肺移植1ppt課件肺移植1ppt課件國內肺移植發展歷程嘗試，失敗，無經驗、教訓可總結---辛育齡曇花一現，又陷入沉寂----陳玉平成功起航，2002~2007

陳靜瑜、姜格寧、何建行、張臨友等開始嘗試，完成量、質的積累至飛躍2007---至今，平穩開展有興趣有能力的持之以恒去做，嘗試者退出2ppt課件國內肺移植發展歷程嘗試，失敗，無經驗、教訓可總結---辛育我國的現狀及存在的問題

移植的關鍵問題，管理體系不健康、不健全供體質量受體質量技術環節：手術技術已完善圍手術期處理及并發癥的診治經驗明顯欠缺，PGD不能解釋一切3ppt課件我國的現狀及存在的問題移植的關鍵問題，管理體系不健康、不健肺移植技術指征：

COPD、IPF、CF、AT、IPAH、支擴、結節病、淋巴管平滑肌瘤等4ppt課件肺移植技術指征：4ppt課件肺移植技術肺灌洗液及肺保存：

Perfadex液，其中可加入棉脂糖，順灌結合逆灌5ppt課件肺移植技術肺灌洗液及肺保存：5ppt課件肺移植技術供肺取獲過程肺損傷的預防：（1）盡量縮短熱缺血時間（2）嚴格控制灌注壓（小于40cmH2O）（3）嚴格控制灌注液溫度（4~10度）（4）術中持續供氧（5）每1000ml灌注液加PGE1250μg（擴張肺血管），達到均勻降溫的目的，還可保護肺泡上皮，減輕肺泡毛細血管內皮細胞的水腫（6）供體肝素化6ppt課件肺移植技術供肺取獲過程肺損傷的預防：6ppt課件肺移植技術術式：（1）雙肺移植：國外資料顯示，雙肺移植有更好的生活質量和生存優勢，術式選擇已明顯傾向雙肺移植術。ISHLT統計資料顯示，單、雙肺移植術在術后第一年生存率上沒有差異，此后生存曲線開始存在分叉。近年，隨著ECMO的熟練應用，雙肺移植數量在增加7ppt課件肺移植技術術式：7ppt課件肺移植技術（2）單肺移植術：國內更多傾向于單肺移植術，在現有的病例報告中以單肺移植為主，認為單肺移植安全性更高，單肺移植可作為肺纖維化和終末期肺氣腫的常用術式，單肺移植結合對側肺減容術可以避免對側自體過度膨脹等術后并發癥（3）肺葉移植8ppt課件肺移植技術（2）單肺移植術：8ppt課件術后醫療與并發癥肺移植術后早期處理五個重點：（1）血流動力學管理（2）通氣支持（3）免疫抑制治療（4）預防性抗感染治療（4）術后近期并發癥的監測與處理肺移植術后遠期醫療主要是遠期并發癥的監測與處理9ppt課件術后醫療與并發癥肺移植術后早期處理五個重點：9ppt課件術后醫療與并發癥肺移植術后并發癥大致分為：（1）免疫抑制為主因的并發癥（2）肺移植手術為主因的并發癥10ppt課件術后醫療與并發癥肺移植術后并發癥大致分為：10ppt課件術后醫療與并發癥（1）免疫抑制為主因的并發癥：包括免疫抑制相對不足引起的急慢性排斥反應，免疫抑制相對過度引起的感染和組織新生性疾病（腫瘤等），以及高血壓、腎功能不全等免疫抑制劑副反應

11ppt課件術后醫療與并發癥（1）免疫抑制為主因的并發癥：11ppt課件術后醫療與并發癥（2）肺移植手術為主因的并發癥：手術為主因的并發癥除了肺移植特有的原發性移植肺功能障礙（PGD）外，還有一些普胸外科所共有的并發癥，如手術技術問題、肺栓塞等12ppt課件術后醫療與并發癥（2）肺移植手術為主因的并發癥：12ppt術后醫療與并發癥1、并發癥：（1）手術技術并發癥：術后近期（≤30d）并發癥有術后胸腔內出血，心包填塞、長時間漏氣等。ISHLT分析1992~2007年肺移植1年內死亡病例，手術技術并發癥占總死因的10.6%，位居第四。因此手術技術仍作為質量評估和準入審查的一個重要指標13ppt課件術后醫療與并發癥1、并發癥：13ppt課件術后醫療與并發癥（2）原發性移植肺功能障礙（PGD）原發性移植肺功能衰竭依舊是肺移植所面臨的主要難題，2003年ISHLT將缺血-再灌注損傷、原發性移植肺衰竭、移植反應、移植后肺水腫、再灌注水腫、非心源性肺水腫、早期移植肺功能障礙、移植后急性呼吸窘迫綜合癥和移植后急性肺損傷等術語統一定義為原發性移植肺功能衰竭（PGD）14ppt課件術后醫療與并發癥（2）原發性移植肺功能障礙（PGD）14p術后醫療與并發癥（2）原發性移植肺功能障礙（PGD）

PGD是供肺在腦死亡前后、移植、再灌注過程中所遭受的一系列急性肺損傷（acutelunginjury，ALJ）的綜合表現。也是肺移植過程中眾多固有事件的最終損傷結果，是指移植后72h之內、無手術技術問題及肺部感染等明確繼發因素情況下移植肺所出現的急性損傷性肺功能障礙15ppt課件術后醫療與并發癥（2）原發性移植肺功能障礙（PGD）15p術后醫療與并發癥2006年Minnesota大學的研究者用氧合指數（OI）把PGD分為三級：

1級：OI>3002級：OI介于200~3003級：OI<20016ppt課件術后醫療與并發癥2006年Minne術后醫療與并發癥

根據ISHLT的定義，閉塞性支氣管炎綜合癥（bronchiolitisobliteranssyndrom，BOS）是指繼發于持久氣道阻塞的移植肺功能減退，是膜性或呼吸性支氣管的炎癥和纖維增生的病理過程，常引起管腔瘢痕性狹窄和嚴重氣道阻塞性疾病。BOS強調的是慢性排異反應的臨床表現，不一定有病理可以證實的閉塞性細支氣管炎（OB）17ppt課件術后醫療與并發癥根據ISHLT的定義，術后醫療與并發癥

在國外，PGD是術后前30d最常見的并發癥之一，發生率在11~57%。同時PGD也是術后前30d的第一位死因（28.2%），與遠期的BOS也有關聯18ppt課件術后醫療與并發癥18ppt課件術后醫療與并發癥BOS是影響遠期存活的重要因素，BOS的發生率與PGD有明顯關系。對于PGD和BOS進一步研究是提高肺移植遠期存活率的關鍵19ppt課件術后醫療與并發癥BOS是影響遠期存活的術后醫療與并發癥（3）肺栓塞：肺栓塞是普胸外科的少見并發癥，但肺移植術后患者存在一些特有的危險因素，例如供肺靜脈內業已形成的血栓未能在灌洗時清除、血管吻合口血栓形成等。肺移植術后肺栓塞的發生率可能高于其他普胸外科手術后，而且有一部分是手術技術問題，圍手術期應該注意積極防治20ppt課件術后醫療與并發癥（3）肺栓塞：20ppt課件術后醫療與并發癥（4）支氣管吻合口并發癥：盡管有些支氣管吻合口并發癥繼發于局部感染，但起因與手術技術不無關系，斷端缺血或縫線等異物可為感染提供便利。支氣管吻合口軟化或不愈合的報道發生在術后近期的可能性最大。而支氣管吻合口狹窄主要發生在術后遠期（>30d）21ppt課件術后醫療與并發癥（4）支氣管吻合口并發癥：21ppt課件術后醫療與并發癥2、排斥反應與免疫抑制治療在國際上，急性排斥總體上呈下降趨勢，術后第一年急性排斥發生率：在2000~2005年為40~51%、在2005~2007年為27~40%。盡管急性排斥在第一年內常見，但僅占小部分死亡原因。術后第一年死亡率為22%，急性排斥約占同期死因的6.1%，。國內尚無完整的較大樣本統計數據，但從已報道的文獻來看，急性排斥發生率、發生頻次可能都明顯高于ISHLT統計數據22ppt課件術后醫療與并發癥2、排斥反應與免疫抑制治療22ppt課件術后醫療與并發癥免疫監測（1）術后早期的急性排斥反應：呼吸困難、焦慮不安、SaO2減低、胸片浸潤影等（2）有時胸片、臨床癥狀、生理變化不能區別術后早期排異與感染（3）TBLB是診斷排斥反應發生的標準（4）如臨床高度懷疑存在排斥反應，而無法進一步確診時，給予沖擊劑量甲基強的松龍15mg/kg，臨床癥狀、胸片、SaO2常在8~12小時內改善23ppt課件術后醫療與并發癥免疫監測23ppt課件術后醫療與并發癥

排斥反應及治療排斥是機體免疫系統自身保護性機制的反應，也是器官移植患者長期生存的最大障礙之一。CAS問世后，開創了器官移植的新時代24ppt課件術后醫療與并發癥排斥反應及治療排斥是術后醫療與并發癥排斥反應及治療：（1）急性排斥反應術后早期即可發生，3個月后逐漸減少，1年以后不再有急性排斥反應25ppt課件術后醫療與并發癥排斥反應及治療：25ppt課件術后醫療與并發癥（2）慢性排斥反應發生在術后晚期，病程呈隱伏狀，主要表現為閉塞性細支氣管炎（OB），肺功能漸進性破壞，最終導致死亡26ppt課件術后醫療與并發癥（2）慢性排斥反應發生在術后晚期，病程呈隱伏術后醫療與并發癥經典的三聯免疫抑制治療法：環孢素A（CsA）、硫唑嘌呤、皮質激素驍悉、FK506、皮質激素環孢素A（CsA）、驍悉、皮質激素27ppt課件術后醫療與并發癥經典的三聯免疫抑制治療法：27ppt課件術后醫療與并發癥

免疫抑制和抗感染治療是肺移植術后醫療中的兩個重點，感染與急性排斥常常互為因果。移植1年之后，急性排斥發生率降低，但慢性排斥引起BOS和免疫抑制劑副反應開始凸顯28ppt課件術后醫療與并發癥免疫抑制和抗感染治療是術后醫療與并發癥比BOS更嚴重的是免疫抑制劑副反應：術后1年、5年高血壓發病率52.1%、85.3%

腎功能不全25.3%、37.0%

高血脂癥22.2%、53.6%

糖尿病25.7%、