正常射血分數正常心力衰竭的診斷和治療進展正常射血分數正常心力衰竭的診斷和治療進展正常射血分數正常心力衰竭的診斷和治療進展正常射血分數心力袞竭的診斷和療進民阜外心血管病醫院康連鳴■女性,72■因喘憋,不能平臥1天入院■高血壓38年,糖尿病12年,PC術后2年UCG:LV56,LA46,LVEF50%隨著基礎教育課程改革的逐漸深入，新的教育理念、學方式正在不斷改變著語文課堂教學。過去的“滿堂灌”、輕過程重結果、海戰術等教學形式淘汰了，學生參與、合作的機會多了，學習興趣濃了。毋庸置疑，這是廣大一線教師探索實踐新課程的結果，是值得充分肯定的。但是，成績的背后有泡沫，當前的語文課堂教學，尤其是農村學校的語文課堂教學仍然存在著不少困惑。1．重資源開拓，輕語文本位新課標指出，要“注重跨領域學習，拓展語文學習的范圍，通過廣泛的實踐，提高語文綜合運用能力”。于是有的教師便把握不住語文教學的方向了。如一位教師教《秋天》，讓學生自讀一遍課文后就帶領學生去觀賞秋景，感受自然，對課文的朗讀、品味、背誦等要求一概撇開。又如有位教師教學《三峽》，整堂課都在談與課文聯系不大的事：三峽位于哪里，是怎么得名的，過去的三峽怎樣，今天的三峽工程怎樣等等。一節課就這樣在教師的高談闊論中結束了。再如，很多教師教學《奇妙的克隆》時，總免不了四處查閱資料，搜集有關克隆方面的生物知識，課堂上再向學生作詳細的介紹講解。這些課學生感到新奇，倒是聽得津津有味，可仔細一想，這不是在真正上語文課呀。的確，語文學科的綜合性極強，教學中需要加強與其他學科、與生活的聯系，促進課內外學習與知識運用相結合，開闊學生的語文學習視野，提高學生學習和運用語文知識的能力。然而語文畢竟是語文，語文課畢竟是語文課，語文教學的資源開拓必須立足于“語文”，立足于語文課堂教學的需要。如果所有的語文課都像這些教師那樣上，語文教學必將跑調。2．重形式，輕內容新課標強調教學形式多樣化，提倡將一些生動活潑的教學形式引入課堂。這樣一來，許多教師便舍本逐末，為形式而“形式”。不論哪堂課，首先考慮的不是如何教好課文，而是如何考慮使課堂更有生氣，更有亮點。于是將課文拋在一邊，讓學生或表演，或辯論，或討論交流。如多數教師教學《石壕吏》，都喜歡編課本劇補白課文：讓學生一人扮差吏，一人扮老嫗，盡量惟妙惟肖地展現差吏逼問老嫗的情景，甚至允許學生離開座位交流表演效果。但學生在表演時往往面帶笑容，無絲毫沉重感，使原本苦不堪言的文本凝重氛圍輕描淡寫的演繹掉。不少教師教《孔乙己》，總選擇在多媒體教室播放有關孔乙己肖像和動作的情景課件，認為這樣做能加深對課文的理解。殊不知，學生僅在欣賞畫面。其實，形式是為內容服務的，教學形式的選擇既要愉悅有趣，更要服務于課文內容教學，保證語文課堂教學的有效性。上面所舉的課，從表面看，學生是動了，課堂氣氛也熱鬧，但學生留意的多是搞笑的地方，對課文的語言表達、思想內涵、構思技巧等知之甚微。若不深入品讀課文語言，老嫗的“苦”光憑“演”是感知不到的，孔乙己的“酸”光靠“看”是看不出來的。3．重學生主體，輕教師職責新課標指出：“學生是語文學習的主人”，倡導學生有個性、有創造性的學習，倡導多元解讀文本，這無疑是對的。但有的教師對此作膚淺理解：既然學生是學習的主人，那還要我何用；既然要充分發揮學生的主體性，那就讓他們“充分發揮”、“自由發揮”吧。于是乎語文課堂五花八門，有放羊式的；有學生別出心裁曲解文本的；有學生過度張揚、無限“創意”的……《紫藤蘿瀑布》，是一篇詮釋生命和人生的很有哲理性的散文，在理解上，對七年級學生而言有一定的難度，教師的幫助和引導是必不可少的。可有位教師是這樣處理的：學生初讀課文后便立即讓學生帶著幾個問題進行自學――你認為生命像什么？應該怎樣看待人生？讀了本課后你有什么感想？不難想象，這位教師失職了，把教師引導下的“自主學習”變為純粹的自學，這樣的教學會有收效嗎？又如，一位教師教學《孔乙己》中孔乙己的人物形象分析時，學生有說孔乙己好逸惡勞的；有說孔乙己善良的；有說孔乙己迂腐的；有說孔乙己麻木的；有說孔乙己偷竊成性的；甚至有說孔乙己死得其所的。同時學生都能從課文中找到片言只語作依據。對這些見解，教師都毫無甄別的作了肯定。假若持這位教師的態度，學生的這些認識都正確，那又怎樣歸納孔乙己的形象呢？我們知道，孔乙己就是孔乙己，他是封建制度的犧牲品、“苦人兒”，不是仁者見仁智者見智的“另一個”，文本作者傾注的多是對他深深的同情，又豈能說“死得其所”？再如，部分教師教學古詩詞，出于幫助背誦和學以致用的目的，讓學生仿寫并朗誦。于是竟有學生在班級學習園地中弄出“床前電燈光，勝過馬牙霜。抬頭望燈光，低頭思姑娘”“憶往昔無米無鹽無人雪中送炭，喜今朝有權有勢有人錦上添花”的“創作”來。作為學生，反映出如此的思想和情調，教師不僅不及時引導，反而大加贊賞“有創意”、“會活用”。這不但是在讓學生自由發揮，而且是在誤導學生自由發揮。實際上，新課標強調學生“自主學習”，是要求教師不能搞單向傳遞的獨白式教學，是倡導學生“主動參與，樂于探究”，絕不意味著教師可以不管，也絕不意味著教師可有可無。教師受過專業訓練，對文本有較深入全面的理解，離文本近，而學生與文本之間的距離要隨著學生知識結構和認知能力的不斷上升才能逐漸拉近。就學生與文本的關系而言，教師起著中介作用。另外，學生的“多元解讀”不一定完全正確，有的解讀不到位，需要點撥充實；有的解讀有偏差，需要誘導；有的解讀錯誤甚至荒謬，需要糾正。總而言之，教師在學生的學習過程中仍然負有組織、建控、引導的責任，這是古今中外的永恒話題。教師不能因為尊重學生的“自主學習”、“個性化學習”、“創造性學習”而讓學生放任自流，正如新課標指出的“教師是學生學習活動的組織者和引導者。”目前農村學校的語文課堂教學存在的問題著實令人擔憂。筆者認為，造成困惑的原因主要是教師誤解、支解課程標準。因此，語文教師特別是農村學校的語文教師必須重新冷靜審視現狀，必須深刻領會新課程改革精神，必須綜合理解語文課程標準，做到“工具性”與“人文性”有機結合、“自主學習”與“引導學習”有機結合、“合作學習”與“組織控建”有機結合，必須繼續保留語文傳統教學中富有生命力的模式和方法，該講解的仍然要講解，該點撥仍然要點撥。只有這樣，才能當好新課程改革的實踐者，才能使語文課堂教學走出困境，才能真正提高語文教學質量。1、保證讀書時間。教師可根據年級、學情、教材特點安排每節課的朗讀時間，并自我監控達成度。要有充分的時間讓學生正確地讀課文，要求用普通話，聲音響亮，吐字清楚，讀準字音，不讀破句，特別是自學性朗讀，要讓全班學生都讀完、讀好，切不可只做個讀的樣子，匆匆過場，草草收兵。在初步理解基礎上的表達性朗讀，要留夠時間讓學生試讀、練讀，讀出感覺，讀出味道，讀出情趣，切不可未準備好就倉促上陣；要留讀后評議的時間，通過評議，強化朗讀的激勵功能、診斷功能和調節功能。時間哪兒擠？精心設計問題，讓繁瑣冗長的“講講、問問、答答”讓位給讀。讓花俏形式的，沒有實效的小組討論讓位給讀。2、擴大朗讀訓練面。朗續訓練，必須想方設法調動全體學生全身心地投入。特別是低段學生，年齡小，有意注意持續時間短，單調的閱讀方法只會使學生讀得口干舌燥，昏昏欲睡。要適當地創設情境，創設氣氛讓學生愿讀、樂讀、爭著讀。如學生朗讀時放些相應的背景音樂，有時請學生配配畫外音，也可把學生的朗讀現場錄音進行比賽等等。有一次，我教《桂林山水》一課，在理解的基礎上，我跟學生說：“桂林山水風景秀麗，經常有外賓慕名前來一睹它的風采，誰能做個出色的導游，為外賓介紹”學生情緒高漲，躍躍欲試，我順勢引導要想做好導游，首先要把課文讀熟，并要讀出感情來――讀出桂林山水的優美，這樣在介紹時，才能眉飛色舞，生動精彩，讓外賓聽了贊嘆不已。幾句話激活了學生的讀書欲望，連平時不愛讀書的學生也有滋有味地朗讀起來。每個班的學生都不是整齊劃一的，其水平、能力都有明顯的差異。因此，在朗讀教學中也應體現層次性。復雜程度不同的語段要因“材”而讀，對不同要求的朗讀練習也應量“材”錄用，對朗讀的評價也要因人而評，讓學生多一些成功的喜悅。同時，多為“丑小鴨”創造“登臺亮相”的機會，要知道美麗的白天鵝也有“丑小鴨”的經歷。3、理解與朗讀相互依存。在閱讀教學中，把朗讀與理解截然割裂的現象并非罕見，分析前讀一遍，講解完后再朗讀一遍，甚至根本沒去理解，就要求學生讀出感情來。一次，聽一位教師上《春》一課，僅僅理清了文章脈絡后，她就要求學生讀出感情，還說：“春天的景色這么美，請大家美美地讀出來。”為何“美美”，景色美又在何方？課后，我問學生：“景色美在哪兒腦中有畫面嗎？”“哪些詞句寫出了景色美？”學生茫然不知所措。誠然，我們的祖先有“書讀百遍，其義自現”的古訓，但正如魯迅先生所說，在瞎弄里摸索，自悟自得的畢竟是少數。所以朗讀要以理解為基礎，通過朗讀又可促進對文章的感悟品味，它們相輔相成的，必須有機結合。一次我上《鳥的天堂》，其中有一句：“這是一棵大樹。”我請學生試讀，提醒他們：“怎樣才算正確地讀？”結果，有的把重音落在“這是”上，有的一見“大”字，就把重音落在“大”上，顯然，對上下文的理解還未到位。于是，我引導學生再讀上下文有關句子，弄清楚這句話是在什么情況下說的，經過比較，學生才恍然大悟，應重讀“一棵”，從而強調上文說的“許多棵”、“二棵”都是錯誤的。朗讀到位了，對榕樹之大體會也更深了。4、精選練點，錘錘有聲。葉圣陶先生把有感情的朗讀叫做“美讀”，“設身處地的、激昂處還它個激昂，委婉處還它個委婉……務期盡情發揮作者當時的情感，美讀得其法，不但了解作者說些什么，而且與作者的心靈相通”。然而真正能讀出感情來并不容易，需在朗讀技巧上作必要的適當的指導，如停頓、輕重、緩急，語氣等等。但這些指導不可能課課皆有，次次具備。因此，要精心選擇朗讀訓練點，每次訓練有個側重點，錘錘敲打，錘錘有聲。如《桂林山水》中的“啊”的讀法，可進行音變、氣聲的訓練。“啊”的具體讀法是：“靜啊（nga）、清啊（nga）、綠啊（ya）、奇啊（ya）、秀啊（wa）、險啊（na）”。還可告訴學生，隨著讀“啊”字，氣流也輕輕帶出，以達到“以情帶聲，以聲傳情”之功效。《山里的孩子》文質兼美，行文活潑流暢，語言頗具層次美、節奏美、形象美，是進行朗讀節奏訓練的較佳課文。“滿山遍野/都有/他們的腳印，/在山岡/在竹林/在小溪，/在草叢……/”前半句讀得稍重且慢，“在山岡，在竹林，在小溪”要讀得輕快而短促，讀出明麗清脆，“在草叢……”要讀得漸慢漸輕并有余音，體現省略號的余味無窮。這樣讀，“大珠小珠落玉盤”，叮當有聲，錯落有致，讀出了語言的韻味，讀出了語言的音樂美。同時，學生一旦掌握技巧后，將舉一反三，極大地提高朗讀教學質量。5、形式多樣，合理運用。朗讀的形式紛繁多樣，不一而足，但各種形式的朗讀有各自的功能和適用范圍。當需要激情引趣或學生讀得不到位時，宜用范讀指導；當需要借助讀來幫助學生分清段中的內容、層次時，宜用引讀；當遇到對話較多、情趣較濃的課文時，宜采取分角色朗讀；當需要渲染氣氛、推波助瀾時，宜用齊讀……但要注意的是：（1）范讀只是引路而已，只能起“示范啟發”作用，而不是讓學生機械地模仿，因為“一千個讀者有一千個哈姆雷特”，必須引導學生“入境入情”，因情而自得，按“得”去朗讀。一節課中范讀不能太多，要盡可能多地留些時間讓學生自己練讀。（2）慎用齊讀。齊讀雖有造聲勢、烘氣氛之妙用，但也是“濫竿充數”和產生唱讀的溫床。（3）每種形式的讀放在不同的環節，它的作用又有區別，如范讀與學生的試讀，先后次序互換一下，它們各自所擔負的任務、執教者要體現的目的意圖也就不同。因此，教師要精心設計朗讀訓練過程，科學合理地選擇好每一環節讀的形式，讓它們各盡所能。正常射血分數正常心力衰竭的診斷和治療進展正常射血分數正常心力1正常射血分數心力袞竭的診斷和療進民阜外心血管病醫院康連鳴正常射血分數心力袞竭2■女性,72■因喘憋,不能平臥1天入院■高血壓38年,糖尿病12年,PC術后2年UCG:LV56,LA46,LVEF50%■女性,723什么是心力衰竭?定義心力衰竭并非易事與“貧血”或“腎功能衰竭”一樣,心力衰竭也是一種綜合征,存在許多病因■大多數定義強調了心臟的泵功能,但心力衰竭并不僅僅是泵功能受損心力衰竭有多種類型(急性肺水腫、右心衰竭、心室收縮功能正常的心力衰竭等),并非單性疾病什么是心力衰竭?4A期如:高血壓心絞痛收縮性心力衰竭”Normal舒張性心力衰竭”B、c、D期左室擴張呈球形心腔大小正常,向心性左室左室收縮功能障礙厚舒張功能不全二尖瓣返流左房擴大A期5內容■定義和病因臨床表現診斷要點和治療建議循證醫學證據內容6內容定義和病因臨床表現診要點和治療建議證醫學證據內容7定義和概念指心臟射血分數正常或接近正常(>0.50or0.45)但有癥狀或體征和臨床表現的心力衰竭HF-PEF(HeartFailurewithPreservedEjectionFraction)并非一種特異性的診斷或綜合征。它是由多種病(排除非心源性因素)引起的一組癥候群■HFPEF一般等同于舒張性心力衰竭定義和概念8正常射血分數心力衰竭(HF-PEF)術語的演變舒張功能不全性心力衰竭(DHF)正常收縮功能性心力衰竭(HF-PSF)正常或保存射血分數心力衰竭(HF-PEF)正常射血分數心力衰竭(HF-PEF)9HF-PEF特點有充血性心力衰竭典型的表現(肺循環和體循環淤血■收縮功能正常或僅有輕微減低■靜息時伴異常的舒張性功能不全■非心臟瓣膜病■由于這些患者通常表現為典型的心力衰竭癥狀,因此應當將其歸類到心衰C期■孤立的舒張功度的收縮功套全少見,通常伴有不同程HF-PEF特點10心力衰竭麋病率瑞典丹麥西班牙葡萄牙荷蘭(CHS)(Helsinki)(Poole)(Vasteras)(Copen)(Asturias)(EPICA)(Rotter.左心室收縮功能降低987左心室收縮功能保刪4年齡段66-1037586708475平均年齡78PetrieM,McMurrayJ.Lance心力衰竭麋病率11正常射血分數正常心力衰竭的診斷和治療進展課件整理12正常射血分數正常心力衰竭的診斷和治療進展課件整理13正常射血分數正常心力衰竭的診斷和治療進展課件整理14正常射血分數正常心力衰竭的診斷和治療進展課件整理15正常射血分數正常心力衰竭的診斷和治療進展課件整理16正常射血分數正常心力衰竭的診斷和治療進展課件整理17正常射血分數正常心力衰竭的診斷和治療進展課件整理18正常射血分數正常心力衰竭的診斷和治療進展課件整理19正常射血分數正常心力衰竭的診斷和治療進展課件整理20正常射血分數正常心力衰竭的診斷和治療進展課件整理21正常射血分數正常心力衰竭的診斷和治療進展課件整理22正常射血分數正常心力衰竭的診斷和治療進展課件整理23正常射血分數正常心力衰竭的診斷和治療進展課件整理24正常射血分數正常心力衰竭的診斷和治療進展課件整理25正常射血分數正常心力衰竭的診斷和治療進展課件整理26正常射血分數正常心力衰竭的診斷和治療進展課件整理27正常射血分數正常心力衰竭的診斷和治療進展課件整理28正常射血分數正常心力衰竭的診斷和治療進展課件整理29正常射血分數正常心力衰竭的診斷和治療進展課件整理30正常射血分數正常心力衰竭的診斷和治療進展課件整理31正常射血分數正常心力衰竭的診斷和治療進展課件整理32正常射血分數正常心力衰竭的診斷和治療進展課件整理33正常射血分數正常心力衰竭的診斷和治療進展課件整理34正常射血分數正常心力衰竭的診斷和治療進展課件整理35正常射血分數正常心力衰竭的診斷和治療進展課件整理36正常射血分數正常心力衰竭的診斷和治療進展課件整理37正常射血分數正常心力衰竭的診斷和治療進展課件整理38正常射血分數正常心力衰竭的診斷和治療進展課件整理39正常射血分數正常心力衰竭的診斷和治療進展課件整理40正常射血分數正常心力衰竭的診斷和治療進展課件整理41正常射血分數正常心力衰竭的診斷和治療進展課件整理42正常射血分數正常心力衰竭的診斷和治療進展課件整理43正常射血分數正常心力衰竭的診斷和治療進展課件整理44正常射血分數正常心力衰竭的診斷和治療進展課件整理45正常射血分數正常心力衰竭的診斷和治療進展課件整理46正常射血分數正常心力衰竭的診斷和治療進展課件整理47正常射血分數正常心力衰竭的診斷和治療進展課件整理48正常射血分數正常心力衰竭的診斷和治療進展課件整理49正常射血分數正常心力衰竭的診斷和治療進展課件整理50正常射血分數正常心力衰竭的診斷和治療進展課件整理51正常射血分數正常心力衰竭的診斷和治療進展課件整理52正常射血分數正常心力衰竭的診斷和治療進展課件整理53正常射血分數正常心力衰竭的診斷和治療進展課件整理54正常射血分數正常心力衰竭的診斷和治療進展課件整理55正常射血分數正常心力衰竭的診斷和治療進展課件整理56正常射血分數正常心力衰竭的診斷和治療進展課件整理57正常射血分數正常心力衰竭的診斷和治療進展課件整理58正常射血分數正常心力衰竭的診斷和治療進展課件整理59正常射血分數正常心力衰竭的診斷和治療進展課件整理60正常射血分數正常心力衰竭的診斷和治療進展課件整理61正常射血分數正常心力衰竭的診斷和治療進展課件整理62正常射血分數正常心力衰竭的診斷和治療進展課件整理63正常射血分數正常心力衰竭的診斷和治療進展課件整理64正常射血分數正常心力衰竭的診斷和治療進展課件整理65正常射血分數正常心力衰竭的診斷和治療進展課件整理66正常射血分數正常心力衰竭的診斷和治療進展課件整理67正常射血分數正常心力衰竭的診斷和治療進展課件整理68正常射血分數正常心力衰竭的診斷和治療進展課件整理69正常射血分數正常心力衰竭的診斷和治療進展課件整理70正常射血分數正常心力衰竭的診斷和治療進展課件整理71正常射血分數正常心力衰竭的診斷和治療進展課件整理72正常射血分數正常心力衰竭的診斷和治療進展課件整理73正常射血分數正常心力衰竭的診斷和治療進展課件整理74正常射血分數正常心力衰竭的診斷和治療進展課件整理75正常射血分數正常心力衰竭的診斷和治療進展課件整理76正常射血分數正常心力衰竭的診斷和治療進展課件整理77正常射血分數正常心力衰竭的診斷和治療進展課件整理78正常射血分數正常心力衰竭的診斷和治療進展課件整理79正常射血分數正常心力衰竭的診斷和治療進展課件整理80正常射血分數正常心力衰竭的診斷和治療進展課件整理81正常射血分數正常心力衰竭的診斷和治療進展課件整理82正常射血分數正常心力衰竭的診斷和治療進展課件整理83正常射血分數正常心力衰竭的診斷和治療進展課件整理84正常射血分數正常心力衰竭的診斷和治療進展課件整理85正常射血分數正常心力衰竭的診斷和治療進展課件整理86正常射血分數正常心力衰竭的診斷和治療進展課件整理87正常射血分數正常心力衰竭的診斷和治療進展課件整理88正常射血分數正常心力衰竭的診斷和治療進展課件整理89正常射血分數正常心力衰竭的診斷和治療進展課件整理90正常射血分數正常心力衰竭的診斷和治療進展課件整理91正常射血分數正常心力衰竭的診斷和治療進展課件整理92正常射血分數正常心力衰竭的診斷和治療進展課件整