腎綜合征出血熱

(Hemorrhagicfeverwithrenalsyndrome，HFRS)附屬二院感染內科方佩佩

腎綜合征出血熱

流行性出血熱

Epidemichemorrhagicfever，EHF

有發熱、出血和腎損害病毒性感染

WHO（1982年）、我國（20世紀90年代）流行性出血熱概述1、漢坦病毒屬2、鼠類為主要傳染源3、病理改變為全身小血管和毛細血管廣泛性損害4、臨床表現為發熱、低血壓休克、充血出血和腎損害5、我國高發概述1、漢坦病毒屬提綱

病原學（Etiology）流行病學（Epidemiology）發病機制（Pathogenesis）病理（Pathology）臨床表現（CliniacalMenifestation）診斷與鑒別診斷（Diagnosis）治療與預防（TherapyandPrevent）提綱病原學（Etiology）

病原學

Etiology病原學漢坦病毒（Hantavirus）:布尼亞病毒科,

負性單鏈RNA病毒，呈圓形或卵圓形，平均直徑為78～210nm，平均120nm。基因RNA分L\M\S三片段:

S:核蛋白(抗原性強而穩定,最早的抗體,早期診斷)M:膜蛋白中和抗原----保護作用的中和抗體血凝抗原----病毒黏附被感染的細胞表面,侵襲力有關)L:聚合酶

漢坦病毒（Hantavirus）:布尼亞病毒科,傳染病學流行性出血熱課件傳染病學流行性出血熱課件分型:＞20血清型.WHO認定的有4型:I漢坦病毒(hantannvirus,)*:我國流行,病情較重

Ⅱ漢城病毒(seoulvirus,)*:我國流行

Ⅲ普馬拉病毒(puumalavirus,)*：有報道，病情輕

Ⅳ希望山病毒(prospecthillvirus)

其他:辛諾柏病毒：漢坦病毒肺綜合征（呼吸窘迫呼吸衰竭）貝爾格來德-多布拉法病毒(Belgrade-Dobrava)*

(*----引起人類流行性出血熱的病毒)

分型:＞20血清型.WHO認定的有4型:

病毒的抵抗力不耐熱和不耐酸（100℃，1min或56℃，30min）對紫外線、酒精、碘酒等均敏感病毒的抵抗力

流行病學Epidemiology

流行病學傳染源(宿主動物):(世界170余種脊椎動物,我國53種動物)

嚙齒類動物（主要是鼠，其次貓、豬、狗等）人不是主要傳染源

(早期的血和尿中攜帶病毒)

傳染源(宿主動物):在我國主要的傳染源是黑線姬鼠、褐家鼠林區則是大林姬鼠不同的地區有不同在我國主要的傳染源是黑線姬鼠、褐家鼠傳播途徑:

呼吸道傳播:鼠類含病毒的排泄物污染環境形成氣溶膠消化道傳播:污染食物接觸傳播:咬傷或鼠血液\排泄物接觸粘膜或破損的皮膚母嬰傳播:胎盤蟲媒傳播:不排除.寄生于鼠類的革螨或恙螨

易感性:

人群普遍易感，但以青壯年男性發病率為高

（接觸機會的多少）傳播途徑:易感性:傳染病學流行性出血熱課件流行特征:

1、地區性：亞洲，其次是歐洲。我國疫情最重（除青海、新疆外），其次是俄羅斯、韓國和芬蘭。

2、季節性和周期性：

黑線姬鼠----11月至次年1月，5~7月；相隔數年家鼠----3~5月；周期性不明確大林姬鼠----夏季

流行特征:

發病機制Pathogenesis發病機制至今未完全闡明目前認為：漢坦病毒作為始動因素，不僅直接引起組織損傷，而且誘導機體免疫應答及多種細胞因子和炎癥介質，導致進一步的免疫損傷和內環境紊亂至今未完全闡明1.病毒直接作用不同基因型漢坦病毒的毒力不同。漢坦病毒毒力主要由M基因編碼的膜蛋白決定。膜蛋白中G1糖蛋白是病毒毒力和傳染性大小的決定因素。病毒間基因片段重排可形成新的病毒株或基因突變均可導致病毒致病力改變。1.病毒直接作用2.免疫損傷作用患者體內存在體液免疫和細胞免疫功能紊亂

I、II、III、IV型變態反應均參與了發病細胞因子和介質作用2.免疫損傷作用III型變態反應——免疫復合物引起的損傷

——血管和腎臟損害主要原因

——早期血清補體↓，血循環存在特異性免疫復合物↓

——免疫組化發現患者皮膚小血管壁、腎小球基底膜、腎小管、腎間質血管特異性免疫復合物沉積，補體裂解片段III型變態反應——免疫復合物引起的損傷I型變態反應——疾病早期特異性IgE抗體↑，上升水平與肥大細胞膜脫顆粒陽性率呈正相關II型變態反應——血小板存在免疫復合物；電鏡發現腎組織顆粒狀IgG沉著，腎小管基底膜線狀IgG沉積IV型變態反應——電鏡發現淋巴細胞攻擊腎小管小皮細胞——病毒通過細胞毒T細胞介導損傷機體細胞I型變態反應——疾病早期特異性IgE抗體↑，上升水平與肥大細3、細胞因子和介質作用漢坦病毒誘發機體巨噬細胞和淋巴細胞等釋放各種細胞因子和介質

IL-1、TNF——發熱

TNF、γ-干擾素——血管通透性升高，導致休克和器官衰竭血管內皮素、血栓素β2、血管緊張素II——減少腎血流量和腎小球濾過率，促腎功能衰竭3、細胞因子和介質作用

主要的病理改變：1、血管的病變：小血管內皮細胞腫脹、變性和壞死微血栓形成，周圍組織水腫、出血2、腎臟病變：最明顯。腎周水腫、出血。皮質蒼白、髓質極度充血、出血和水腫，壞死。3、心臟，腦垂體，肝膽胰，腦等都可見病變。4、免疫組化：多臟器組織可檢到病毒抗原漢坦病毒具有泛嗜性感染的特點，多系統多組織損傷（血小板、內皮細胞、單核細胞等，病毒血癥）主要的病理改變：漢坦病毒具有泛嗜性感染的特點，多系統多組織病毒作用，免疫損害全身小血管病變血管內血液濃縮血管、血管外HB血液外滲充血、水腫“三痛”“三紅”

休克低血壓發熱等DIC

出血

血小板減少ARDS腎衰血容量不足病毒作用，免疫損害全身小血管病變血管內血液濃縮血管、血管外H

臨床表現

ClinicalManifestation臨床表現

潛伏期4～46d，一般為7～14d。起病急驟典型病例病程分5期：發熱期低血壓休克期少尿期多尿期恢復期輕型可越期，重型可重疊潛伏期4～46d，一般為7～14d。起病急驟一、發熱期：1、發熱：驟起高熱，39~40℃，稽留熱和弛張熱。熱程約3～7d。通常體溫越高、熱程越長，則病情越重2、全身中毒癥狀：（組織充血水腫）

“三痛”癥狀（頭痛、腰痛、眼眶痛）胃腸癥狀（易誤診為急腹癥）部分有不同程度的意識障礙，可發展為重型

一、發熱期：3、毛細血管損害征：充血出血和滲出水腫征呈“酒醉貌”

----顏面、頸、胸等部潮紅“三紅”

眼結膜水腫、口腔的軟腭和咽部充血或出血皮膚瘀點：搔抓樣或條索點狀（特征性）腋下及胸背部；少數可有內臟出血4、腎損害：

主要表現為尿蛋白，鏡檢可發現紅細胞和管型

【臨床表現----發熱期：】3、毛細血管損害征：充血出血和滲出水腫征【臨床表現----傳染病學流行性出血熱課件傳染病學流行性出血熱課件傳染病學流行性出血熱課件

二、低血壓休克期病程的4～6d

熱消退后病情反而加重持續時間數小時～6d以上，一般為l～3d。低血壓，甚至休克（原發性休克）重者可出現煩躁、譫妄、神志恍惚

DIC、腦水腫、呼吸衰竭和急性腎功衰持續時間的長短與病情輕重、治療措施是否及時正確有關。

二、低血壓休克期原發性休克的發病機制：發生在少尿期前，病程第3－7天主要是血管通透性增高，血漿外滲，血容量下降血液濃縮、血液粘度增高、DIC出血的機制：血管壁損傷、血小板減少和功能障礙肝素類物質增加DIC等

原發性休克的發病機制：三、少尿期

極期，常與低血壓休克期重疊或發熱期進入本期病程的5～8d，持續時間一般為2～10d

尿毒癥代謝性酸中毒水、電解質紊亂，甚至水中毒。出血現象加重（DIC，血小板功能障礙或肝素類物質增加）持續時間越長、氮質血癥越高，則病情越重。與休克引起的腎前性少尿相鑒別。三、少尿期急性腎功能衰竭的機制：腎血流減少基底膜的免疫損傷，免疫復合物的沉積腎間質水腫出血腎小球微血栓，壞死

RAAS的激活腎小管管腔阻塞急性腎功能衰竭的機制：四、多尿期

病程第9～14d，持續時間1d～數月此期尿量增加但氮質血癥未見改善，癥狀仍重，（移行期多尿早期）若大出血水和電解質補充不足或繼發感染，可發生繼發性休克或血電解質紊亂（低血鈉、低血鉀等）。多尿后期，隨著尿量顯著增加，氮質血癥逐步好轉，精神食欲逐日好轉。一般每日尿量可達4000ml～8000ml，少數可達15000ml以上。四、多尿期五、

恢復期

經多尿期后，尿量恢復正常，癥狀體征消失一般需1～3個月少數患者可遺留高血壓、慢性腎功能障礙、心肌損傷和垂體功能減退等癥狀。五、恢復期

流行性出血熱的臨床分型

輕型中型重型危重型非典型型體溫℃＜3939-40≥40≥40＜38毒血癥輕較重重重輕出血出血點明顯出血內出血內出血出血點少滲出不明顯球結膜水腫嚴重嚴重無腎功能無少尿少尿少尿＜5d少尿＞5d無

+-+++++或無尿＜

2d或無尿＞2d無休克無低血壓有難治性無并發癥無無可有MOFD無流行性出血熱的臨床分型

實驗室檢查LabExamination實驗室檢查

血常規與病期和病情的輕重有關第3病日WBC：↑~↑↑；病初N↑重癥類白血病反應第4~5病日L↑異型淋巴細胞發熱后期和低血壓期RBC↑HB↑

第2病日PL↓↓異型血小板血常規

尿常規第2病日即有異常，4~5日明顯蛋白尿膜狀物管型紅細胞巨大融合細胞：病毒抗原包膜糖蛋白酸性條件下尿常規異型淋巴細胞異型淋巴細胞血液生化：少尿期：尿素↑肌酐↑；代謝性酸中毒；血鉀↑血鈉氯鈣常↓；多尿期血鉀↑

凝血功能：血小板數減少，其功能障礙（黏附，凝集，釋放）

DIC：血小板＜5萬高凝期----凝血時間縮短低凝期----FIB↓PT和APTT延長纖亢期----FDP↑血液生化：凝血功能：【實驗室檢查】免疫學檢查：ELISA法膠體金法特異性抗原：第2病日血清NML及尿沉渣細胞特異性抗體：IgG----1:40IgM----1:20

雙份血清4賠以上升高病毒分離和核酸檢測：血清血細胞尿液

RT-PCR檢測病毒的RNA其他檢查：肝功能ECG胸片等【實驗室檢查】免疫學檢查：ELISA法膠體金法【并發癥】內出血：常見。消化道、呼吸道、陰道、顱內等中樞神經系統：腦炎腦膜炎腦水腫顱內出血等肺水腫：很常見。ARDS心衰其他：繼發感染，心肝損害，腎破裂等

【并發癥】內出血：常見。消化道、呼吸道、陰道、顱內等診斷Diagnosis診斷

發病早期即臥床，三紅三痛二反常；白高板低異淋顯，IgM可確診。傳染病學流行性出血熱課件鑒別診斷DifferentialDiagnosis鑒別診斷DifferentialDiagnosis發熱期

——上呼吸道感染、敗血癥、急性胃腸炎、細菌性痢疾休克期

——

其他類型感染性休克少尿期

——

急性腎炎、急性腎衰出血

——

消化性潰瘍出血、血小板減少性紫癜、DIC腹痛

——

外科急腹癥發熱期——上呼吸道感染、敗血癥、急性胃腸炎、細菌性痢治療Therapy治療主要針對休克腎損害出血的治療。“三早一就”綜合治療發熱期：

1、控制感染：發病4天內抗病毒治療病毒唑

2、減輕外滲：臥床休息補充維生素適當補液白蛋白

3、減輕中毒癥狀：降溫，以物理降溫為主糖皮質激素其他對癥處理

4、預防DIC：小劑量肝素主要針對休克腎損害出血的治療。“三早一就”低血壓休克期：

1、補充血容量：早期快速適量晶膠結合，林格液，白蛋白等

2、糾正酸中毒：5%碳酸氫鈉

3、血管活性藥物和激素：多巴胺阿拉明等低血壓休克期：少尿期：“穩促導透”

1、穩定內環境：維持水電解質酸鹼平衡少尿期的部液量：500~700ml+前1日排出量需要與腎前性少尿鑒別：尿比重：＞1.020

尿鈉＜40mmol/L

尿尿素/血尿素＞10：1

快速補液500~1000ml2、促進利尿：少尿初期----甘露醇（不宜長期大量）；速尿；654-2；酚妥拉明等

3、導瀉和放血療法：

4、血液凈化：適應癥少尿期：“穩促導透”多尿期：移行期和多尿早期治療同少尿期多尿后期：維持水電解質平衡防治繼發感染：慎用腎毒藥物恢復期：補充營養，休息等，定期檢查腎功能和血壓及垂體功能等。并發癥的治療：多尿期：并發癥的治療：

綜合治療早期發現早期休息早期治療就地治療的原則死亡率明顯下降【預后】疫情監測防鼠滅鼠衛生工作疫苗注射：滅活疫苗88-94%

持續時間3-6個月，1年后強化注射綜合治療

病例分享病例分享男26歲既往體健，此次因“發熱、腹瀉4天。”于2012.1.23入院。患者4天前無明顯誘因下出現發熱，測體溫最高達39.5攝氏度，伴畏寒，無寒戰，伴腹瀉，為水樣瀉，日解4~5次，伴頭痛，陣發性，較劇，伴惡心，嘔吐數次，為胃內容物，伴全身肌肉酸痛，自服感冒藥（具體藥名不詳），上述癥狀無緩解，遂至當地醫院就診，查血常規示：C反應蛋白（快速）62.4mg/L，白細胞計數20.6×10^9/L，血小板計數29×10^9/L，予口服藥物（具體藥名不詳）無效，遂至我院急診就診，為求進一步診治，門診擬“發熱待查”收住入院。男26歲既往體健，此次因“發熱、腹瀉4天。”于2012入院查體：T：36.3℃，P：100次/分，R：20次/分，BP：88/58mmHg，神志清，精神軟，咽紅，雙側扁桃無腫大，淺表淋巴結未及腫大，皮膚、鞏膜無黃染，未見肝掌、蜘蛛痣，唇無發紺，頸軟，氣管居中，兩肺呼吸音粗，兩下肺少許細濕羅音，心率100次/分，律齊，心音中，未聞及病理性雜音，腹軟，下腹部有壓痛，無反跳痛，肝脾肋下未及，雙腎區叩痛（+-），移動性濁音（-），雙下肢無水腫，NS（-）。入院查體：T：36.3℃，P：100次/分，R：20次/分，（2012年1月23日玉環縣人民醫院）血常規：白細胞計數20.6×10^9/L，紅細胞計數7.11×10^12/L，血紅蛋白209g/L，血小板計數29×10^9/L，C反應蛋白（快速）62.4mg/L(2012.01.23本院)血