篇四醫(yī)院風(fēng)險(xiǎn)管理制度醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)是指衛(wèi)生技術(shù)人員在從事醫(yī)療活動(dòng)的過(guò)程中存在的對(duì)患方或醫(yī)方造成傷害的危險(xiǎn)因素。對(duì)患方是指存在于整個(gè)醫(yī)療服務(wù)過(guò)程中，可能會(huì)導(dǎo)致?lián)p害或傷殘事件的不確定性，以及可能發(fā)生的一切不安全事情。對(duì)醫(yī)院是指在醫(yī)療服務(wù)過(guò)程中發(fā)生醫(yī)療失誤或過(guò)失導(dǎo)致的不安全事件的風(fēng)險(xiǎn)。為了避免醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生，提高醫(yī)療質(zhì)量，減少醫(yī)療糾紛，改善醫(yī)院管理，根據(jù)《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》等相關(guān)文件制定本制度。一、風(fēng)險(xiǎn)管理：1、院長(zhǎng)是醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)管理工作的第一責(zé)任人，主管院長(zhǎng)承擔(dān)主管業(yè)務(wù)的風(fēng)險(xiǎn)管理責(zé)任，科室主任承擔(dān)所屬科室的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)管理責(zé)任。2、醫(yī)院?jiǎn)T工均有權(quán)，也有義務(wù)提出、規(guī)避、控制、上報(bào)全院、科室和崗位工作中的各種醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)隱患。3、醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會(huì)、科室質(zhì)量與安全管理小組負(fù)責(zé)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)管理工作，通過(guò)院科兩級(jí)管理，定期對(duì)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)現(xiàn)狀進(jìn)行調(diào)查、原因分析、制定對(duì)策、組織實(shí)施、效果檢查和持續(xù)改進(jìn)。4、科室質(zhì)量與安全管理小組每月一次或一旦發(fā)現(xiàn)新的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)因素，及時(shí)召開(kāi)專(zhuān)題會(huì)，查找、研討、分析并尋找有效解決辦法。各科能自行解決的自行解決，若需醫(yī)院協(xié)調(diào)，則上報(bào)有關(guān)職能部門(mén)。在每月活動(dòng)中，查找出的風(fēng)險(xiǎn)、隱患，科內(nèi)首先提出處理意見(jiàn)，并在科內(nèi)廣泛征求員工意見(jiàn)，選擇最優(yōu)方案落實(shí)，并將所采取措施科內(nèi)通報(bào)。5、職能部門(mén)每季度檢查各種管理措施的落實(shí)情況，對(duì)其有效性、實(shí)際性、便捷性進(jìn)行評(píng)估。對(duì)于不完善的措施進(jìn)一步進(jìn)行分析整改，直至完善。協(xié)助科室醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)管理工作，并將有關(guān)情況上報(bào)醫(yī)院。6、每半年對(duì)檢查結(jié)果進(jìn)行匯總、整理、分析。年終將全年情況進(jìn)行匯總、分析，提出下一年醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)管理重點(diǎn)和年度工作方案。二、風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別是發(fā)現(xiàn)、認(rèn)可并記錄醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的過(guò)程。識(shí)別的目的就是確定可能對(duì)患方或醫(yī)方造成傷害的事件或情況。一旦醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)得以識(shí)別，還應(yīng)對(duì)其影響范圍、潛在后果進(jìn)行識(shí)別。并采取相應(yīng)的控制措施。三、風(fēng)險(xiǎn)分析與評(píng)估醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)被識(shí)別確認(rèn)后，要對(duì)其產(chǎn)生的原因、風(fēng)險(xiǎn)后果及其發(fā)生的可能性、影響后果和可能性的因素，進(jìn)行分析。同時(shí)還要對(duì)現(xiàn)有的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)控制措施及其有效性進(jìn)行分析。結(jié)合醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生的可能性及潛在后果，是否演變?yōu)獒t(yī)療糾紛和嚴(yán)重程度，進(jìn)行評(píng)估，確定醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的水平與等級(jí)。四、風(fēng)險(xiǎn)人群下列重點(diǎn)病人，是易發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的潛在人群，應(yīng)加以格外關(guān)注與溝通。1、低收入階層患者。2、孤寡老人或雖有子女，但家庭不和睦者。3、自費(fèi)患者。4、在與醫(yī)務(wù)人員接觸中已有不滿情緒者。5、預(yù)計(jì)手術(shù)等治療效果不佳或預(yù)后難以預(yù)料者。6、對(duì)治療期望值過(guò)高者。7、交代病情過(guò)程中表示難以理解者，情緒偏激者。8、發(fā)生院內(nèi)感染者。9、病情復(fù)雜，可能發(fā)生糾紛者。10、住院預(yù)交金不足者。11、已經(jīng)產(chǎn)生醫(yī)療欠費(fèi)者。12、需使用貴重藥品或材料者。13、由于交通事故有可能推諉責(zé)任者。14、經(jīng)他人介紹者。15、患者或家屬具有一定醫(yī)學(xué)知識(shí)者。16、特殊人員。五、風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警及應(yīng)對(duì)措施（一）預(yù)警標(biāo)準(zhǔn)（下列情況應(yīng)當(dāng)預(yù)警）1、危重病人搶救及高風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)病人。2、急、重、危病人應(yīng)做特殊檢查和處理的；轉(zhuǎn)診病人具有一定風(fēng)險(xiǎn)的。3、麻醉、輸血、輸液、藥物使用有異常反應(yīng)的。4、介于多學(xué)科之間，又一時(shí)難以確診的重癥患者，在執(zhí)行首診負(fù)責(zé)制之后，存在一定風(fēng)險(xiǎn)的。5、對(duì)于自知或他人的提示下，有違反規(guī)章制度或操作規(guī)范，可能發(fā)生醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的。6、診療效果不滿意，如可能引起醫(yī)療爭(zhēng)議的院內(nèi)感染，操作較復(fù)雜有可能發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥或并發(fā)癥發(fā)生率較高，治療效果難以準(zhǔn)確判斷的。7、臨床各項(xiàng)指征與相關(guān)檢查不一致、報(bào)告單不準(zhǔn)確、可能帶來(lái)不良后果的。8、一次性用品、血液、血液制品、藥品材料、儀器設(shè)備使用前或使用中發(fā)現(xiàn)存在隱患的。9、因玩忽職守、無(wú)故拖延急診、會(huì)診、搶救時(shí)間，或因操作失當(dāng)（粗暴）、不負(fù)責(zé)任、擅自做主，可能造成風(fēng)險(xiǎn)的。10、患方認(rèn)為服務(wù)態(tài)度不好，使用刺激性語(yǔ)言或不恰當(dāng)解釋病情等引發(fā)激烈爭(zhēng)議的。11、病情發(fā)生重大變化、死因不明或猝死、出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥。12、治療工作有缺陷且造成不良后果的。（二）預(yù)警分級(jí)根據(jù)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)演變成醫(yī)療糾紛的可能性大小和嚴(yán)重程度，醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警分為三級(jí)。1、一級(jí)預(yù)警：風(fēng)險(xiǎn)的嚴(yán)重程度較輕，有演變成糾紛的可能性。預(yù)計(jì)經(jīng)科室內(nèi)解釋和協(xié)調(diào)問(wèn)題可以解決。若演變成糾紛有可能造成不良后果。處置措施：醫(yī)務(wù)人員發(fā)現(xiàn)預(yù)警情況，立即報(bào)告科室負(fù)責(zé)人。科室負(fù)責(zé)人應(yīng)馬上了解情況，采取有效措施，提高服務(wù)質(zhì)量，加強(qiáng)醫(yī)患溝通，化解風(fēng)險(xiǎn)隱患。同時(shí)在科內(nèi)通報(bào)以引起每位員工的重視。需一級(jí)預(yù)警的情況：病人正常死亡、出現(xiàn)并發(fā)癥、病情發(fā)生重大變化、病危、重大手術(shù)、創(chuàng)新手術(shù)、重大搶救、意外；醫(yī)護(hù)工作中不存在缺陷，但病人及家屬對(duì)醫(yī)院的工作有不理解或不滿的預(yù)兆（包括服務(wù)質(zhì)量、服務(wù)態(tài)度、輔助檢查、收費(fèi)等）；其他有可能演變?yōu)榧m紛可能性的情況。2、二級(jí)預(yù)警：醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的嚴(yán)重程度較重，預(yù)計(jì)經(jīng)科室內(nèi)解釋協(xié)調(diào)有可能解決。若演變成醫(yī)療糾紛可造成一定的不良后果，且處理難度較大。處置措施：醫(yī)務(wù)人員發(fā)現(xiàn)預(yù)警情況，立即報(bào)告科室負(fù)責(zé)人。科室負(fù)責(zé)人接到預(yù)警報(bào)告后，要在24小時(shí)內(nèi)上報(bào)主管職能部門(mén)備案（非班時(shí)間上報(bào)總值班）。科室立即制定消除隱患的方案、實(shí)施辦法、明確主管人，力爭(zhēng)化解醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)隱患，并隨時(shí)將處理情況向主管部門(mén)匯報(bào)。若患方提出爭(zhēng)議，轉(zhuǎn)為糾紛，則啟動(dòng)醫(yī)療糾紛應(yīng)急預(yù)案。需二級(jí)預(yù)警的情況：病人死亡（或猝死）原因不明、出現(xiàn)較重的并發(fā)癥、藥品的嚴(yán)重毒副反應(yīng)、病情突然惡化等情況；醫(yī)護(hù)工作存在一定缺陷、病人及家屬有不滿的表現(xiàn)等。演變?yōu)榧m紛的可能性較大，一旦演變?yōu)榧m紛處理難度較大。3、三級(jí)預(yù)警：醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)隱患嚴(yán)重，極有可能演變?yōu)閲?yán)重的醫(yī)療糾紛，即使科室全力解釋協(xié)調(diào)，問(wèn)題仍將難以解決，風(fēng)險(xiǎn)所涉及的醫(yī)療缺陷明顯，將造成嚴(yán)重的不良后果。處置措施：科室發(fā)現(xiàn)預(yù)警情況，立即上報(bào)科室負(fù)責(zé)人，科室負(fù)責(zé)人立即上報(bào)主管職能部門(mén)（非正常班上報(bào)總值班）。同時(shí)要積極采取措施，將風(fēng)險(xiǎn)降到最低程度。主管職能部門(mén)立即派人與科室負(fù)責(zé)人及有關(guān)人員共同討論制定處理方案，并上報(bào)主管院長(zhǎng)。在積極消除隱患的同時(shí)，爭(zhēng)取把握一旦轉(zhuǎn)為糾紛時(shí)處理的主動(dòng)權(quán)。一旦轉(zhuǎn)為糾紛，則啟動(dòng)醫(yī)療糾紛應(yīng)急預(yù)案。需三級(jí)預(yù)警的情況：治療工作中存在明顯的缺陷導(dǎo)致病人死亡、殘疾、嚴(yán)重的并發(fā)癥；病人及家屬有極度不滿的表現(xiàn)甚至威脅，極有可能演變?yōu)獒t(yī)療糾紛。六、風(fēng)險(xiǎn)規(guī)避1、加強(qiáng)崗位培訓(xùn)、安全教育，增強(qiáng)風(fēng)險(xiǎn)防范意識(shí)。2、落實(shí)醫(yī)患溝通制度。強(qiáng)調(diào)“四種情況四說(shuō)清”，即特殊病人、特殊病情、特殊檢查、特殊治療情況下，特別要交代清楚病情、病程、藥物治療影響及預(yù)后。3、認(rèn)真執(zhí)行會(huì)診制度、首診負(fù)責(zé)制度、轉(zhuǎn)院轉(zhuǎn)科等核心制度。4、醫(yī)療文件書(shū)寫(xiě)做到規(guī)范、及時(shí)，妥善保管，及時(shí)提供。注意保存各種證據(jù)。5、重視診療過(guò)程中的關(guān)鍵環(huán)節(jié)（風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)）：診斷、治療、手術(shù)、輸液、過(guò)敏試驗(yàn)及預(yù)防接種。6、急救藥品齊備，設(shè)備狀態(tài)良好，人員設(shè)備在位。7、及時(shí)處理糾紛。對(duì)病人不滿和投訴，迅速做出反應(yīng)，及時(shí)協(xié)調(diào)處理，常可收到免除訴訟并收到事半功倍的效果。8、科室負(fù)責(zé)人與科室質(zhì)管小組高度負(fù)責(zé)，加強(qiáng)風(fēng)險(xiǎn)監(jiān)控。七、風(fēng)險(xiǎn)監(jiān)控：1、二、三級(jí)預(yù)警要以書(shū)面形式進(jìn)行上報(bào)。緊急情況下先以電話方式