1社區獲得性肺炎的臨床問題精選課件2呼吸道感染是兒童最常見的疾病，而肺炎是最嚴重的呼吸道感染；?肺炎仍是目前我國年幼兒童住院和死亡的最重要原因之一。

精選課件3CAP的定義如何診斷CAP如何治療精選課件4社區獲得性肺炎CAP是兒童期尤其是嬰幼兒期常見的感染性疾病，指原本健康的兒童在醫院外獲得的感染性肺炎，包括了具有明確潛伏期的病原體,而在入院后潛伏期內發病的肺炎。與醫院獲得性肺炎相對而言。后者是指住院48小時后發生的肺炎，病情常更為復雜嚴重，治療難度更大。

精選課件5社區獲得性肺炎定義強調：1.CAP是肺實質和（或）肺間質的急性感染引起機體不同程度缺氧和感染中毒癥狀，并有胸片的異常改變。2.CAP是在院外發生的，又有與住院關聯的時間概念。3.原本健康的兒童，是出于CAP病原學的評估，免疫抑制患兒的CAP病原學有所不同。

精選課件6CAP的臨床特征精選課件7如何診斷CAP？根據臨床表現初步診斷：

發熱、咳嗽、氣急、呼吸困難及肺部濕羅音等。根據胸部影像學檢查結果可確診

精選課件8臨床征象的價值精選課件9呼吸急促是肺炎的重要表現正常呼吸頻率氣急

~2月40~45/min>60/min

~12月30~40/min>50/min

~5歲25~30/min>40/min

>5歲18~25/min>30/min

精選課件10精選課件11如何評估CAP？嚴重程度評估病原學評估基礎疾病評估

精選課件12嚴重程度世界衛生組織(WHO)推薦的簡易方法2月齡～5歲兒童出現胸壁吸氣性凹陷或鼻翼扇動或呻吟之一表現者，提示有低氧血癥，為重度肺炎；如果出現中心性紫紺、嚴重呼吸窘迫、拒食或脫水征、意識障礙(嗜睡、昏迷、驚厥)之一表現者為極重度肺炎，

精選課件13社區獲得性肺炎患兒病情嚴重度評估精選課件14病原學依據根據發病年齡與季節臨床表現特點實驗室依據：血常規、CRP、PCT、細菌、病毒、肺炎支原體特異性檢查

精選課件15年齡是CAP病原學最好的提示

精選課件16CAP病原學診斷評估病毒病原的重要性是小兒CAP病原學有別于成人的特點，是2～3歲以下嬰幼兒CAP最常見病原單純病毒感染占CAP病原14～35％病毒病原重要性隨年齡增長而下降病毒病原在發達國家重要，與衛生保健水平有關，與SP、Hib疫苗普及有關要警惕新病毒、變異病毒的作用

精選課件17CAP病原學診斷評估常見的病毒呼吸道合胞病毒（RSV）是引起CAP的首位病毒，其次是副流感病毒Ⅰ型、Ⅱ型、Ⅲ型，流感病毒A、B型，其他腺病毒、鼻病毒、人類偏肺病毒，EB病毒等。腸道病毒如EV71等，新型冠狀病毒，禽流感病毒如H7N9、H5N1

精選課件18CAP病原學診斷評估細菌病原在發展中國家更是重要肺炎鏈球菌(SP)是最常見病原，流感嗜血桿菌(HI)、卡他莫拉菌(MC)仍是常見病原，社區相關性耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(CA-MRSA)也是的重要病原之一，多發生在年幼兒。及腸桿菌科細菌和百日咳桿菌等。SP是各年齡段小兒CAP最常見病原菌，腸桿菌屬、GBS、SA主要為6個月以內小兒，HI好發于3個月～3歲

精選課件19CAP病原學診斷評估非典型微生物也是小兒CAP的重要病原1）肺炎支原體（MP）、肺炎衣原體（CP）、沙眼衣原體（CT）、嗜肺軍團菌（LP）2）MP不僅是學齡期和學齡前期兒童常見病原，在1－3歲兒童中亦不少見3）CP多見5歲以上，CT是6個月以內，尤其3個月以內小兒肺炎的病原體之一4）LP是小兒重癥肺炎獨立病原或混合病原之一

精選課件20CAP病原學診斷評估混合病原感染約占CAP的8～40％嬰幼兒多為病毒－細菌,病毒－病毒混合感染年長兒多為細菌＋非典型病原混合感染。常見細菌感染相關的病毒有RSV、流感病毒A型和鼻病毒等。盡管個別病毒性肺炎可以導致死亡，但大部分病毒性肺炎死于繼發性細菌性肺炎，最常見的是繼發SP感染，其次是SA和HI感染要注意結核桿菌引起的肺部結核

精選課件21不同年齡段的CAP病原情況精選課件22不同年齡段的CAP病原情況精選課件23不同年齡段的CAP病原情況精選課件24CAP常見的病原體精選課件25臨床征象對病原學的提示精選課件26臨床征象對病原學的提示精選課件27臨床征象對病原學的提示精選課件28輔助檢查病原學檢查原則擬診細菌性CAP，病情嚴重或有并發癥應常規做血培養有痰者應常規痰涂片染色與細菌培養擬診病毒性CAP應常規檢測流感病毒和其他呼吸道病毒臨床懷疑MP感染者應進行MP檢測有胸腔積液者應盡可能做涂片染色與細菌培養；氣管插管患兒應常規取痰涂片染色、細菌培養及病毒檢測

重癥CAP病因不明，治療無效者可進行支氣管鏡下毛刷涂片、吸痰、肺泡灌洗液培養，必要時經皮肺穿刺、開胸肺活檢

精選課件29基礎疾病評估（高危因素）早產兒和低體重、出生時窒息和羊水吸入；?營養不良、佝僂病、貧血；經常感冒或患肺炎；原有先心等心肺疾病、免疫缺陷病、遺傳代謝病、腫瘤、血液系統疾病、泌尿系統慢性疾病等；長期使用激素或免疫抑制劑者。

精選課件30如何治療1.原則2.病因治療（抗菌藥物、抗病毒藥物）3.糖皮質激素的應用4.對癥支持治療精選課件31原則精選課件32抗菌藥物的使用病原治療還是經驗治療病原學診斷多病原

學聯合檢測，初始均為經驗性?

抗生素經驗選用的依據文獻資料的經驗總結和推薦，可能的病原、嚴重度、病程、年齡、原先抗生素使用的情況、胸片特征以及當地細菌流行病學、而不是“習慣性”

精選課件33CAP抗生素選擇方案輕癥CAP可在門診治療，可口服抗菌藥物，不強調聯合治療1~3月首選大環內酯類抗菌藥物

4月~5歲首選口服阿莫西林（80－90mg/kg/d）或阿莫西林/克拉維酸（7：1）、頭孢羥氨卞、頭孢克洛、頭孢丙烯、頭孢地尼等>5歲~首選口服大環內酯類：克拉霉素、阿奇霉素多西環素或米諾環素（>8歲），可聯合阿莫西林

精選課件34CAP抗生素選擇方案重癥CAP（胃腸外給藥）阿莫西林/克拉維酸（5：1）或氨芐西林/舒巴坦（2：1）或阿莫西林/舒巴坦（2：1）頭孢呋新或頭孢曲松或頭孢噻肟懷疑SA肺炎，選擇苯唑西林或氯唑西林,萬古霉素不首選考慮合并有MP肺炎或CP肺炎，大環內酯類聯合頭孢曲松/頭孢噻肟

精選課件35抗菌藥物的療效評估精選課件36抗生素療程一般用至熱退且平穩，全身癥狀明顯改善，呼吸道癥狀部分改善后3－5d

精選課件37病毒性肺炎的治療流感病毒奧斯他韋、扎那米韋和帕那米韋，金剛烷胺和金剛乙胺。RSV吸入利巴韋林治療RSV所致CAP嬰兒的有效性仍存在爭議，考慮到氣溶膠管理、該藥對健康護理提供者潛在的毒性作用及其療效等問題，不推薦用于抗RSV感染治療.巨細胞病毒更昔洛韋

精選課件38糖皮質激素治療CAP患兒無常規使用糖皮質激素的指征，更不能將糖皮

質激素作為“退熱劑”。下列情況下可以短療程（3～5d）使用糖皮質激素：喘

憋明顯伴呼吸道分泌物增多者；中毒癥狀明顯的重癥肺

炎，例如合并缺氧中毒性腦病、休克、膿毒癥者，有急