，除科護士36管理程序化

入院評估

對于新入院的皮膚高危患者,要把好入院關，積極評估患者情況是預防壓瘡關鍵的一步制定和落實防護措施

護理措施由護士、患者及家屬共同參與制定，護理目標與時間護患共識9/12/202337管理程序化入院評估7/26/20233737壓瘡危險因素的評估

Norton評估表壓瘡評估表Braden評估表

Waterlow評估表9/12/202338壓瘡危險因素的評估Norton評估表7/26/2038壓瘡危險因素的評估壓瘡發生危險因素量化評估表（Braden評分表）摩擦力和剪切力（無澘在危險有）營養（良好中等不良嚴重不良）行動能力（自如協助椅子臥床）活動情況（潮濕（很少偶爾十分持久）感覺（末受輕度嚴重永久）9/12/202339壓瘡危險因素的評估壓瘡發生危險因素量化評估表（Braden評39壓瘡危險因素的評估評分在15—18分提示輕度危險；評分在13—14分提示中度危險；評分在10—12分提示重度危險；評分在9分以下提示極度危險。18分作為預測有壓瘡發生危險的診斷界值，評分≤18分應采取預防壓瘡的措施。9/12/202340壓瘡危險因素的評估評分在15—18分提示輕度危險；7/26/40壓瘡的記錄對外院帶入、院內發生的壓瘡或（和）Braden評分≤12分壓瘡高危病人，要求周一、周四進行Braden評分記錄在護理記錄單上，對壓瘡局部情況有變化時要及時動態記錄，并描述處理措施；評分<18，>12分不夠上報護理部標準者，應在護理病例中，記錄跟蹤觀察皮膚情況，加強防護措施。9/12/202341壓瘡的記錄對外院帶入、院內發生的壓瘡或（和）Braden評分41壓瘡護理流程

評估做好各種記錄，認真交接班

避免局部長期受壓完善預防措施避免潮濕等不良刺激促進血液循環改善營養狀況