冠狀動脈造影及其分析

1精選課件冠狀動脈解剖2精選課件3精選課件右冠狀動脈4精選課件左冠狀動脈5精選課件冠狀動脈解剖心臟僅占體重的0.5%，而冠狀動脈的血流量卻占心臟總數輸出量的5%。了解冠狀動脈解剖，對臨床工作者十分重要。冠狀動脈造影只能顯現直徑>0.5mm的血管，通常為心外膜血管。6精選課件冠狀動脈解剖左冠狀動脈（LCA）左主干（LM）；前降支（LAD）；回旋支（LCX）右冠狀動脈（RCA）圓錐支；竇房結動脈；后降支左室后支；房室結動脈7精選課件冠狀動脈解剖左冠狀動脈：

LCA開口于升主動脈左后方的左冠狀竇（92%），少數（8%）開口于竇外（即主動脈竇嵴上方），開口距竇底約15mm。

LCA開口的直徑多為4-6mm，4F和8F導管的外徑分別為1.3mm和2.7mm（1French=1/3mm），只要操作正確且LCA開口沒有顯著狹窄，一般不致造成壓力崁頓。8精選課件冠狀動脈解剖左冠狀動脈LM：成人LM長度多在15-30mm之間。LAD：LAD通常是LM的直接延續，LAD的主要分支是對角支（D）。LCX：LCX幾乎成直角起自LM，LCX的主要分支是鈍緣支（OM）。9精選課件冠狀動脈解剖右冠狀動脈

RCA開口于升主動脈右前方的右冠狀竇（94%），少數開口于竇外（6%），若將右冠狀竇縱向三等分，約90%開口于中1/3。RCA開口通常較LCA開口低2-4mm。

RCA開口的直徑與LCA相似，但通常較LCA稍細。

10精選課件冠狀動脈解剖RCA的重要分支：圓錐支：通常開口于RCA近端，也可直接開口于右冠狀竇，行RCA造影時可能超選圓錐支，應緩慢推出，重新定位，切忌用力推造影劑進圓錐支，可能造成室顫。竇房結動脈：約50-65%開口于RCA近端，其余開口于LCX近端。后降支（PCA）：是RCA的延續，在后三叉分出，之后沿后室間溝走形。11精選課件冠脈變異1.右冠-正常2.右冠–高位、向前3.右冠–左冠竇、向后4.左冠–正常5.左冠－高位、向前前后21345LAO40oRSVLSV1.右冠-正常2.右冠–

高位、向前3.右冠–

左冠竇、向后4.左冠–

正常5.左冠－高位、向前12精選課件冠脈開口：高位冠脈開口于主動脈瓣上較高的位置13精選課件冠脈起始走向向上向下水平14精選課件冠脈起始走行

牧羊鞭狀(僅見于右冠)15精選課件左冠狀動脈常見的起始走行水平向下向上16精選課件右冠狀動脈的常見起始走行水平向下向上17精選課件冠狀動脈組織結構18精選課件正常冠狀動脈組織結構

冠狀動脈造影只能看到冠狀動脈的大體輪廓，而無法觀察組織結構，有些造影“正常”的血管其實存在顯著的病變，這雖然不足以影響冠狀動脈造影作為冠心病診斷“金標準”的地位，但在一定程度上限制了它的應用。一些新技術如血管內超聲（intravascularultrasound,IVUS）與冠狀動脈造影相結合并彌補了冠狀動脈造影在探查組織結構方面的不足。19精選課件正常冠狀動脈組織結構

正常冠狀動脈屬于中動脈，包含三層結構：內膜、中膜、內膜A內膜B中膜C外膜20精選課件正常冠狀動脈組織結構

內膜：主要由內皮細胞構成，內彈力膜是內膜與中膜的分界。與大動脈的不同之處在于，冠狀動脈內皮下層很薄，而大動脈內皮下層較厚。正常冠狀動脈內膜很薄，動脈粥樣硬化時內膜顯著增厚。A動脈粥樣斑塊21精選課件正常冠狀動脈組織結構中膜：主要由多層平滑肌細胞構成，因此又稱為肌性動脈，外彈力膜是中膜與外膜的分界。與大動脈的不同之處在于，大動脈的中膜主要由彈力膜構成。外膜：主要由結締組織構成，與大動脈類似。22精選課件冠狀動脈造影23精選課件冠狀動脈造影術的設備X線心血管造影機高壓注射器心電及壓力監測系統影像工作站,光碟閱讀其他造影器材24精選課件選擇性冠狀動脈造影方法歷史：1958年Sones首先成功地進行了選擇性冠狀動脈造影1967年Judkins和Amplatz相繼采用經股動脈穿刺進行冠狀動脈造影發展：1、導管質量的改良2、X線心血管造影設備完善3、新型非離子型造影劑的研究和應用意義：冠狀動脈造影仍然“金指標”，為手術適應證的選擇及手術方案的制訂提供依據25精選課件

正常冠狀動脈的

X線投影（一）左冠狀動脈（LCA）⒈左冠狀動脈主干（LM）⒉前降支（LAD）供應前壁心肌的重要血管⒊對角支（Diagonal，D）供應左心室前側壁心肌⒋室間隔支（Septal，S）供應室間隔前2/3心肌⒌左回旋支（LCX）供應左室側壁及部分下、后壁心肌⒍鈍緣支（OM）⒎左房支⒏房室溝支

26精選課件27精選課件28精選課件正常冠狀動脈的

X線投影（二）右冠狀動脈（RCA）⒈右冠脈主干⒉圓錐支（ConusBranch，CB）⒊竇房結支（SinusNode，SN）⒋右室支（RightVentricular，RV）⒌銳緣支（AcuteMarginal,AM）⒍后降支（PosteriorDescending,PD）供應左室隔面心肌及室間隔后1/3⒎左室后側支（Posterolateral,PL）⒏房室結支（A-VNode,AVN）29精選課件30精選課件31精選課件冠狀動脈造影的投照體位增強器沿身體橫軸移動的投影體位⑴前后位“AP”位，增強器在病人上方⑵右前斜位“RAO”位，增強器在病人右前方⑶左前斜位“LAO”位，增強器在病人左前方⑷左側位“LAT”位，增強器在病人左側方增強器沿身體縱軸移位的投影體位⑴足頭位簡稱頭位、“Cranial”位，增強器在病人的頭側⑵頭足位簡稱足位、“Caudal”位，增強器在病人的足側32精選課件

冠脈造影常用的投影體位33精選課件

冠脈造影常用的投影體位我院冠脈造影的常規體位

左冠脈造影：RAO30°頭側成角30°（右肩位）RAO30°足側成角30°（肝位）LAO45-60°頭側成角30°（左肩位）LAO45°足側成角30°（蜘蛛位）AP頭側成角（正頭位）必要時輔于LAT（左側位）、AP足側成角右冠脈造影：LAO40°頭側20-30°RAO30°必要時AP頭、足34精選課件正常左冠狀動脈

RAO+CRAN顯示：

LAD近、中、遠、D、S

35精選課件正常左冠狀動脈RAO+CAUD顯示：LM、LAD近、LCX近、中、遠OM、前三叉

36精選課件正常左冠狀脈LAO+CRAN顯示：LM、LAD近、中D、LAD/DLAD/LCX37精選課件正常左冠狀動脈LAO+CAUD顯示：

LM、前三叉、LCX近、中、OM38精選課件正常左冠狀動脈

AP+CRAN顯示：LAD近、中、遠D、S、LAD/D39精選課件正常右冠狀動脈

LAO顯示：RCA近、中、遠及分支40精選課件正常右冠狀動脈

RAO30顯示：RCA中段PD、PL41精選課件右冠狀動脈LAO+CRAN顯示：后降支、左室后側支42精選課件

冠狀動脈病變的分析冠狀動脈狹窄程度的表示和判斷冠狀動脈病變的形態側支循環的分析43精選課件冠狀動脈狹窄程度的表示和判斷冠狀動脈狹窄程度表示：直徑法、面積法，現國際上統一采用直徑法表示以緊鄰狹窄段近端和遠端的“正常”血管段內徑為100%，直徑減少1/250%狹窄面積減少75%直徑減少9/1090%狹窄面積減少99%完全閉塞100%狹窄冠狀動脈病變大多為偏心性狹窄，在表示狹窄程度時應以幾個體位的平均值綜合計算44精選課件

冠狀動脈狹窄分級

0級冠狀動脈正常Ⅰ級冠狀動脈輕度不規則，尚無局限性狹窄Ⅱ級有局限性狹窄，程度＜50％，無血流異常改變Ⅲ級狹窄程度為75％左右，可明顯影響冠脈的最大血流量，無側支循環形成Ⅳ級較嚴重冠脈狹窄，或呈不完全性閉塞，狹窄遠端尚有流量顯著減少、流速緩慢的血流，有側支循環形成Ⅴ級完全性閉塞，狹窄的遠段僅為側支循環供應的逆向性充盈45精選課件冠狀動脈病變的形態冠狀動脈狹窄或閉塞按受累情況可分為左主干病變，單支病變，雙支病變及三支病變偏心性狹窄：病變位于血管的中線偏一側向心性狹窄：在兩個互相垂直的角度投照時狹窄均位于中線處局限性狹窄：較局限的范圍內的狹窄彌漫性狹窄：較大范圍出現不規則狹窄完全閉塞：完全閉塞的冠脈其遠端血流完全中斷腔內充盈缺損：冠脈內膜下粥樣斑塊隆起或內膜下方出血、新鮮或陳舊的機化血栓形成龕影：動脈粥樣硬化斑塊潰破形成潰瘍冠脈血流異常46精選課件LAD近段99%狹窄向心性、局限性47精選課件彌漫性病變：狹窄、擴張、潰瘍、動脈瘤48精選課件LM狹窄，LAD開口閉塞、LCX彌漫性狹窄49精選課件LAD近段完全閉塞50精選課件側支循環的分級0級：冠狀動脈造影無側支循環Ⅰ級：顯示輕微側支循環形成，在造影過程中偶爾出現，且為小的血管顯影Ⅱ級：狹窄或閉塞之遠端血管為側支血管溝通充盈，顯影濃度淺淡，充盈時間顯示緩慢Ⅲ級：嚴重堵塞或閉塞的遠端血管被較發達的側支血管迅速充盈，其粗細及顯影密度與供血冠狀動脈相似51精選課件側支血管形成：RCA分支至RCA主干遠段

RCA分支至LAD主干52精選課件LAD（對角支、隔支、前降支）側支至RCA、LCX53精選課件RCA閉塞，LAD、LCX分支至RCA末梢54精選課件冠狀動脈病變分類55精選課件病變解剖風險分類

病變特征A型B型C型（成功率>85%，低危）（成功率60-85%，中危）（成