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定點醫療機構申請書NO:成都市基本醫療保險定點醫療機構申請書申請單位_______________申請時間_______________成都市人力資源和社會保障局統一印制單位名稱組織機構代碼法人代表所有制形式機構類別醫院等級郵政編碼單位地址醫療機構審批部門聯系人 聯系電話執業許可證號單位開戶銀行及帳號衛 總人數生技 醫 生術 護 士人 醫技人員員其他人員構成 合 計主科室 床位數 科室要科室設置及病床數

高級職稱 中級職稱 初級職稱床位數 科室 床位數單件（套）5萬元以上醫療儀器設備清單序號 名 稱 型號 功能 出產地及日期 數量單位（簽章） 審核人: 填表人：年 月 日注： 凡有CT、MRI、X刀、γ刀、醫用直線加速器等大型儀器設備的醫院在報送設備清單時，要附“大型醫用設備應用質量合格證”。本單位自愿申請承擔基本醫療保險定點服務，并嚴格遵守基本醫療保險有關管理規定。對所提交資料實質內容的真實性負責。醫療如有提供虛假資料，本單位將承擔由此帶來的一切法律、經濟等機構方面的后果及責任。申明法人代表簽字：

（印章）年 月

日批準設置衛生行政部門意見（印章）年 月 日醫保經辦機構意見（印章）年 月 日人

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