發達國家社會醫療保障體系及制度改革簡介運營管理中心2015年5月發達國家社會醫療保險的四類模式第一種：以政府為主導的國家醫保模式，如英國、加拿大、澳大利亞、北歐國家等。醫保作為社會福利向全民提供，通過高稅收方式籌資。個人看病不全免費，但免費程度比較高。第二種：以社團為主導的社會保險模式，如德國、日本等。由雇主和雇員雙方繳費，政府適當補貼，全社會共同分擔風險，相對比較靈活。第三種：以市場主導的商業保險模式，以美國為代表。主體是純商業保險模式，看病費用高，但是老年人、退伍軍人等擁有國家特殊保障政策。四種社會醫療保險模式第四種：以政府為主導的儲蓄型保險模式，以新加坡為代表。強制性地把個人消費的一部分以個人公積金的方式儲蓄轉化為保險基金；國家設立中央公積金，以職工個人名義存入公積金局，以備將來退休、醫療和其它之用

目錄Content國家醫保模式——英國英國實行全民醫療保險制度，保障體系將全體人口納入風險集合。英國政府在醫療保障方面承擔了建立醫療制度、提供醫療費用、經辦醫療機構、雇傭醫務人員、提供醫療服務等一系列職能。英國醫療市場機制僅發揮了微不足道的作用。無論是民辦醫院還是商業醫療保險的市場份額都很小。英國政府實施的國民衛生服務(NationalHealthService)體系覆蓋了醫療保障的方方面面。負責管理醫療衛生的相關事務，醫療服務和藥品的支付方和提供方都由政府直接提供經費、控制和經營。醫療保險基金的主要來源是國家財政撥款(占整個衛生費用的80%左右)。除處方藥和牙醫服務之外，醫療服務幾乎是免費的，醫療服務體系在全國范圍可分為三級，包括社區醫療、全科診所和綜合性全科醫院及?？漆t院，其中社區衛生服務是最具特色和代表性的，突出了英國醫療衛生體系注重預防保健和廣泛覆蓋的特點。英國模式的主要特征是高福利性和高公平性，保證醫療資源的公平分配。

一、國家醫保模式——英國

——醫療保障制度結構與運行機制

1946年頒布的《國民衛生服務法》規定,無論勞動者還是非勞動者,無論個人支付能力大小,都可以同樣得到免費的全方位醫療服務國民衛生服務體系內部,分為提供方與購買方。提供方包括醫院和部分醫院聯合托管組織和制藥公司(私有),購買方包括衛生行政當局(即醫療保險機構)和部分全科醫生,兩者分別掌握總經費的70%和30%。衛生行政當局作為居民健康利益的代表,制訂醫療服務的范圍、內容、標準及費用水平等,并與購買方簽訂年度購買計劃。全科醫生則身兼二職:在初級衛生保健服務系統中,作為服務的提供者,在轉診系統中又作為購買者,代表病人向高層次醫院購買專科醫療服務。被保險人可以享受近乎免費的醫療服務和藥品。一、國家醫保模式——英國但像所有的國有化產業一樣，NHS體制深受壟斷之苦，官僚主義、機構龐大、效率低下，缺乏競爭和創新，缺乏人性化，政府財政負擔過重。為解決醫療衛生服務的效率問題。英國政府自上世紀90年代起進行了一系列改革。頒布《國民衛生服務和照顧法》,改革的重點是醫療衛生的提供方式，引入私人資本、形成競爭機制，改變醫療衛生投入由政府單方面負擔的局面。例如，創建全科醫生基金持有者（GPFH），代理其注冊患者購買某些醫療服務，形成醫療服務支付方和提供方相互制約的局面；建立私人籌資計劃和醫院星級評審制度等。——醫療保障制度結構與運行機制NHS資金來源80％以上來自政府的直接稅收

繳納的國民保險費13%左右

購買的私人醫療保險病人自付的醫療費用3%（掛號費、處方費、門診藥費以及一些?？浦委熧M）一、國家醫保模式——英國——英國衛生服務系統NHS的籌資來源一、國家醫保模式——英國——醫保體系國家醫療保險體系參保

范圍籌資管理體制基金使用醫療服務

體系英國全民醫療保健全體

公民

政府稅收實行政府統一管理。衛生部是英國醫療制度的最高權力機構，下設地區和地段衛生局，共三級。免費門診醫療、住院醫療和藥品，但要自付掛號費。醫療服務分中央、地區和地段初級三級組織。初級也稱家庭或通科醫生服務。全國每個通科醫生平均注冊居民數為2200人。此外，還有私人醫院（主要由私人保險支付其醫療費用）。私人醫療保險自愿購買者(約占總人口的20%)

目前，已有30多家私人保險公司，提供保險項目多達200余種主要分為三類：普通型；危急病型和永久或長期型。衛生主管部門政府病人醫生醫院稅收財政稅收窮人

消費者（全民）衛生撥款干預，價格

國有化

工資投資和維護消費服務醫療提供者一、國家醫保模式——英國——運行機制二、國家醫保模式——英國——優勢與不足具有全民性和平等性引起衛生資源籌資分配的公平性居民能享有免費或低廉的衛生服務，健康得到一定保證；由于能有效地發揮社區服務和嚴格轉診制度，對衛生成本控制較為有效。經費來源單一，政府負擔過重；

衛生資源配置的高度計劃性導致醫療服務體系缺乏競爭性和活力，服務效率低；

過度利用醫療服務，醫療資源浪費現象嚴重，醫療保健費用增長過快。（人均醫療費用和增速）醫療服務機構缺乏競爭優點存在的問題醫護質量難以保證，接二連三發生醫療丑聞。2013年，英國斯特福德醫院被爆出在2005年到2009年間，過分強調成本控制、消極診治患者，導致1200名患者喪生。二、國家醫保模式——英國——改革方向2011年6月，英國數千抗議者在倫敦示威，抗議政府推出的醫療保險改革將減少對衛生條件較差地區的資金支持，進一步加劇醫療分配不平等狀況。二、國家醫保模式——英國——改革方向2012年3月，卡梅倫政府推動的《健康與社會保健法案》獲得簽署后成為法律，卡梅倫政府實行醫改的目的是通過強化NHS體系內部的競爭，來提高國民健康服務體系效率，同時削減醫療支出。主要內容包括：1、以民間社團作為NHS運營的核心：在全國各地成立醫師受托管理公會，全科醫生必須加入成為會員，醫師受托管理公會負責掌握NHS大部分預算，代表患者利益，對患者所需的醫療服務進行規劃和設計，購買?？坪妥≡旱柔t療服務，簽署醫療服務合同，向?？漆t生和醫院付費，督促醫生合理醫療等。2、成立新的政府機構——NHS管理委員會：負責對醫師受托管理公會進行監督，負責對醫師受托管理公會的服務質量及效果進行評估3、減少中央集權，減少國民醫療體系中的官僚層級：取消151家初級衛生信托保健機構和10家戰略衛生署4、加強醫療機構之間的競爭:鼓勵私人醫院與NHS競爭病人和服務

目錄Content社會保險模式——德國二、社會保險模式——德國德國是世界上最早實施社會保障體制的國家，是社會導向型醫療體制的典型代表。政府和社會共同承擔衛生領域的組織與管理職責，政府的主要作用是規范而不是經營。醫療保障方面以強制性社會法定保險為主（90%，約7000萬人），自愿性商業保險為輔（10%，約840萬人）。法定醫療保險對一定收入以下（2009年為4000歐元）的人有強制性要求，保險費由雇員和雇主各承擔50%，政府酌情補貼，保險基金的分配與繳納額度無關，疾病風險由全社會成員共同承擔。德國醫療機構提供的服務范圍十分廣泛，公立醫院的比例小于英國但遠大于美國。德國的醫療衛生體制具有明顯的強制性和高福利性，十分強調醫療資源的廣泛覆蓋能力和公平性，鼓勵多元競爭，強調自我管理——整體簡介法定醫療保險私人醫療保險其他保障體系義務參保人自愿參保人連帶參保人享受政府醫療補貼的就業者月稅前收入高于法定義務標準的雇員工傷事故保險法定護理保險養老保險等月稅前收入不超過法定義務界限的就業者、失業者、退休人員、大學生、實習生、自雇人員等月稅前收入高于法定義務界限的就業者、公務員、自由職業者、律師、軍人等投保者配偶及子女二、社會保險模式——德國——醫療保險體系構成：法定醫保為主，私人醫保為輔德國的醫療保障制度分為社會醫療保險和商業醫療保險兩種。其中社會醫療保險強制實施,：保險對象包括收入在一定限額以下的所有在職人口以及退休人口、失業者、農民等,包括投保者家屬。該制度由三方供款,并實行自治,其醫療保險機構及其聯合會、醫療保險簽約醫生及其聯合會以及州醫院協會均為自治機構。醫療保險機構與醫療機構之間是相互合作的伙伴關系。投保人可自由選擇醫療保險機構和醫療服務機構,并且實行醫藥分業經營。病人享受醫療服務,也需自負一定比例費用。社會醫療保險制度覆蓋了90%以上的人口,再加上商業醫療保險制度,全國共有99.5%的人口享有醫療保障。德國醫療保障堅持國家、雇主、個人三方負擔原則,國家在醫療保障方面的作用主要表現在建立醫療保險制度框架、實施醫療保障宏觀調控及提供醫療保險資金等方面。德國的私營醫療保險占有部分市場份額,對強制性醫療保險起著補充作用。二、社會保險模式——德國——制度核心點國家醫療保險體系參保范圍籌資管理體制基金使用醫療服務體系目前享受人數德國法定醫療保險

月稅前收入低于法定義務標準的雇員、無固定收入的雇員配偶和子女、退休人員、失業者、自雇人員、義務兵、大學生和就業前的實習生。主要來源雇主和雇員，政府不撥款。全國沒有統一的保費率(平均為13.5%),雇主和雇員各一半。繳費基數有上下限實行分散管理，繳費率由各經辦機構自行確定。鼓勵競爭。經辦機構按地區、職業和行業共分8類：地方、企業、手工業、農業、職員、工人、海員、聯邦曠工保險局投保人自由選擇保險機構；保險機構與醫療服務提供方簽訂合同，并支付醫療費用。一般情況下，被保險人無需支付費用，即所謂的“實物原則”醫生分住院和診所醫生；診所治療和住院治療分開。病人首先到診所就診，醫院不直接接受門診，接受由診所轉來的病人

7200

萬人私人醫療保險

主要是公共服務行業中享受政府醫療補貼的就業者。(公務員、法官、軍人、自由職業者、以及稅前收入高于法定義務標準的雇員)主要是公共服務行業中享受政府醫療補貼的就業者。(公務員、法官、軍人、自由職業者、以及稅前收入高于法定義務標準的雇員)540萬人——醫保體系二、社會保險模式——德國——運行機制二、社會保險模式——德國醫療保險組織(區域、行業)代表委員會消費者醫生醫院管理雇主、雇員

自付部分費用服務醫療提供者合同、直接補償——法定醫療保險的服務內容疾病的預防與疾病的早期診斷疾病的治療病愈后的身體康復生病期間的護理喪葬待遇婦女孕期及哺乳期間的待遇當病假超過6周時，投保者可從醫療保險機構領取相當于基本工資80%的病假補貼二、社會保險模式——德國性質管理方式占比公立醫院由聯邦、州或地區政府所有和管理37%私立非營利性醫院/半公立醫院由宗教或慈善團體和各類基金會捐資開辦40%私立醫院為投資者所有，股份多為醫生所有23%——醫院系統介紹二、社會保險模式——德國二、社會保險模式——德國——優勢與不足廣覆蓋，公平性高醫療保險受保率大，受益率高國家醫療保險制度同市場經濟有機結合。保險機構獨立、自治醫療保險費穩定增長，財源穩定醫療保險體系受國家監控，內部競爭不足，存在資源浪費下的問題--醫療資源配置不合理，利用效率不高；現收現付的醫療保險基金造成縱向積累不充分，隨著老齡化的加深，有可能面臨支付危機；家庭成員隨符合條件的雇員一起享受醫療保險的待遇，易造成醫療費用快速增長--無法有效控制醫療費用不斷上漲；法定健康保險不斷提高的費率，增加了雇主的人力成本，使雇主競爭中處于劣勢；法定健康保險和商業健康保險的分離增加了高收入者逃避社會責任的可能性。優點存在的問題——改革方向二、社會保險模式——德國2007年德國頒布《法定健康保險強化競爭法》，該法案要求全體國民必須選擇參加一種健康保險：通過建立“中央衛生基金”，統一管理和協調健康保險基本金，增強健康保險機構間的競爭性，控制醫療費用增長，同時要求醫療機構為參保人提供更好的醫療服務。主要內容包括：一、全體強制保險：包括強制參保和強制承保兩方面內容，實現了健康保險在國民中的全覆蓋二、自由競爭：包括四個方面的內容1、建立“以發病率為基礎的風險平衡機制”，引入更加公平的競爭規則，在原有制度的基礎上加大對疾病因子的考慮，從而使資金在各疾病基金會之間實現更公平合理的分配，推動醫療保險機構間的公平競爭。2、推動疾病基金會和商業健康保險機構之間的公平競爭3、參保人員可自由選擇商業健康保險機構4、引入選擇性合約制度

目錄Content商業保險模式——美國三、商業保險模式——美國美國是唯一沒有實現全民醫保的西方發達國家。美國的醫療保險制度是一種政府健康保險計劃、私營健康保險計劃和管理型醫療保險(ＭanagedCare)的結合體。美國政府在醫療保障方面主要職能是制訂法律、法規監督執行。制度的具體實施則委托私營保險機構進行。因而,私營醫療保障機構占據了龐大的市場份額,在醫療保障方面起著舉足輕重的作用。美國的醫療保險制度強調的是個人自由與個人選擇，而不注重整體的公平性。美國主要醫療商業健康保險來支撐整個醫療保險體制，這種保險制度不具有強制約束性，因此很難覆蓋全民。該模式可以充分發揮市場機制的作用，降低政府財政負擔，體制靈活，方便患者選擇，但因為無法覆蓋全民，因此公平性不足。——整體簡介

行業高度分散，多個組成部分由醫療保健人員、設施和醫療產品組成—醫療保健設施主要由私營企業所擁有并運營—美國58%的社區醫院為非營利醫院；21%屬政府所有；21%為營利醫院—醫藥和醫療設備的生產和開發由私營公司負責大部分美國人擁有健康保險，未參保人數估計占總人口的10-15%—公共行業員工、老年人、兒童和財務困難人員的健康保險主要由政府提供—占總支出的60-65%美國人均和總體醫療保健支出均為世界最高—盡管如此，醫療保健成果的質量卻參差不齊大多數破產申請人過去認領過高額醫療費用—約四分之一的老年人因醫療支出而宣布破產因近期的醫保改革立法和實施，行業正在經歷重大變革三、商業保險模式——美國——特點美國的醫療保障制度是社會醫療保險、社會醫療救助和私營醫療保險的混合體。其中社會醫療保險又分為住院保險(HospitalInsurance)和補充醫療保險(SupplementaryMedicalInsurance)兩部分,分別采取強制實施與自愿實施的不同原則,對65歲以上老年人以及殘疾人等特殊人群實行保護。這兩項計劃的資金來源于各方的社會保險供款、政府補貼及基金投資收益等,一般由政府委托私營保險人具體實施。私營保險人通過與醫療供方簽訂合同,由后者提供醫療服務,私營保險人則負責接受費用單據并向政府保險機構索償。此外,美國政府還由政府出資實施醫療救助。商業醫療保險業可分為非營利性醫療保險組織和私營健康保險公司兩大類。前者以藍盾和藍十字協會為代表,近些年還出現了醫療與保險機構合一的組織,如健康維持組織(HMO)和優先提供者組織(PPO)等。營利性醫療保險組織大約有1000多家。——醫保體系三、商業保險模式——美國三、商業保險模式——美國國家醫療保險體系參保范圍籌資管理體制醫療待遇美國商業醫療保險非營利性參保者主要來源于參加者繳納的保費民間保險公司一般情況下，投保人不再自付醫療費用營利性參保者參加者繳納的保費私人保險公司“共同保險”社會醫療保險醫療照顧制度1965年實施《老年醫療保險法》規定對象是65歲以上的老人主要來自雇主和雇員繳納的社會保險稅中的1.45%衛生與人類服務部社會保障署直接管理住院和住療養院以及接受專職護士服務的康復費用；社?；鹬Ц?0%醫療救助制度《安全法》規定對低收入、失業和殘疾人群等所得稅；聯邦（50%）、州(35%)和市(15%)共同負擔政府程度不等的、部分免費免費醫療制度主要對象是印第安人和阿拉斯加州的少數民族。政府人類服務部印第安人衛生服務辦公室領導免費——醫保體系三、商業保險模式——美國——主要保障項目項目具體保障項目覆蓋水平老年醫療保障計劃覆蓋65歲及以上人群，65歲以下但有長期失能的人群，以及晚期腎臟疾病患者占總人口14.3%貧困醫療救助計劃含兩個社會保障福利項目——為有未成年兒童的家庭提供的資助項目和補充保障金項目占總人口14.1%州立兒童健康保險計劃為標準的低收入兒童提供醫療保險軍人保健計劃軍人健康醫療項目（針對現役軍人及家庭）；退伍軍人部主辦健康和醫療項目（針對退伍及殘疾軍人）占總人口3.8%商業健康保險由雇主或工會提供，或由個人從商業保險公司購買的健康保險，提供者包括藍十字、藍盾、各種健康保健公司以及其他健康保險公司等占總人口66.7%，其中的約58.5%由企業或工會購買，其他的為個人購買民間保險組織聯邦政府雇員或投保人醫生醫院雇主減稅支持保險金扣工資

支付部分費用

消費

直接交保險金限額消費

第三方按服務補償

按成本