經典的心房顫動及其進展

1精選課件

1.定義、分型及發生機制2.心房顫動合并房室阻滯（二度、高度、三度AVB）3.心房顫動中室性早搏、差異傳導與預激綜合征（特點、鑒別和注意問題）主要內容2精選課件定義是一種極速型的心律失常，為最常見的心律失常之一心房波表現：無等電位線之一系列形態不一、波幅不等、時距不等、方向各異的f波，頻率極快，350-600次/分。是慢性心律失常中最具有危害性的心律失常，快速而不規則的心室率造成血流動力學障礙、增加血栓栓塞的機會及心房肌的電重構。3精選課件分型可根據顫動波的粗細、心室率快慢和發作持續時間的長短分型，有助于鑒別病因、判斷預后和指導治療。應盡可能根據這三方面同時分型。4精選課件根據f波粗細分為：粗波型：f波振幅＞0.1mv。見于風心、甲亢、房顫與房撲轉變過程或新發房顫。本型復律療效好，復發率低，治療指征較強。細波型：振幅≤0.1mv者，見于冠心病及病程較久的慢性房顫。復律療效差，復發率高，易誤診。5精選課件根據心室率的快慢：緩慢型房顫，平均心室率＜60次/分正常心室率房顫，平均心室率60-100次/分快速型房顫，平均心室率100-180次/分，為最常見而典型的房顫，多需洋地黃治療極速型房顫，平均心室率＞180次/分，偶可達250次/分，多見于房顫合并預激6精選課件根據發作持續時間長短：陣發性房顫，指發作能夠自行終止的房顫，多持續數秒至數天（＜1周）持續性房顫，指發作后不能自行終止的房顫，但藥物治療或電復律后能夠恢復竇性心律，發作時間多＞1周，多見于器質性心臟病永久性房顫，各種治療均不能終止發作7精選課件根據f波、F波多少：不純性房顫不純性房撲房顫—房撲8精選課件發病機制病理生理學基礎：各種病因所致心房內傳導組織和（或）心房肌缺血、炎癥或心房肥大、壓力增高等9精選課件心臟電生理異常：心房內傳導延緩或不完全性房內傳導阻滯，易產生多環路折返形成房顫心房肌不應期縮短，有利于快速沖動形成單向阻滯及各異向性傳導，有利于多環路微折返形成心房或肺靜脈內異位起搏點自律性極度增高心房肌的顫動閾值下降10精選課件產生房顫的學說：心房重構現象環形運動學說多發性折返學說單源快速激動學說及多源快速激動學說11精選課件心房重構現象是目前公認的主要機制：心房電重構心房收縮功能重構心房結構重構12精選課件心房顫動合并房室阻滯二度、高度和三度房室阻滯的診斷鑒別診斷和治療中應注意問題13精選課件二度房室傳導阻滯診斷爭議較多，如房顫洋地黃治療過中，記錄1分鐘心電圖，平均心室率＜60次/分，且伴下列情況之一可提示合并二度AVB不等長RR＞1.8s（白天）-2.0s（夜間)出現次數≥3次；等長RR1.5-1.8s出現次數≥3次；等長RR1.2-1.5s連續出現2次且重復出現次數≥3次；有明確的房室交界性逸搏或室性逸搏，次數≥3次。上述標準依據：＞1.8s-2.0s長RR僅用隱匿傳導解釋不太合理F波在房室交界區發生隱匿傳導易使逸搏節律點隱匿激動導致逸搏周期不固定，如逸搏周期規律整齊，表明房室交接區的不應期異常延長，出現二度可能性較大要求重復出現次數≥3次，避免巧合14精選課件隱匿傳導的定義隱匿傳導(concealedconduction)是指竇性或異位激動傳入心臟傳導系統的某部，但未能通過其全程到達遠方心腔(心房或心室)的一種不完全傳導。由于未能到達遠方心腔，所以此次傳導不能直接表現出來(隱匿)；但由于確已傳入該部一定深度，使已傳入的部分除極產生新的不應期和重整潛在起搏點(傳導的標志)，即可通過對隨后激動的傳導和形成的影響證實隱匿傳導的發生。隱匿傳導可以發生在心臟傳導系統(含旁路和房室結雙徑路)的任一部位，其中以房室交接區隱匿傳導最為常見，使房室傳導變得更為復雜15精選課件房顫伴散在的（偶爾出現的＜1.5-1.8s）長RR間期，可能是f波在房室交接區內產生不同程度隱匿性傳導干擾了f波下傳房顫時伴加速的房室交接性逸搏心律合并干擾性房室脫節心室率也可較整齊，如RR規則，QRS形態正常，頻率61-75次/分，可能是干擾性或阻滯性房室脫節，若頻率＞75次/分，則為干擾性房室脫節。如QRS寬大畸形可為加速的室性逸搏心律合并干擾性房室脫節。16精選課件17精選課件18精選課件女性29歲。風心病。心室率慢且較勻齊。提示房顫伴二度房室傳導阻滯。頻發多源性室性早搏19精選課件診斷：尚無一致標準下列幾點供參考

平均心室率<60次/分，房室交接性逸搏及心律或室性逸搏及心律所占時間＞所記錄心電圖時間的1/2（高度）心室率<60次/分，在慢而規則的心室率中，偶有提早出現的QRS波群，系f波下傳（幾乎完全性）平均心室率<50次/分，心室全部為緩慢的逸搏心律（三度AVB）20精選課件

伴黑蒙、暈厥——依情給以藥物或起搏

洋地黃等藥物——停藥并相應處理

睡眠時記錄到——結合臨床癥狀、活動時心率和平

出現上述之一，應結合臨床決定對策

置入起搏器是治療伴高度和三度AVB的有效方法。

需要警惕和治療的高度和三度AVB均心室率綜合分析對有器質性心臟病及需要應用抑制傳導藥物者，——不宜苛求。21精選課件房室阻滯分析中應注意的問題

長RR間期分析（原因、注意）

勻齊長RR間期（原因、鑒別）22精選課件（1）長RR間期分析在房顫中出現——與房室傳導有關

房顫終止出現——與竇房結有關

原因：生理二度（隱匿傳導、迷走影響）病理二度高度AVB

注意：前二者鑒別困難

（作用相同、無需鑒別）

警惕高度AVB

（結合平均室率、臨床癥狀）

平均室率>60，RR≥2s（報告中加以注明）房室阻滯分析中應注意的問題

房顫中長RR間期：23精選課件（2）治療中出現緩慢勻齊RR間期分析

在慢性房顫并心衰治療中出現常見：

洋地黃過量致三度或高度AVB

高鉀致彌漫性完全性心房肌傳導阻滯

一過性轉為竇性心律

三者鑒別見表1

房室阻滯分析中應注意的問題24精選課件

表1慢性房顫治療中心率變為緩慢勻齊分析伴三度房室阻滯高鉀致心房肌阻滯高鉀轉復竇律f波存在消失消失，出現竇PQRS波多正常（交界區逸搏）非特異性增寬（R波降低、S波加深）同房顫時ST-T可伴ST降低、T波低平雙相、U波增高T波對稱尖聳同房顫時血鉀多低明顯增高中度增高臨床情況常見于洋地黃中毒伴低鉀腎功能不全、補鉀或應用保鉀藥物等阿托普利等藥物25精選課件26精選課件

27精選課件28精選課件

29精選課件30精選課件31精選課件32精選課件服用洋地黃后顯示緩慢的心室率、交接性逸搏心律33精選課件34精選課件35精選課件36精選課件37精選課件房顫伴室內差傳及室性早搏的鑒別兩者鑒別具有重要臨床意義，前者多為未用洋地黃或用量不足，后者可為洋地黃類藥物過量的早期表現。室內差傳的產生是因為室上性激動抵達心室時,心室內傳導系統(常為右束支或左前分支)還處在前一次激動的相對不應期,造成心室除極時間及順序改變。38精選課件房顫伴室內差傳及室性早搏的鑒別房顫伴室內差異傳導易發生在心室率較快及長-短周期后，多呈不同程度右束支阻滯圖形，偶聯間期不一，多無類代償間歇39精選課件快室速性房顫易發生束支蟬聯現象，特別是右束支。束支蟬聯現象是一種特殊形式的連續發生的室內差異性傳導，常由阿什曼現象誘發。當長間歇后突然快速性室上性激動下傳時，激動從不應期短的左束支下傳的同時，跨室間隔向右束支隱匿性傳導，當隨后的室上性激動再次下傳束支時，右束支尚處于前一激動跨室間隔隱匿傳導后的不應期，激動仍沿著能下傳的左束支下傳，如此連續發生跨室間隔隱匿傳導，引起右束支功能性阻滯所致的寬大畸形的QRS波，形成左束支下傳型蟬聯現象。隨著縮短的蟬聯周期恒定，右束支不應期也隨之逐漸縮短，室內差異傳導圖形也逐漸消失，恢復正常形態的QRS波形，此現象稱為蟬聯現象的適應現象。40精選課件41精選課件42精選課件43精選課件44精選課件鑒別診斷鑒別要點房顫伴差傳房顫伴室早基礎心率偏快偏慢聯律間期較短而不固定較固定Ashman現象常有不一定起始向量與基本的一致多不一致QRS波多呈三相V1呈rsR′多呈單相或雙相QRS形態不一致多一致LBBB圖形無可有RonT現象無可有45精選課件V1導聯的QRS波呈rSR′形時,房顫伴室內差傳的可能性室早的24倍;而呈qR、RS或R形時，室早的可能性是室內差傳的9倍。室內差傳寬QRS波聯律間期不超過基本周期的75%，即R1-R2/R1-R1<75%。R2為寬大畸形的QRS波，R1-R2為聯律間期，R1-R1為緊靠聯律間期前面的兩個正常QRS波的R-R間期。寬QRS波的電軸為無人區電軸時（-90°~±180°)則為室性早搏46精選課件差異性傳導的心電圖。注：條形塊代表不應期。1-2R-R間期=4-5R-R間期,2-3R-R間期＞5-6R-R間期。47精選課件室性期前收縮的心電圖。注：1-2R-R間期=4-5R-R間期,2-3R-R間期＜5-6R-R間期。48精選課件房顫伴室內差傳蟬聯現象時也應注意與房顫伴短陣室性心動過速的鑒別。心房顫動在一次長周期后可出現差異性傳導，常見為右束支傳導阻滯型，此差異性傳導可能會出現蟬聯現象。而連續出現寬大畸形的QRS波群，暫時會誤認為是一次短陣室性心動過速，如再次出現在長周期后短陣寬大的QRS波群，可判定為蟬聯現象49精選課件50精選課件特殊類型的房顫預激合并房顫局灶起源性房顫、交感神經和迷走神經介導的房顫孤立性房顫吞咽性房顫家族型房顫51精選課件預激綜合征伴房顫的心電圖預激綜合征合并房顫是一種嚴重的心律失常。心電圖特征是心室率快而不勻齊。可達180次/分以上，甚至240次/分。QRS波群寬大畸形，具有預激綜合征的圖形，起始部位粗鈍，有δ波。QRS波群易變性大，心室率快時寬大畸形程度重，心室率慢時，預激波變小，畸形程度減輕。R-R間期<220ms時，易發生心室顫動。52精選課件QRS多樣化，是預激合并房顫的特征性改變，根據房室旁道和正道前傳功能的強弱分為：房室旁道前傳優勢型，常見于顯性預激，心室率極快而不規則，常＞200次/分，甚至300次/分，易室顫猝死房室正道前傳優勢型，常見于隱形預激或間歇性預激，＞100次/分，QRS多形態正常，偶有部分性或完全性預激中間型，介乎上兩型之間，f波經旁道、正道下傳，150-200次/分，可見完全性、部分性預激及正常3種形態，如交感神經緊張性增高或不適當使用洋地黃等，可惡化為房室旁道前傳優勢型，甚至轉變為室顫。53精選課件54精選課件55精選課件56精選課件女性75歲。心室律不等，間歇性QRS波群增寬，起始部位斜鈍。f波不明顯。