周淑嫻窄QRS波心動過速鑒別診斷周淑嫻窄QRS波心動過速鑒別診斷周淑嫻窄QRS波心動過速鑒別診斷周淑嫻窄QRS波心動過速鑒別診斷周淑嫻窄QRS波心動過速鑒別1概述—定義窄QRS波心動過速是指QRS波時限≤120ms，頻率≥100bpm的心動過速

95％為室上速，起源于束支分叉以上

5％室速，特別是兒童基底部起源的特發性室速可小于120ms分叉2021/1/122概述—定義窄QRS波心動過速分叉2021/1/122概述房速房室結折返性心動過速房撲隱匿性房室折返性心動過速前傳－經房室結2021/1/123概述房速房室結折返性心動過速房撲隱匿性房室折返性心動過速前房室折返性心動過速（AVRT)：60-70%房室結折返性心動過速（AVNRT）：30-40%房性心動過速、房撲（AT、AF）：

5-10%概述—分類2021/1/124房室折返性心動過速（AVRT)：60-70%概述概述—分類

根據房室結參與的程度：房室結依賴性：AVRT、AVNRT、PJRT

非房室結依賴性：AT、ST、AF、VT

根據心電圖RP關系短RP心動過速：AVRT、AVNRT（S-F）長RP心動過速：AT、ST、PJRT、AF

2021/1/125概述—分類根據房室結參與的程度：2021/1/125幾種常見的

窄QRS波心動過速的鑒別要點2021/1/126幾種常見的

窄QRS波心動過速的鑒別要點2021/1/126幾種常見的窄QRS波心動過速1.房室結折返性心動過速(AVNRT）2.房室折返性心動過速（AVRT）3.房性心動過速（AT）4.2:1心房撲動（AF）5.竇性心動過速（ST）6.竇房折返性心動過速（SART）2021/1/127幾種常見的窄QRS波心動過速1.房室結折返性心動過速(AVN房性心動過速2021/1/128房性心動過速2021/1/128房性心動過速P波位于QRS波前PR間期與心房率和房室結傳導特性有關陣發性房速最常見，突發突止根據P波的形態可以定位房速的起源

——多數為折返機制少數為觸發機制2021/1/129房性心動過速P波位于QRS波前2021/1/129無休止性房速少見，危害大，血流動力學障礙，形成心動過速性心肌病

--異常自律性房性心動過速2021/1/1210無休止性房速少見，危害大，血流動力學障礙，形成心動過速性心肌起源位于心房，不依賴于房室結參與房性心動過速，II、III、aVF導聯可見p波倒置，I、aVL導聯直立，推測為右房下部房性心動過速2021/1/1211起源位于心房，不依賴于房室結參與房性心動過速，II、III應用藥物或其他方法完全或部分阻斷房室結傳導后，心動過速不終止

房性心動過速發作時屏氣試驗，可見已出現房室阻滯，但房性心動過速未終止房性心動過速2021/1/1212應用藥物或其他方法完全或部分阻斷房室結傳導后，心動過速不終止房速時容易出現房室1:1及2:1傳導的交替或其他房室阻滯，出現房室阻滯時，心動過速不受影響。房性心動過速2021/1/1213房速時容易出現房室1:1及2:1傳導的交替或其他房室阻滯，出

房速心電圖上可見warming-up和cooling-down現象經心房程序刺激可誘發或終止心動過速

----非特異性心房起搏可以拖帶如果心室起搏夠能奪獲心房，停止后出現

V-A-A-V激動順序心室起搏可能不奪獲心房房性心動過速2021/1/1214

房速心電圖上可見warming-up和cooling-房速時心室起搏奪獲心房，停止后呈A-A-V激動順序HRA：高位右房，HISd:希氏束，STIM:刺激，RVA：右室心尖部房性心動過速2021/1/1215房速時心室起搏奪獲心房，停止后呈A-A-V激動順序房性心動過房速時心室快速起搏不奪獲心房HRA：高位右房，HISd:希氏束，STIM:刺激房性心動過速2021/1/1216房速時心室快速起搏不奪獲心房房性心動過速2021/1/1212:1房撲2021/1/12172:1房撲2021/1/1217房撲--2:1傳導2021/1/1218房撲--2:1傳導2021/1/12182:1房撲的特點Ⅰ型房撲的F波頻率多數為250-300bpm房室呈規律的2:1下傳，常有一個F波與QRS波（R）部分重疊，另一個F波位于兩個RR中間形成“長RP’間期”，實際上是長RF間期。

——Bix法則

(1957年由Bix描述)2021/1/12192:1房撲的特點Ⅰ型房撲的F波頻率多數為250-300bp鑒別方法：比較多導聯心電圖采用產生房室阻滯的方法，使房室傳導比例改變。靜脈注射ATP、Valsava動作等2:1房撲的特點2021/1/1220鑒別方法：2:1房撲的特點2021/1/1220房撲伴2：1傳導2:1房撲的特點2021/1/1221房撲伴2：1傳導2:1房撲的特點2021/1/1221房撲2:1傳導,屏氣后呈3:1和4:1傳導,可見F波2:1房撲的特點2021/1/1222房撲2:1傳導,屏氣后呈3:1和4:1傳導,可見F波2:1房上圖:房撲呈2:1傳導下圖:靜推ATP0.1mg/kg后可見短暫房室傳導延遲,可見F波2:1房撲的特點2021/1/1223上圖:房撲呈2:1傳導2:1房撲的特點2021/1/1223房室結折返性心動過速2021/1/1224房室結折返性心動過速2021/1/1224房室結折返性心動過速1.最常見的室上性心動過速2.房室結內折返3.房室結內存在傳導速度和不應期不同的兩部分，稱為功能性的縱向分離，即房室結雙徑路2021/1/1225房室結折返性心動過速1.最常見的室上性心動過速2021/1/房室結折返性心動過速折返的三要素：存在傳導速度和不應期不同的兩條路徑其中一條出現單向阻滯激動沿另一條傳導緩慢徑路傳導，再沿發生單向阻滯的徑路逆傳2021/1/1226房室結折返性心動過速折返的三要素：2021/1/1226房室結折返性心動過速心房房室結希氏束竇律房早房早誘發AVNRT2021/1/1227房室結折返性心動過速心房房室結希氏束竇律房早房早誘發AVNR房室結折返性心動過速一、慢-快型AVNRT折返環路特點：慢徑前傳快徑逆傳心房心室2021/1/1228房室結折返性心動過速一、慢-快型AVNRT折返環路特點：心房房室結折返性心動過速一、慢-快型AVNRT心電圖特征1.窄QRS波心動過速2.RP間期<70ms,表現（1）P波很窄40-50ms（2）假S（II、III、aVF）假q（II、III、aVF）假r（V1）

2021/1/1229房室結折返性心動過速一、慢-快型AVNRT2021/1/122021/1/12302021/1/12302021/1/12312021/1/1231房室結折返性心動過速二、快慢型AVNRT

少見，占AVNRT的4％，心動過速發作時，前傳經快徑路，逆傳經慢徑路——快慢型AVNRT，表現為長RP心動過速2021/1/1232房室結折返性心動過速二、快慢型AVNRT2021/1房室結折返性心動過速二、快慢型AVNRT心電圖特征1.窄QRS波心動過速2.RP>PR3.II、III、aVF導聯P波倒置2021/1/1233房室結折返性心動過速二、快慢型AVNRT2021/1/12房室結折返性心動過速三、慢-慢型AVNRT1.罕見

2.下壁導聯P波倒置

3.P波幾乎位于RR間期1/2

2021/1/1234房室結折返性心動過速三、慢-慢型AVNRT2021/1/12房室折返性心動過速2021/1/1235房室折返性心動過速2021/1/1235預激綜合征在房室之間存在不同的旁路1.左側游離壁：55%2.右側游離壁：9%3.后間隔：33%4.前間隔：3%2021/1/1236預激綜合征在房室之間存在不同的旁路2021/1/1236房室折返性心動過速1.順向型AVRT：（1）窄QRS（2）RP≥70ms（3）P波形態與旁路位置相關2021/1/1237房室折返性心動過速1.順向型AVRT：2021/1/12372021/1/12382021/1/1238慢旁路逆傳AVRT

慢旁路引起的長RP間期室上速最常見的是持續性交界區反復性心動過速（PJRT），可能是最常見的長RP室上速。(1)容易誘發較快竇律，較晚的房早(2)反復發作2021/1/1239慢旁路逆傳AVRT慢旁路引起的長RP間期室上速最常見較快的竇性心律誘發PJRT慢旁路逆傳AVRT2021/1/1240較快的竇性心律誘發PJRT慢旁路逆傳AVRT2021/1/1較晚的房早誘發PJRT慢旁路逆傳AVRT2021/1/1241較晚的房早誘發PJRT慢旁路逆傳AVRT2021/1/124(3)靶點處旁路的逆傳時間常常>100ms(4)旁路最常見的部位在后間隔，也可見于游離壁

慢旁路逆傳AVRT2021/1/1242(3)靶點處旁路的逆傳時間常常>100ms慢慢旁路逆傳AVRT(5)慢旁道屬于脆弱的旁道。有明顯的遞減傳導，容易被藥物阻斷。(6)心動過速依賴心房、心室的參與。(7)小劑量的ATP（0.1－0.2mg/kg）靜推后，能使慢旁道逆傳阻斷。2021/1/1243慢旁路逆傳AVRT(5)慢旁道屬于脆弱的旁道。有明顯的遞一名12歲女孩，反復發作心悸，經心內電生理證實為PJRT慢旁路逆傳AVRT2021/1/1244一名12歲女孩，反復發作心悸，經心內電生理證實為PJRT慢旁小結窄QRS波心動過速的鑒別（1）P波位置（2）P－QRS關系（3）發作與終止形式（4）心內電生理檢查房室刺激、激動順序、重整與拖帶、RS2刺激2021/1/1245小結窄QRS波心動過速的鑒別2021/1/1245心電圖的鑒別診斷作用2021/1/1246心電圖的鑒別診斷作用2021/1/1246根據P波的位置鑒別根據P-QRS數量的關系根據發作和終止的形式其他條件心電圖的鑒別診斷2021/1/1247根據P波的位置鑒別心電圖的鑒別診斷2021/1/1247根據P波的位置鑒別根據P-QRS數量的關系根據發作和終止的形式其他條件心電圖的鑒別診斷2021/1/1248根據P波的位置鑒別心電圖的鑒別診斷2021/1/1248

對比竇律與心動過速時12導聯心電圖大多數做出較準確的鑒別。一、逆行P波1.P波位于QRS波之間.RP<PRAVRTAVNRT(SF)AT(伴Ⅰ°AVB)RP>PRATPJRTAVNRT(F-S)STAF根據P波的位置短RP長RP伴I°房速2021/1/1249對比竇律與心動過速時12導聯心電圖大多數做出較準確的鑒2.P波與QRS波重疊假S波假r’波假Q波根據P波的位置AVNRTAFAT（頻率、房室結前傳功能）2021/1/12502.P波與QRS波重疊根據P波的位置AVNRT2021/1短RP長RP伴I°房速根據P波的位置2021/1/1251短RP長RP伴I°房速根據P波的位置2021/1/12513.前50%有2種心動過速，再根據RP間期詳細分為：*RP間期<70ms:房室結折返性心動過速（AVNRT）*RP間期>70ms:房室折返性心動過速（AVRT）根據P波的位置2021/1/12523.前50%有2種心動過速，再根據RP間期根據P波的位應用對比的方法尋找P波根據P波的位置2021/1/1253應用對比的方法尋找P波根據P波的位置2021/1/1253IIIIIII根據P波的位置2021/1/1254IIIIIII根據P波的位置2021/1/1254IIIIIIaVFHRAHBECS34CS23CS12RV2021/1/1255IIIIIIaVFHRAHBECS34CS23CS12RV2房室結折返性心動過速發生與維持不需要心房、心室的參與，QRS與逆行P波的關系與興奮下傳心室和逆傳心房的速度有關。體表心電圖（1）常無法看到逆行P波（2）在II、III、avF導聯上的假性s波、V1導聯上的假性r波根據P波的位置2021/1/1256房室結折返性心動過速根據P波的位置2021/1/1256房室折返性心動過速發生與維持需要心房、心室、房室結的共同參與。逆行P波：總在心室波之后，與QRS波之間有等電位線。與竇性心律相比較，在ST段或T波上尋找高頻電信號左側旁路：逆傳激動首先激動左房，逆行P波在I、avL導聯倒置，V1導聯直立（或表現高尖T波）。右側旁路：逆傳激動首先激動右房，逆行P波在I、avL導聯直立，V1導聯倒置。根據P波的位置2021/1/1257房室折返性心動過速根據P波的位置2021/1/12574.后50%（長RP）心動過速5種竇性心動過速竇房折返性心動過速房性心動過速快慢型房室結折返性心動過慢旁路逆傳的房室折返性心動過速（PJRT）

2:1心房撲動

根據P波的位置2021/1/12584.后50%（長RP）心動過速5種根據P波的位置2021/1根據P波的位置鑒別根據P-QRS數量的關系根據發作和終止的形式其他條件心電圖的鑒別診斷2021/1/1259根據P波的位置鑒別心電圖的鑒別診斷2021/1/1259P:QRS=1

所有心動過速都有可能P:QRS<1VT、AVNRTP:QRS>1AT、AVNRT、（AF）根據P－QRS數量的關系2021/1/1260P:QRS=1根據P－QRS數量的關系2021/1/1260P波形態：心率快時P波的極向不清晰，很難鑒別，刺激迷走神經或用藥有助于使P波顯露。

ⅡⅢaVF導聯直立：右房上部房速、竇速、竇房折返性心動過速倒置：低位房速、快慢型房室結折返性心動過速后間隔旁道根據P－QRS數量的關系2021/1/1261P波形態：根據P－QRS數量的關系2021/1/1261根據P波的位置鑒別根據P-QRS數量的關系根據發作和終止的形式其他條件心電圖的鑒別診斷2021/1/1262根據P波的位置鑒別心電圖的鑒別診斷2021/1/12621.易被室早或心室刺激終止和誘發：

AVRT、VT、AVNRT2.易被房早或心房刺激終止和誘發：

AT、ANVNRT、AF、AVRT根據發作和終止形式心動過速被誘發的情況2021/1/12631.易被室早或心室刺激終止和誘發：根據發作和終止形式心動過心動過速終止的情況：

1.終止在逆傳:AVRT、AVNRT、AF、AT、STSANRT2.終止在前傳：

AVRT、AVNRT根據發作和終止形式2021/1/1264心動過速終止的情況：根據發作和終止形式2021/1/1264根據P波的位置鑒別根據P-QRS數量的關系根據發作和終止的形式其他條件心電圖的鑒別診斷2021/1/1265根據P波的位置鑒別心電圖的鑒別診斷2021/1/1265有助于觀察心動過速的起始發作和終止時的狀況。觀察心動過速發作的頻率、趨勢及室房和房室傳導的動態變化房速、不良竇速等其他－動態心電圖2021/1/1266有助于觀察心動過速的起始發作和終止時的狀況。其他－動態心電圖其他－食道調搏1.有助于識別心動過速時P-QRS的關系，觀察心動過速起始與終止的部位2.可行終止、誘發、拖帶、重整3.觀察在藥物作用下上述變化的關系2021/1/1267其他－食道調搏1.有助于識別心動過速時P-QRS的關系，觀察典型房室結雙徑路診斷標準程序刺激時房室結傳導時間跳躍延長60msS1S2或RS2間期縮短10ms，S2R延長>60msS1R跳躍延長>60ms；同一起搏周期中有兩種S1R1，無QRS波脫落，兩種S1R1之差>60ms。其他－食道調搏2021/1/1268典型房室結雙徑路診斷標準其他－食道調搏2021/1/1268其他－食道調搏2021/1/1269其他－食道調搏2021/1/1269隱匿性旁道其他－食道調搏2021/1/1270