癲癇及急救主講人：參加人員：概述癲癇（epilepsy)慢性反復發(fā)作性短暫腦功能失調(diào)綜合癥，以腦神經(jīng)元異常放電引起反復癇性發(fā)作為特征，是發(fā)作性意識喪失的常見原因。癇性發(fā)作（seizure）是腦神經(jīng)元過度同步放電引起的短暫腦功能障礙，通常指一次發(fā)作過程，病人可同時有幾種癇性發(fā)作。一般人群癲癇發(fā)病率為50~70/10萬。一病因（一）病因分類1.特發(fā)性癲癇及癲癇綜合征有遺傳傾向，無其他明顯病因，多數(shù)病人在兒童和青年期首次發(fā)病，具有特征行臨床及腦電圖表現(xiàn)。2.癥狀性癲癇及癲癇綜合征是各種明確或可能的中樞系統(tǒng)病變所致，如染色體異常、先天性畸形、圍生期損傷、顱腦損傷、中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染、中毒、腦腫瘤、腦血管疾病、代謝性遺傳疾病、變性疾病等。3.隱源性癲癇臨床表現(xiàn)提示為癥狀性癲癇，但未找到明確病因，也可能在特殊年齡段起病，但無特定的臨床和腦電圖特征，這類病人占相當大的比例。4.狀態(tài)關(guān)聯(lián)性癲癇發(fā)作發(fā)作與特殊狀態(tài)有關(guān)，如高熱、缺氧、內(nèi)分泌改變、電解質(zhì)失調(diào)、藥物過量、長期飲酒戒斷、水睡眠剝奪、過度飲水等，在正常人也可導致發(fā)作。這類發(fā)作性質(zhì)雖為癇性發(fā)作，但一旦去除有關(guān)狀態(tài)即不再發(fā)作，故一般不診斷為癲癇。(二)影響癲癇發(fā)作的因素1.年齡60%~80%的癲癇首次發(fā)病年齡在20歲之前。2.遺傳因素在癲癇病人的近親中，癲癇患病率高于普通家族。3.睡眠癲癇發(fā)作與睡眠-覺醒周期有密切關(guān)系，如GTCS常在晨醒時發(fā)作，嬰兒痙攣癥躲在醒后和睡前發(fā)作。4.內(nèi)環(huán)境改變?nèi)鐑?nèi)分泌改變、電解質(zhì)失調(diào)及代謝改變等可誘發(fā)癲癇發(fā)作，如少數(shù)病人僅在月經(jīng)期或妊娠早期發(fā)作。疲勞、睡眠、饑餓、便秘、飲酒、感情沖動以及一過性代謝紊亂等可能誘發(fā)癲癇發(fā)作。部分病人僅在某種條件下發(fā)作，如閃光、閱讀、音樂、下棋、刷牙等。臨床表現(xiàn)癇性發(fā)作（seizure）是癲癇的特征性臨床表現(xiàn)。部分性發(fā)作又稱局灶性發(fā)作，根據(jù)發(fā)作過程有無意識障礙分為單純部分性發(fā)作（發(fā)作時無意識障礙）和復雜部分性發(fā)作（有不同程度意識障礙）。1單純部分性發(fā)作持續(xù)時間段，一般不超過1分鐘，起始與結(jié)束均較突然。分為四種亞型：部分運動性發(fā)作：為局部肢體抽搐，大多見于口角一側(cè)、眼瞼、手指、或足趾，也可涉及整個一側(cè)面部或一個肢體遠端。部分感覺性發(fā)作：常表現(xiàn)為肢體麻木感和針刺感，多發(fā)生在口角、舌、手指或足等。自主神經(jīng)性發(fā)作：如多汗、嘔吐、蒼白、潮紅等，很少是癇性發(fā)作的唯一表現(xiàn)。精神性發(fā)作：表現(xiàn)為記憶扭曲、情感異常、幻覺或錯覺，可單獨發(fā)作，但常為復雜部分性發(fā)作的先兆，也可繼發(fā)全面強直-陣攣發(fā)作。2.復雜部分性發(fā)作主要特征有意識障礙，有錯覺、幻覺等精神癥狀以及自動癥等運動障礙，故又稱精神運動性發(fā)作。由于大多數(shù)為顳葉病變引起，故又稱顳葉癲癇。病人可有吸吮、咀嚼、舔唇、摸索等動作的重復；有錯覺幻覺等，有挪動桌椅、游走、奔跑、乘車、上船、自言自語、叫喊、唱歌等似有目的的行為。3部分性發(fā)作繼泛化單純部分性發(fā)作可發(fā)展為復雜部分性發(fā)作，單純或復雜部分性發(fā)作均可泛化為全面性強直-陣攣發(fā)作。全面性發(fā)作1全面強直-陣攣發(fā)作（GTCS）簡稱大發(fā)作，是常見的發(fā)作類型，主要表現(xiàn)全身肌肉強直和陣攣，伴意識喪失及自主神經(jīng)功能障礙。大多數(shù)病人發(fā)作前無先兆。發(fā)作分為三期：（1）強直期：突然意識喪失，常伴一聲大叫而摔倒，全身骨骼肌強直性收縮，頸部及軀干先屈曲后反張。上肢上舉后旋轉(zhuǎn)為內(nèi)收前旋，下肢自屈曲轉(zhuǎn)為伸直及足內(nèi)翻。呼吸肌強直收縮導致呼吸暫停，面色由蒼白或充血轉(zhuǎn)為青紫，眼球上翻，持續(xù)時間10~20秒后進入陣攣期。（2）全身肌肉持續(xù)收縮轉(zhuǎn)變?yōu)橐粡堃怀诘慕惶娉閯?，陣攣頻率逐漸變慢，松弛時間逐漸延長，本期持續(xù)約1分鐘，最后一次強烈陣攣后抽搐突然終止，所有肌肉松弛。上述兩期可發(fā)生舌咬傷，病伴心率加快、血壓增高、瞳孔散大和對光反射消失等自主神經(jīng)改變，巴氏征可為陽性。(3)痙攣后期：陣攣后期可出現(xiàn)短暫的強直痙攣，以面部和咬肌為主，導致牙關(guān)緊閉，也可發(fā)生舌咬傷。本期全身肌肉松弛，可發(fā)生大小便失禁。呼吸首先恢復，心率、血壓、瞳孔也隨之恢復正常，意識逐漸蘇醒。發(fā)作開始至意識恢復約5~10分鐘。一些病人可進入昏睡，持續(xù)數(shù)小時或更常。醒后覺頭痛、疲乏，對發(fā)作經(jīng)過全無記憶。若癲癇連續(xù)發(fā)作之間意思尚未完全恢復又頻繁再發(fā)，或癲癇發(fā)作持續(xù)30分鐘以上不自行停止稱癲癇持續(xù)狀態(tài)或癲癇狀態(tài)。2．強直性發(fā)作見于彌漫性腦損害兒童，睡眠中發(fā)生較多，全身或部分肌肉強烈持續(xù)的強直性收縮。使頭、眼和肢體固定在某一位置，軀干成角弓反張，伴短暫意識喪失，面部青紫、呼吸暫停和瞳孔散大等，如發(fā)作時處于站立位可摔倒。3.陣攣性發(fā)作幾乎都發(fā)生于嬰幼兒，重復陣攣性抽動伴意識喪失。4.肌陣攣發(fā)作特征是突發(fā)短促的震顫樣肌收縮，全身閃電樣抖動，也可只表現(xiàn)面部、某一肢體或個別肌群顫動?？拱d癇藥物的劑量及不良反應(yīng)藥物有效發(fā)作類型成人劑量（mg/dd）起始維持兒童劑量Mg/(kg.d)不良反應(yīng)苯妥英鈉GTCS部分性發(fā)作200300~5004~12胃腸道癥狀，毛發(fā)增多，齒齦增生，面容粗糙，小腦征，復視，精神癥狀卡馬西平部分性發(fā)作首選200600~200010~40胃腸道癥狀，小腦征，復視，嗜睡體重增加丙戊酸鈉全面性發(fā)作，GTCS，合并合并典型失神發(fā)作首選5001000~300010~70肥胖，震顫，毛發(fā)減少，合并典型踝腫脹，嗜睡，小腦征，復視，認知與行為異常苯巴比妥小兒癲癇首選60~3002~6行為異常托毗酯部分性發(fā)作GTCS25200~4003~6震顫，頭痛，頭暈，小腦征，腎結(jié)石，胃腸道癥狀，體重減輕，認知或精神癥狀拉莫三嗪部分性發(fā)作GTCS25100~500頭暈，嗜睡，惡心，精神癥狀癲癇的急救當病人正處在意識喪失和全身抽搐時，首先應(yīng)采取保護性措施，防止意外，而不是先給藥。1.防止外傷防止跌倒和摔傷，迅速使病人就地躺下，用厚紗布包裹的壓舌板或筷子、紗布或手絹等置于上下臼齒間以防咬傷舌頭及頰部；癲癇發(fā)作時切勿用力按壓抽搐的肢體，以免造成骨折和脫臼；抽搐停止前，護理人員應(yīng)守在床邊觀察，并保護病人。2.防止窒息病人應(yīng)取頭低側(cè)臥位，下頷稍向前，解開衣領(lǐng)和腰帶，使唾液和呼吸道分泌物由口角流出，防止被吸入肺內(nèi)而窒息，并及時吸出痰液。必要時托起下頷，將舌用舌鉗拉出，以防舌后墜引起呼吸道阻塞。不可強行喂食、喂水，以免誤入氣管窒息或致肺炎。癲癇持續(xù)狀態(tài)的用藥治療迅速控制發(fā)作是治療的關(guān)鍵，否則可危及生命。1.控制發(fā)作迅速給予足量、有效控制大發(fā)作的藥物：（1）地西泮（安定）為首選藥物。成人劑量10~20mg緩慢靜脈注射，單次最大劑量不超過20mg；兒童0.3~0.5mg/kg.如15分鐘后復發(fā)可重復注射，或用地西泮100~200mg溶于5%GS中，與12小時內(nèi)緩慢靜脈滴注。如出現(xiàn)呼吸抑制，則需停止注射。（2）其他還可選用氯硝安定和異戊巴比妥鈉等靜脈滴注，以及10%水合氯醛保留灌腸。2.其他處理保持呼吸道通暢；糾正酸堿平衡、電解質(zhì)紊亂；預防或治療感染等。防止腦水腫可用20%甘露醇250ml快速靜滴或地塞米松10~20mg靜脈滴注；高熱可用物理降溫。發(fā)作控制后繼續(xù)用苯巴比妥鈉0.2g肌肉注射，每日3~4次，連續(xù)3~4日。清醒后可選擇有效的口服藥，過渡到長期維持治療。癲癇持續(xù)狀態(tài)的護理嚴密觀察病情變化，一旦發(fā)生連續(xù)不斷的抽搐時，注意可能演變成癲癇持續(xù)狀態(tài)，應(yīng)立即采取相應(yīng)的搶救措施：（1）立即按醫(yī)囑地西泮10~20mg緩慢靜脈推住，速度每分鐘不超過2mg,用藥中密切觀察呼吸，心律、血壓的變化，如出現(xiàn)呼吸變淺、昏迷加深、血壓下降，宜暫停注射。