血流感染的早期診斷和治療改善膿毒癥預后血流感染的早期診斷和治療改善膿毒癥預后1內容提要血流感染的流行病學及對預后的影響血流感染的早期診斷血流感染的早期治療內容提要血流感染的流行病學及對預后的影響2AustralianandNewZealandIntensiveCareSocietyadultICUpatientdatabasefrom2000to2012101064severesepsiscasesamong1,037,115ICUpatientsJAMA.

2014;311(13):1308-1316膿毒癥發病率增加AustralianandNewZealandInt3ICU中膿毒癥的發病率CurrInfectDisRep.2016;18:20.ICU中膿毒癥的發病率CurrInfectDisRe4美國Sepsis感染的病原菌及預后

(1,933,709例)

CritCareMed2015;43:65–77.美國Sepsis感染的病原菌及預后

(1,933,709例)51265ICUsin76countries,14,440patientsICU患者感染的來源ICU調查當天，血流感染占感染的比例15%EPICIIJAMA2009;302:2323-9.1265ICUsin76countries,14,46ICU膿毒癥患者感染來源-中國發生率(%)

(≥2)2個月前瞻性觀察研究22家封閉ICU進行，484例嚴重膿毒癥(n=365)或感染性休克(n=119)患者

ZhouJF,etal.PLoSONE.2014;9(9):e107181ICU膿毒癥患者感染來源-中國發生率(%)

(≥2)2個月前7原發性和繼發性血流感染InternationalJournalofAntimicrobialAgents.2008;32S:S44–S50.原發性BSI最常見為導管相關性血流感染占30%繼發性BSI最常見為VAP占15%原發性和繼發性血流感染InternationalJourn8血流感染的來源1,545patientsadmittedtotheICU，Korea129BSI(8.3%)

Infection.2014,42:875–881.血流感染的來源1,545patientsadmitted9ICU獲得血流感染的流行病學CID2006:4212家ICU3247例ICU>72h的患者，232例在前30天發生BSI30發生率6.8%

ICU獲得血流感染的流行病學CID2006:4212家IC10ICU獲得血流感染的來源CID2006:4232.8%20.2%16.4%9.9%2.6%12.9%5.2%ICU獲得血流感染的來源CID2006:4232.8%11AdjustedORforhospitalmortality(OR,3.20;95%CI,2.30–4.43)LODscoretakenintoaccount(OR,3.02;95%CI,2.17–4.22;)

ICU獲得性血流感染增加病死的風險高危病原體菌種來源發生時間是否恰當治療CID2006:42AdjustedORforhospitalmorta12VAP導致的ICU獲得血流感染病死率高1,545patientsadmittedtotheICU，KoreaInfection.2014,42:875–881.VAP導致的ICU獲得血流感染病死率高1,545patie13血流感染是膿毒癥住院病死率的獨立危險因素

ZhouJF,etal.PLoSONE.2014;9(9):e1071812個月前瞻性觀察研究我國22家封閉ICU進行，484例嚴重膿毒癥(n=365)或感染性休克(n=119)患者血流感染是膿毒癥住院病死率的獨立危險因素

ZhouJF,e14內容提要血流感染的流行病學及對預后的影響血流感染的早期診斷血流感染的早期治療內容提要血流感染的流行病學及對預后的影響15血流感染的診斷標準發熱(38°C),寒戰或低血壓，同時至少滿足以下任意1項：若血培養為常見的皮膚寄植菌(如:類白喉棒狀桿菌、桿菌屬、丙酸桿菌屬、CNS、微球菌)需有不同時間2次或2次以上的血培養陽性。若血培養為上述常見皮膚寄植菌，血培養僅1次陽性則需同時有靜脈導管培養為陽性的同一病原菌且已開始正確的抗微生物治療。血抗原測定陽性(如:流感嗜血桿菌、肺炎鏈球菌、腦膜炎奈瑟菌或B群鏈球菌)，且癥狀、體征、實驗室結果不能用其他部位的感染來解釋。美國CDC1996年血流感染診斷標準生物標志物：PCTCRPβ-D葡聚糖……血流感染的診斷標準發熱(38°C),寒戰或低血壓，同時至少16PCT對可疑血流感染的診斷價值1,331例可疑血流感染患者AmJClinPathol.2014,141:43-51PCT可作為排除或預測嚴重菌血癥的有效生物標志物需要考慮腎功對PCT水平的影響PCT對可疑血流感染的診斷價值1,331例可疑血流感染患者17PCT及CRP聯合有助于區分G-/G+性菌IrJMedSci2016

動態監測PCT及CRP聯合有助于區分G-/G+性菌IrJMed18前瞻性多中心隨機對照荷蘭15家醫院懷疑或確定感染接受抗生素治療<24hPCT指導停抗生素組，PCT下降80%或<0.5ug/L(n=761)對照組0.5ug/L(n=785)

LancetInfectDis2016PCT導向治療-減少抗菌藥物的應用前瞻性多中心隨機對照LancetInfectDis19PCT導向治療-降低病死率LancetInfectDis2016D.AntimicrobialTherapy

3.Useoflowprocalcitoninlevelsorsimilarbiomarkerstoassisttheclinicianinthediscontinuationofempiricantibioticsinpatients

whoinitiallyappearedseptic,buthavenosubsequentevidenceofinfection(grade2C).CritCareMed.2013;41(2):580-637.PCT導向治療-降低病死率LancetInfectDis20非中性粒細胞減少的成年重癥患者β-D葡聚糖預測侵襲性念珠菌感染LeónC,etal.IntensiveCareMed2014;40:808?19a

兩次連續的–βD葡聚糖試驗：最高βD葡聚糖值到診斷侵襲性念珠菌感染時bpg/mL非中性粒細胞減少的成年重癥患者β-D葡聚糖預測侵襲性念珠菌感21念珠菌感染性休克及生物標志物:PCT的價值

CortegianiA,etal.BMCAnesthesiol2014;14:9I.Q.–interquartilerange

PCT–procalcitonin念珠菌感染性休克及生物標志物:PCT的價值Cortegia22分子生物學檢測技術直接快速地從陽性血培養瓶中鑒定細菌種類和檢測耐藥基因，正被更多的臨床實驗室所認可熒光標記原位分子雜交（FISH）聚合酶鏈反應（PCR）基因芯片技術最為常用質譜技術流式細胞熒光標記原位分子雜交聚合酶鏈反應基因芯片技術具有可快速鑒定細菌和真菌的種屬、價格低廉和無需特殊設備的優點有較高敏感性和特異性在血培養瓶中直接檢測耐藥基因的前景十分可觀

質譜技術在臨床微生物檢測中運用日趨廣泛，其敏感性高可直接從陽性血培養液中檢測相關耐藥基因成本較高且對臨床實驗室的設備要求復雜，使用仍有一定的限制

利用特定離子源將待測標本轉變為高速運動的離子，在電場或磁場作用下得到分離，形成質譜圖主要包括氣相色譜質譜聯用技術(GC-MS)、液相色譜質譜聯用技術(LC-MS)、基質輔助激光解吸飛行時間質譜(MALDL-TOF-ＭＳ)等將大量的DNA探針有序地固定在載體表面，再將樣本DNA(RNA)通過PCR或逆轉錄-PCR擴增并加入標記分子后，與制備好的已知序列雜交可檢測細菌的毒力因子和抗菌藥物耐藥基因

分子生物學檢測技術直接快速地從陽性血培養瓶中鑒定細菌種類和檢23分子生物學檢測技術的利弊優勢缺點較傳統血培養快敏感性可能更好減少血培養的污染？更好檢測抗菌藥物治療的患者可檢測具體的耐藥基因(mecA基因)膿毒癥的診斷后的關鍵時間(1-2小時)仍然不明確可能沒有包括所有潛在的致病菌沒有藥敏結果(如不能確定銅綠假單胞菌的敏感性)檢測血DNA，而不是菌血癥。可以發現死亡的微生物與傳統的血培養結果不一致，沒有好的參考方法很難評估臨床作用臨床評估是必要的，數據顯示，更快速的病原學診斷不能確保更快的抗菌治療HuttunenR,etal.InternationalJournalofInfectiousDiseases17(2013)e934–e938分子生物學檢測技術的利弊優勢缺點較傳統血培養快膿毒癥的診斷24快速診斷快速診斷259個歐洲ICU的觀察性研究529例患者，616例血流,185例肺炎,110無菌體液和組織標本PCR/ESIMS檢測后改變了57%病人的治療陰性預測值97%，在6h內指導停用抗生素具有重大的臨床和經濟意義

CritCareMed.2015;43:2283–2291.

9個歐洲ICU的觀察性研究CritCareMed.2026分子生物學檢測技術的應用納入529例血流感染患者，收集616例全血標本，比較PCR/ESI-MS和標準的血培養結果：PCR/ESI-MS和血培養檢測出的前10位致病菌相似最大的差異在于PCR/ESI-MS檢測出的大腸桿菌是血培養的4倍血培養其他致病菌也少于PCR/ESI-MS，包括腸球、白色念珠菌、金黃色葡萄球菌。銅綠假單胞菌兩種檢測方法之間相似結果表明，

大部分PCR/ESI-MS檢測陽性的標本，血培養檢測是陰性CritCareMed.2015;43:2283–2291.

分子生物學檢測技術的應用納入529例血流感染患者，收集61627內容提要血流感染的流行病學及對預后的影響血流感染的早期診斷血流感染的早期治療內容提要血流感染的流行病學及對預后的影響28感染性休克延遲治療增加病死率KumarA,etal.CritCareMed2006;34:1589–1596.14ICUs2731例感染性休克，回顧性研究休克出現后的前6小時內，啟動抗菌治療每延遲1小時，患者存活率平均下降7.6%感染性休克延遲治療增加病死率KumarA,etal.C29(EPICII)76個國家1265個ICU，14,440例患者KettDHetal,CritCareMed2011;39:665–67042,625,329,131,4念珠菌革蘭氏陽性革蘭氏陰性混合感染ICU病死率%ICU血流感染病原菌與病死率(EPICII)76個國家1265個ICU，14,44030念珠菌感染導致的感染性休克:早期經驗性治療至關重要KollefM,etal.ClinInfectDis

2012;54:1739–46念珠菌感染導致的感染性休克:早期經驗性治療至關重要Kolle31念珠菌血癥治療現狀BassettiM,etal.ClinMicrobiolInfect2013;19:E281–4從2008年1月到2010年12月，38%(133/348)的念珠菌血癥患者收住內科病房開始抗真菌治療延遲的時間(小時)82%念珠菌血癥治療現狀BassettiM,etal.Cl3250100076%22%72%7%21%2%1,655例患者409次治療(24.7%)1,107例患者224次治療(20.2%)EPCAN.IC:5.5%

CAVAI.IC:5.2%

西班牙ICU真菌感染：抗真菌治療

253患者(SAC)80次治療(32.0%)CAVAII.IC:12.2%

11%53%36%目標性d經驗性治療預防性LeonC,etal.EJCMID2009LeonC,etal.CCM2009SAC:SevereAbdominalConditionChinaScan在96060例ICU患者中，306例患者確診侵襲性念珠菌感染念珠菌血癥在中國的抗真菌治療情況27.6%經驗性治療61.9%目標性治療GuoFetal.JAntimicrobChemother.2013Jul;68(7):1660-8.LeonC,etal.EJCMID2009LeonC,etal.CCM200950100076%22%72%7%21%233念珠菌定植或

(1,3)-β-D-葡聚糖和/或

(非常低的PCT或PCT升高不明顯)開始搶先性抗真菌治療的標準患者住院≥7天7天內應用抗菌藥物或7天中心靜脈置管

以下兩項:全腸外營養(1–3天)血液透析(1–3天)大手術(-7–0天)胰腺炎(-7–0天)激素使用(-7–3天)免疫抑制劑(-7–0天)開始抗真菌BassettiM,etal.IntensiveCareMed2015;41:1336?9念珠菌定植或開始搶先性抗真菌治療的標準患者住院≥7天7天34念珠菌感染導致的感染性休克：經驗性治療及感染灶控制的重要性ClinicalInfectious

Diseases.2012;54(12):1739-46.念珠菌感染導致的感染性休克：經驗性治療及感染灶控制的重要性C35

感染灶控制的時間-至關重要BloosF,etal.CritCare2014,18:R42

感染灶控制的時間-至關重要BloosF,etal.36血流感染的早期經驗性治療了解當地細菌流行病學及耐藥的情況美國20年ICU血流感染病原菌ClinInfectDis2004;39:309NEnglJMed2014;370:1198–208血流感染的早期經驗性治療了解當地細菌流行病學及耐藥的情況美國37我國ICU內血流感染病原菌2個月前瞻性觀察研究，我國22家封閉ICU進行，484例嚴重膿毒癥(n=365)或感染性休克(n=119)患者

ZhouJF,etal.PLoSONE.2014;9(9):e107181我國ICU內血流感染病原菌2個月前瞻性觀察研究，我國22家封38MDR細菌引起血流感染的危險因素多重耐藥菌引起的BSI危險因素當地多重耐藥菌暴發(檢出率>20%為高風險)既往多重耐藥菌定植30天內暴露于廣譜抗菌藥物(特別是氟喹諾酮和/或第三代頭孢菌素和/或碳青霉烯)入住ICU病房機械通氣置管相關(中心靜脈導管或其他血管內導管，尿導管)醫療相關或院內獲得性感染近期手術或30天內侵入性治療潛在嚴重疾病嗜中性粒細胞減少癥(<500PMN/mm3)MDR細菌引起血流感染的危險因素多重耐藥菌引起的BSI危險因39我國BSI多重耐藥菌的發生率發生率%陳宏斌等.中華內科雜志.2013；52(3)：203-212收集全國13家教學醫院血流感染(BSI)患者標本的非重復病原菌及患者病例資料我國BSI多重耐藥菌的發生率發生率%陳宏斌等.中華內科雜志40ESCAPE病原菌的預測危險因素RiskfactorVREMRSAESBLCREAcinet.Pseud.Long-termcarefacilityXXRecentantibioticsXXXXXXDependentfunc.statusXForeigndeviceXXXRecentsurgeryXPriorhospitalizationXElderlyXXComorbidityXXImmunosuppressionXXXICUstayXXMalesexXXPogueJM,etal.ClinMicrobiolInfect2015;21:302ESCAPE病原菌的預測危險因素RiskfactorVR41葡萄球菌血流感染的經驗性治療BassettiM,etal.Virulence2016;7:267葡萄球菌血流感染的經驗性治療BassettiM,eta42產ESBL大腸桿菌2011-2014產ESBL大腸桿菌2011-201443MultinationalretrospectivecohortstudyPatientswmonomicrobialBSIduetoESBL-EPatientcohortsEmpiricaltherapy(ETC,n=365)Targetedtherapy(TTC,n=601)Globalcohort(GC,n=627)BLBLICarbapenemPCure/improvementETCTTC80.0%90.2%78.9%85.5%0.810.2230-daymortalityETCTTC17.6%9.8%20.6%13.9%0.60.28AntimicrobAgentsChemother.

2016;60(7):4159-69.Multinationalretrospectiveco44產ESBL腸桿菌科血流感染經驗性治療14天治愈/改善

β內酰胺/酶抑制劑vs.碳氫酶烯Gutierrez-GutierrrezB,etal.AAC2016,May2產ESBL腸桿菌科血流感染經驗性治療14天治愈/改善

β內酰45產ESBL腸桿菌科血流感染經驗性治療的病死率Gutierrez-Gutierrrez