（手衛生、院感病例監測）

1手衛生院感科在上半年針對手衛生的依從性進行了重點檢查，共檢查211人，手衛生執行率為67.12%。

月份檢查人次執行手衛生人次手衛生執行率1～2月654670.77%3～4月755168.0%5～6月714773.23%合計21114468.25%手衛生院感科在上2

手衛生執行情況

手衛生執行情況3手衛生知識掌握情況手衛生知識掌握情況4手衛生正確率手衛生正確率5外科手消毒院感科于3、4、5、6月份，在麻醉科對外科手消毒情況進行了專項檢查，共檢查8個科室的29名外科醫生及11名麻醉科洗手護士，考核得分最低71分，最高98分，平均分89.05分（滿分100分），檢查結果較1、2月（84.1）有所提高，手消毒操作流程缺陷率仍較高。外科手消毒院感科于3、4、5、6月份，6外科手消毒缺陷率（%）外科手消毒缺陷率（%）7

準備環節的缺陷率準備環節的缺陷率8

洗手操作流程的缺陷率%洗手操作流程的缺陷9

外科手消毒缺陷率%外科手消毒缺陷率%10

速干手消液消耗情況

2014上半年在23個住院病區中，平均每床日使用量為6.56ml。1～6月平均手消液用量未達標的科室有腎內科(4.43ml)、耳鼻喉科（4.40ml）其余科室速干手消毒劑上半年消耗量均達標。

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速干手消液規定住院部快速手消毒劑的每日.床用量消耗標準：重點部門≥10毫升/床.日，其他科室≥5毫升/床.日；未達標者，扣0.25分。達標者，醫院發放補助，金額為該科當月手消毒劑支出費用的30%。重癥監護室、呼吸內科手衛生執行較好，提出表揚。速干手消液規定12持續整改建議（一）近期新來員工和實習生較多，科室應加強手衛生培訓，培養其手衛生意識。（二）洗手后擦在衣服上的現象還是比較多，科室應及時補充擦手紙，方便醫護人員洗手。（三）手套不能代替洗手，脫手套后必須洗手。（四）外科手消毒仍缺陷率較高，個別醫生仍然不能掌握正確的消毒方法，特別是手消毒時間的缺陷率為70%。望個別醫生能正確對待外科洗手，減少感染的發生。（六）速干手消劑開啟后的有效使用時間是1個月，各科室必須嚴格執行，嚴禁弄虛作假。（七）按照《醫院感染考核細則（2014年版）》的規定，院感科將對現場發現未做、未正確做手衛生或者手衛生相關知識不曉者，按每次10元進行處罰。持續整改建議（一）近132014年第二季度醫院感染監測情況

二季度住院患者共14518人，被調查人數14518人,有32個科室發生醫院感染。人次醫院感染率（%）例次醫院感染率（%）漏報率（%）2014年第一季度2.063.022.682014年第二季度2.092.870.72014年第二季度醫院感染監測情況二季142014年上半年院感病例漏報情況科室漏報醫生及例數老年病科石婭妮3例、鐘粲野3例、盧建剛1例腎病科毛界1例、張小翠1例中醫科羅輯1例消化內科楊丹1例兒科宋曉松1例胸心外科李寶童1例2014年上半年院感病例漏報情況科室漏報醫生及例數老年病科石152014年第二季度內科系統醫院感染例次率（%）2014年4-6月內科系統醫院感染平均例次率1.83%2011年-2013年內科系統醫院感染平均例次率1.95%2014年第二季度內科系統醫院感染例次率（%）2014年4-162014年第二季度內科院感例次感染前10位2014年第二季度內科院感例次感染前10位172014年第二季度外科系統醫院感染例次率（%）2014年4-6月外科系統醫院感染平均例次率4.93%2011年-2013外科系統醫院感染平均例次率4.67%2014年第二季度外科系統醫院感染例次率（%）2014年4-182014年第二季度外科院感例次感染前10位2014年第二季度外科院感例次感染前10位19住院病人醫院感染率趨勢住院病人醫院感染率趨勢20住院病人醫院感染率趨勢住院病人醫院感染率趨勢21重癥醫學科和肝膽外科住院病人醫院感染率趨勢重癥醫學科和肝膽外科住院病人醫院感染率趨勢22重癥醫學科第二季度感染情況月份住院人數感染例次數感染率%4832833.735893235.9661023736.574-6

245*9739.59*因按照住院患者統計，統計平均感染率要減去跨月重復計算的患者。所以一個季度的平均感染率要高于每月感染率。重癥醫學科第二季度感染情況月份住院人數感染例次數感染率23重癥醫學科2014年第二季度醫院感染發病率（%）2014年4-6月重癥醫學科醫院感染平均發病率39.59%2013年重癥醫學科平均發病57.06%重癥醫學科2014年第二季度醫院感染發病率（%）2024感染部位構成情況感染部位構成情況25第二季度ICU和神外NICU“三管”醫院感染情況（‰）

2013年重癥醫學科VAP感染率為38.13‰2013年神經外科NICUVAP感染率為41.38‰第二季度ICU和神外NICU“三管”醫院感染情況（‰）26VAP集束干預情況（%）VAP集束干預情況（%）27醫院感染病原體分布前5位鮑曼不動桿菌銅綠假單胞菌3.大腸埃希菌4.肺炎克雷伯菌5.金黃色葡萄球菌病原菌沒有明顯的變化，未發現新發病原菌

醫院感染病原體分布前5位鮑曼不動桿菌病原菌沒有明顯的變化，未28持續改進建議檢查發現外科醫生在進行無菌操作時有不戴帽子、口罩、不穿白服現象，手衛生執行情況不好，每次發現，將扣科室考核管理分0.25分。實習生或進修生不能進行單獨換藥，要做到放手不放眼，肝膽外科執行較好，望向他們學習。杏林系統感染病例醫生上報不及時，因每月初要進行統計分析，必須將其上月院感病例處理完畢。如