阿爾茨海默病精神障礙

的鑒別診斷和處理內(nèi)容BPSD常見的癥狀及表現(xiàn)BPSD與精神疾病的鑒別BPSD的處理流程定義BPSD是癡呆病人中常見的知覺、思維內(nèi)容、心境與行為方面紊亂的癥狀群它包括通過對病人的觀察識別的癥狀；和通過精神檢查與病史采取了解的癥狀精神病性癥狀幻覺1妄想1身份識別障礙2情感癥狀抑郁1情感淡漠1情感高漲1焦慮1脫抑制1行為癥狀異常運動行為1易激惹1激越/攻擊行為1睡眠紊亂1刻板行為3食欲亢進(jìn)4進(jìn)食紊亂1性功能亢進(jìn)4AD相關(guān)的行為與精神癥狀（BPSD）1Cummings.Neurology.1997;48(suppl6):S10-S16;2MendezMFetal.JNervMentDis.1992;180:94-6;

3NyatsanzaS,etal.JNeurolNeurosurgPsychiatry.2003;74:1398-402;

4BurnsAetal.BrJPsychiatry.1990;157:86-94.國內(nèi)癡呆患者BPSD癥狀的患病率解恒革,王魯寧等.北京部分城鄉(xiāng)社區(qū)老年人和癡呆患者神經(jīng)精神癥狀的調(diào)查.中華流行病學(xué)雜志2004,10:829-32最常見的BPSD癥狀為抑郁、淡漠、焦慮、睡眠障礙和易激惹淡漠激越異常行為抑郁焦慮易激惹妄想脫抑制幻覺欣快AD患者不同階段精神行為癥狀的發(fā)生率

47%47%12%12%24%35%12%35%12%18%輕度167%45%53%52%49%35%37%22%24%8%中度21Megaetal,Neurology1996;46(1):130–135;2Gauthieretal,IntPsychogeriatr2002;14(4):389–404重度192%85%84%62%54%54%31%31%8%8%阿爾茨海默病精神癥狀的診斷標(biāo)準(zhǔn)特征性癥狀：幻視/幻聽或妄想，或二者皆有初步診斷具備所有阿爾茨海默病性癡呆的診斷標(biāo)準(zhǔn)確定持續(xù)時間和嚴(yán)重程度癥狀持續(xù)存在或間歇存在超過1月。影響患者或他人的日常/社會職業(yè)功能排除精神分裂癥及其他精神障礙疾病排除譫妄狀態(tài)排除其他引起精神癥狀的病因AD患者的BPSD

與其它精神疾病的鑒別在鑒別中需要注意的問題在癡呆的任何階段都會出現(xiàn)精神行為癥狀；老年期發(fā)生的各種精神障礙都或多或少伴有認(rèn)知損害；按照其它精神障礙處理無效時，要特別注意是否有AD的可能鑒別診斷（一）非認(rèn)知功能損害心境障礙（抑郁發(fā)作）相似：認(rèn)知功能減退、遲滯、日常生活能力減退差異：既往有抑郁發(fā)作、晨重暮輕、認(rèn)知功能波動精神分裂癥相似：精神活動衰退、淡漠、行為怪異差異：起病早、病程長、衰退慢人格障礙相似：行為異常差異：認(rèn)知功能無顯著改變、持久分離性障礙相似：癡呆表現(xiàn)差異：暗示或自我暗示后起病、急驟偏執(zhí)性精神障礙相似：自我忽略差異：突出的系統(tǒng)性妄想、病前誘因及人格基礎(chǔ)鑒別診斷（二）認(rèn)知功能損害譫妄相似：認(rèn)知功能損害差異：軀體疾病基礎(chǔ)、起病較急、意識障礙Korsakoff綜合征相似：近事遺忘、定向障礙差異：酗酒史、虛構(gòu)或錯構(gòu)、Wernicke腦病史軀體疾病所致精神障礙垂體前葉功能減退、甲狀腺功能減退、腎上腺功能減退與抑郁的鑒別抑郁AD情緒憂傷，低落淡漠認(rèn)知過程緩慢錯誤悲觀厭世有無人格變化不顯著顯著日常生活能力懶動差自知力有，求治無，不求醫(yī)起病形式一定生活事件后數(shù)周至2月內(nèi)起病潛隱、緩慢，以年計按照抑郁治療療效不佳的老年人，應(yīng)考慮存在AD的可能與老年期精神病的鑒別(一)原發(fā)性精神病精神分裂癥：早發(fā)型(<45歲)晚發(fā)型(>45歲)妄想性障礙分裂情感性障礙精神病性的心境障礙短暫的精神病性障礙(二)繼發(fā)性精神病癡呆伴隨的精神病帕金森氏癥伴隨的精神病繼發(fā)于軀體疾病的精神病繼發(fā)于物質(zhì)依賴的精神病與精神分裂癥的鑒別AD的精神癥狀精神分裂癥少見的復(fù)雜的幻覺罕見常見錯認(rèn)照料者常見罕見常見的幻覺形式幻視幻聽施耐德第一癥狀罕見常見自殺觀念罕見常見精神病既往史罕見常見緩解情況常見不常見需要抗精神病藥物長期治療不需通常需要抗精神病藥物的最佳日劑量劑量的15-25%（青年精神分裂癥患者）劑量的40-60%（青年精神分裂癥患者）JesteDVetal.2000與譫妄的鑒別發(fā)病急性緩慢病程波動性，白天有時清醒，夜間則加重一天之內(nèi)無變化病期幾小時到數(shù)周幾個月或數(shù)年覺醒度降低清楚機警度異常降低或增高一般正常注意力缺乏選擇性，注意分散相對地不受影響定向力一般時間定向受損，對熟悉的地方和人物呈生疏傾向常有障礙

記憶力即刻記憶力受損遠(yuǎn)近記憶受損思維零亂貧乏知覺錯覺和幻覺常見（視覺）較少見言語不連貫使用詞句困難睡眠－清醒周期常被打亂時睡時醒軀體疾病或藥物中毒可單獨或同時存在常少見阿爾茨海默病精神障礙的治療BPSD的治療目標(biāo)延緩癥狀的出現(xiàn)緩解癥狀的強度和頻率減少抗精神病藥物的使用BPSD治療原則《老年期癡呆防治指南》（2007）確定核心癥狀或突出癥狀讓看護(hù)者與家屬參與對核心癥狀與突出癥狀的確定與評定工作，并讓其參與治療計劃的制訂、實施以及療效評價等。對于由軀體病變引起的情緒與行為問題，必須首先針對軀體疾病采取相應(yīng)的治療措施。對于因人際關(guān)系改變或生活變動引起的精神行為癥狀，可采取相應(yīng)的措施解決。對于較輕微的BPSD，首先考慮選擇行為治療、環(huán)境治療和其它非藥物治療。較嚴(yán)重或非藥物治療無效的BPSD，才需要考慮給予（精神）藥物治療。在采?。ň瘢┧幬镏委熤?，要全面評價患者的軀體狀況（特別是影響患者藥代動力學(xué)方面的因素如藥物的消化、吸收分布以及代謝和排泄等因素）。對于極度激越或有明顯暴怒或攻擊行為的患者，應(yīng)給予適當(dāng)約束和保護(hù)。#音樂療法、香薰治療、寵物療法或其它方法+路易體癡呆慎用SSRI:選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑KayceeM.Sink,etal.PharmacologicalTreatmentofNeuropsychiatricSymptomsofDementia.JAMA.2005;293:596-608BPSD處理流程

膽堿酯酶抑制劑是治療BPSD的一線用藥非藥物干預(yù)一線選擇中重度癥狀是藥物治療的指征，但也應(yīng)與非藥物處理相結(jié)合對非藥物處理反應(yīng)良好的癥狀：輕度抑郁和淡漠；漫游與踏步；重復(fù)提問與作態(tài)非藥物干預(yù)1Cohen-MansfieldJ.AmJGeriatrPsychiatry.2001;9:361-81;

2Caltagironeetal.DrugsAging2005;22(Suppl1):1-26.人員培訓(xùn)1特設(shè)的活動1社會接觸1:寵物、一對一、家庭錄像照料者支持2過渡性醫(yī)療/護(hù)理干預(yù)(助聽器,行為治療,疼痛處理)感官改善1:音樂,按摩,光照治療會導(dǎo)致BPSD惡化的照護(hù)者行為

突然且非預(yù)期性地改變患者的生活習(xí)慣與環(huán)境挑動與患者進(jìn)行“權(quán)利之爭”給患者提出超過他或她能力的要求過分地苛求患者忽視患者的要求過分刻板或循規(guī)蹈矩反復(fù)提問或詢問以“使”患者記住什么事情在患者面前表現(xiàn)憤怒與攻擊惡感與憤怒加重關(guān)心照料者健康宣教；心理支持；交流與宣泄；緩解憤怒、內(nèi)疚、抑郁等負(fù)性情緒；對照料者的教育可有效減低其心理應(yīng)激程度、緩解抑郁情緒，提高照護(hù)質(zhì)量，從而減少癡呆患者行為紊亂的發(fā)生率。

BPSD藥物治療選擇抗癡呆藥物膽堿酯酶抑制劑(安理申,卡巴拉汀,加蘭他敏)NMDA受體拮抗劑(美金剛)其它精神藥物抗精神病藥(SDA)心境穩(wěn)定劑抗抑郁劑HolmesCetal.Neurology.2004;63:214-9;

Cummingsetal.AmJPsychiatry.2004;161:532-8;

Finkeletal.IntJGeriatrPsychiatr.2004;19:9-18;FeldmanHetal.Neurology.2001;57:613-21;

GauthierSetal.IntJPsychogeriatr.2002;14:389-404;

Leeetal.BMJ.2004;329:75;Prattetal.IntJClinPrac.2002;56:710-7.RockwoodK,etal.InterJGeriaPsy2004;19:954-960.

膽堿酯酶抑制劑已有研究報道,膽堿酯酶抑制劑(ChEIs)對AD患者的行為問題具有改善作用。與大多數(shù)精神藥物不同，膽堿酯酶抑制劑能治療多種行為癥狀(如,情感的和精神病性的)。膽堿酯酶抑制劑通常耐受性好。臨床醫(yī)生調(diào)查顯示，多奈哌齊改善癡呆患者精神行為癥狀最主要是淡漠、情感癥狀和激越。治療輕中度AD的BPSD：研究設(shè)計HolmesCetal.Neurology.2004;63:214-9.設(shè)計與目的:為期24周隨機撤藥研究，以確定安理申對AD患者神經(jīng)精神癥狀的療效患者:輕中度AD患者，基線時有神經(jīng)精神癥狀(NPI=25.4,n=134).劑量:1-6周:安理申5mg/日(開放性)6-12周:安理申10mg/日(開放性)12-24周:隨機化分組(60:40)接受安慰劑或安理申10mg/日治療(雙盲)安理申顯著改善精神行為癥狀，減少NPI總分********06121824051015202530NPI平均分

研究周數(shù)*P<.05;與12周隨機化時評分相比***P<.0001;與基線相比HolmesCetal.Neurology.2004;63:214-9.安理申(5-10mg/日)安慰劑癥狀惡化開放性雙盲癥狀改善安理申顯著改善精神行為癥狀，

減少NPI各項評分**************************01234567激越(n=96)焦慮(n=97)妄想(n=65)抑郁(n=92)情感淡漠(n=97)幻覺(n=48)欣快感(n=12)易激惹(n=84)脫抑制(n=33)運動/活動(n=69)NPI平均分HolmesCetal.Neurology.2004;63:214-9.基線12周**P<.005;***P<.0001癥狀惡化癥狀改善安理申治療中重度AD的BPSD:研究設(shè)計FeldmanHetal.Neurology.2001;57:613-21.設(shè)計與目標(biāo):為期24周隨機、雙盲、安慰劑對照、多中心研究，評估安理申治療中至重度AD患者的療效和安全性患者:290例很可能或可能AD患者(MMSE5-17)平均MMSE11.8分;NPI19.4分;劑量:1-6周:安理申5mg/日6-24周:安理申10mg/日安理申顯著改善精神行為癥狀，減少NPI總分FeldmanHetal.Neurology.2001;57:613-21.臨床改善臨床下降基線24周

LOCF(138)(144)013814441301381212412818118128811411624119125安理申 n

=安慰劑 n

=P=0.0303P=0.0083P=0.0005妄想幻覺激越/攻擊行為抑郁焦慮情感高漲情感淡漠脫抑制易激惹異常的運動行為夜間行為食欲/進(jìn)食臨床改善臨床下降P=0.0166安理申顯著改善精神行為癥狀，

減少NPI各項評分P=0.0128P=0.0018GauthierSetal.IntJPsychogeriatr.2002;14:389-404.Cochrane薈萃分析顯示:

安理申顯著改善精神行為癥狀BirksJ,HarveyRJ.DonepezilfordementiaduetoAlzheimer’sdisease(Review).2007;TheCochraneCollaboration.PublishedbyJohnWiley&Sons,Ltd抗精神藥物治療藥物種類靶癥狀抗精神病藥精神病性癥狀（幻覺、妄想）、敵意、攻擊、激越、睡眠-覺醒節(jié)律紊亂抗抑郁藥抑郁癥狀抗焦慮藥物（以抗精神病藥物、抗抑郁藥或心境穩(wěn)定劑為主）。如果抗焦慮或睡眠障礙作用不明顯，可使用抗焦慮藥物，如苯二氮卓類心境穩(wěn)定劑明顯的激越、攻擊癥狀，可以加用心境穩(wěn)定劑《中國老年期癡呆防治指南》抗精神藥物建議的治療策略試圖采用非典型抗精神病藥物單一治療低劑量起始,

但加量緩慢滴定劑量直至出現(xiàn)治療效果如果有效如果無效逐漸減小或增大劑量

再次評估

考慮換藥繼續(xù)治療數(shù)周或數(shù)月

再次評估《中國老年期癡呆防治指南》SultzerDL,DavisSM,etal.(CATIE-ADStudyGroup):ClinicalsymptomresponsestoatypicalantipsychoticmedicationsinAlzheimer’sdisease:phase1outcomesfromtheCATIE-ADeffectivenesstrial.AmJPsychiatry2008;164:844–854奧氮平喹硫平安慰劑利培酮CATIE-AD研究

非典型抗精神病藥物可以控制BPSD常用于BPSD的抗精神病藥調(diào)整方案藥物起始劑量（mg/天）劑量調(diào)整間隔（天）劑量增加幅度（mg/天）最大劑量（mg/天）利培酮0.54～60.52～3奧氮平2.55～82.5～510喹硫平50～1004～650～100300～400常用于BPSD的抗抑郁藥調(diào)整方案藥物起始劑量（mg/天）劑量調(diào)整間隔（天）劑量增加幅度（mg/天）最大劑量（mg/天）氟西汀10～204～610～2020～40帕羅西汀10～204～610～2020～40西酞普蘭10～204～610～2020～40《中國老年期癡呆防治指南》常用于BPSD的抗精神藥物調(diào)整方案《老年期癡呆防治指南》

對抗精神病藥使用的建議（2007）治療一定要針對“靶癥狀”；以最小有效量進(jìn)行治療；根據(jù)病情變化動態(tài)調(diào)整藥物劑量；起始劑量宜小、劑量調(diào)整幅度宜小、劑量調(diào)整間隔宜長；始終警惕藥物的不良反應(yīng)以及藥物之間的相互作用。《中國老年期癡呆防治指南》小結(jié)BPSD可見于阿爾茨海默病的各個階段，最常見的BPSD癥狀為抑郁、淡漠、焦慮和易激惹臨床上要注意AD與其它老年常見精神疾病的鑒別，特別是按照其它疾病治療療效不佳時，應(yīng)考慮AD的可能BPSD的治療目標(biāo)是延緩癥狀的出現(xiàn)，緩解癥狀的強度和頻率膽堿酯酶抑制劑可以顯著改善精神行為癥狀抗精神病藥的使用以小劑量、短療程為宜《中國老年期癡呆防治指南》第一節(jié)活塞式空壓機的工作原理第二節(jié)活塞式空壓機的結(jié)構(gòu)和自動控制第三節(jié)活塞式空壓機的管理復(fù)習(xí)思考題單擊此處輸入你的副標(biāo)題，文字是您思想的提煉，為了最終演示發(fā)布的良好效果，請盡量言簡意賅的闡述觀點。第六章活塞式空氣壓縮機

piston-aircompressor壓縮空氣在船舶上的應(yīng)用：

1.主機的啟動、換向；

2.輔機的啟動；

3.為氣動裝置提供氣源；

4.為氣動工具提供氣源；

5.吹洗零部件和濾器。

排氣量:單位時間內(nèi)所排送的相當(dāng)?shù)谝患壩鼩鉅顟B(tài)的空氣體積。單位：m3/s、m3/min、m3/h第六章活塞式空氣壓縮機

piston-aircompressor空壓機分類：按排氣壓力分：低壓0.2～1.0MPa；中壓1～10MPa；高壓10～100MPa。按排氣量分：微型<1m3/min；小型1～10m3/min；中型10～100m3/min；大型>100m3/min。第六章活塞式空氣壓縮機

piston-aircompressor第一節(jié)活塞式空壓機的工作原理容積式壓縮機按結(jié)構(gòu)分為兩大類：往復(fù)式與旋轉(zhuǎn)式兩級活塞式壓縮機單級活塞壓縮機活塞式壓縮機膜片式壓縮機旋轉(zhuǎn)葉片式壓縮機最長的使用壽命-

----低轉(zhuǎn)速（1460RPM），動件少（軸承與滑片），潤滑油在機件間形成保護(hù)膜，防止磨損及泄漏，使空壓機能夠安靜有效運作；平時有按規(guī)定做例行保養(yǎng)的JAGUAR滑片式空壓機，至今使用十萬小時以上，依然完好如初，按十萬小時相當(dāng)于每日以十小時運作計算，可長達(dá)33年之久。因此，將滑片式空壓機比喻為一部終身機器實不為過?；?葉)片式空壓機可以365天連續(xù)運轉(zhuǎn)并保證60000小時以上安全運轉(zhuǎn)的空氣壓縮機1.進(jìn)氣2.開始壓縮3.壓縮中4.排氣1.轉(zhuǎn)子及機殼間成為壓縮空間，當(dāng)轉(zhuǎn)子開始轉(zhuǎn)動時，空氣由機體進(jìn)氣端進(jìn)入。2.轉(zhuǎn)子轉(zhuǎn)動使被吸入的空氣轉(zhuǎn)至機殼與轉(zhuǎn)子間氣密范圍，同時停止進(jìn)氣。3.轉(zhuǎn)子不斷轉(zhuǎn)動，氣密范圍變小，空氣被壓縮。4.被壓縮的空氣壓力升高達(dá)到額定的壓力后由排氣端排出進(jìn)入油氣分離器內(nèi)。4.被壓縮的空氣壓力升高達(dá)到額定的壓力后由排氣端排出進(jìn)入油氣分離器內(nèi)。1.進(jìn)氣2.開始壓縮3.壓縮中4.排氣1.凸凹轉(zhuǎn)子及機殼間成為壓縮空間，當(dāng)轉(zhuǎn)子開始轉(zhuǎn)動時，空氣由機體進(jìn)氣端進(jìn)入。2.轉(zhuǎn)子轉(zhuǎn)動使被吸入的空氣轉(zhuǎn)至機殼與轉(zhuǎn)子間氣密范圍，同時停止進(jìn)氣。3.轉(zhuǎn)子不斷轉(zhuǎn)動，氣密范圍變小，空氣被壓縮。螺桿式氣體壓縮機是世界上最先進(jìn)、緊湊型、堅實、運行平穩(wěn)，噪音低，是值得信賴的氣體壓縮機。螺桿式壓縮機氣路系統(tǒng)：

A

進(jìn)氣過濾器

B

空氣進(jìn)氣閥

C

壓縮機主機

D

單向閥

E

空氣/油分離器

F

最小壓力閥

G

后冷卻器

H

帶自動疏水器的水分離器油路系統(tǒng)：

J

油箱

K

恒溫旁通閥

L

油冷卻器

M

油過濾器

N

回油閥

O

斷油閥冷凍系統(tǒng)：

P

冷凍壓縮機

Q

冷凝器

R

熱交換器

S

旁通系統(tǒng)

T

空氣出口過濾器螺桿式壓縮機渦旋式壓縮機

渦旋式壓縮機是20世紀(jì)90年代末期開發(fā)并問世的高科技壓縮機，由于結(jié)構(gòu)簡單、零件少、效率高、可靠性好，尤其是其低噪聲、長壽命等諸方面大大優(yōu)于其它型式的壓縮機，已經(jīng)得到壓縮機行業(yè)的關(guān)注和公認(rèn)。被譽為“環(huán)保型壓縮機”。由于渦旋式壓縮機的獨特設(shè)計，使其成為當(dāng)今世界最節(jié)能壓縮機。渦旋式壓縮機主要運動件渦卷付，只有磨合沒有磨損，因而壽命更長，被譽為免維修壓縮機。

由于渦旋式壓縮機運行平穩(wěn)、振動小、工作環(huán)境安靜，又被譽為“超靜壓縮機”。

渦旋式壓縮機零部件少，只有四個運動部件,壓縮機工作腔由相運動渦卷付形成多個相互封閉的鐮形工作腔，當(dāng)動渦卷作平動運動時，使鐮形工作腔由大變小而達(dá)到壓縮和排出壓縮空氣的目的。活塞式空氣壓縮機的外形第一節(jié)活塞式空壓機的工作原理一、理論工作循環(huán)（單級壓縮）工作循環(huán)：4—1—2—34—1吸氣過程

1—2壓縮過程

2—3排氣過程第一節(jié)活塞式空壓機的工作原理一、理論工作循環(huán)（單級壓縮）

壓縮分類：絕熱壓縮：1—2耗功最大等溫壓縮：1—2''耗功最小多變壓縮：1—2'耗功居中功＝P×V（PV圖上的面積）加強對氣缸的冷卻，省功、對氣缸潤滑有益。二、實際工作循環(huán)（單級壓縮）1.不存在假設(shè)條件2.與理論循環(huán)不同的原因：1）余隙容積Vc的影響Vc不利的影響—殘存的氣體在活塞回行時，發(fā)生膨脹，使實際吸氣行程（容積）減小。Vc有利的好處—

（1）形成氣墊，利于活塞回行；（2）避免“液擊”（空氣結(jié)露）；（3）避免活塞、連桿熱膨脹，松動發(fā)生相撞。第一節(jié)活塞式空壓機的工作原理表征Vc的參數(shù)—相對容積C、容積系數(shù)λv合適的C：低壓0.07-0.12

中壓0.09-0.14

高壓0.11-0.16

λv＝0.65—0.901）余隙容積Vc的影響C越大或壓力比越高，則λv越小。保證Vc正常的措施：余隙高度見表6-1壓鉛法—保證要求的氣缸墊厚度2.與理論循環(huán)不同的原因：二、實際工作循環(huán)（單級壓縮）第一節(jié)活塞式空壓機的工作原理2）進(jìn)排氣閥及流道阻力的影響吸氣過程壓力損失使排氣量減少程度，用壓力系數(shù)λp表示：保證措施：合適的氣閥升程及彈簧彈力、管路圓滑暢通、濾器干凈。λp

（0.90-0.98）2.與理論循環(huán)不同的原因：二、實際工作循環(huán)（單級壓縮）第一節(jié)活塞式空壓機的工作原理3）吸氣預(yù)熱的影響由于壓縮過程中機件吸熱，所以在吸氣過程中，機件放熱使吸入的氣體溫度升高，使吸氣的比容減小，造成吸氣量下降。預(yù)熱損失用溫度系數(shù)λt來衡量（0.90-0.95）。保證措施：加強對氣缸、氣缸蓋的冷卻，防止水垢和油污的形成。2.與理論循環(huán)不同的原因：二、實際工作循環(huán)（單級壓縮）第一節(jié)活塞式空壓機的工作原理4）漏泄的影響內(nèi)漏：排氣閥（回漏）；外漏：吸氣閥、活塞環(huán)、氣缸墊。漏泄損失用氣密系數(shù)λl來衡量（0.90-0.98）。保證措施：氣閥的嚴(yán)密閉合，氣缸與活塞、氣缸與缸蓋等部件的嚴(yán)密配合。5）氣體流動慣性的影響當(dāng)吸氣管中的氣流慣性方向與活塞吸氣行程相反時，造成氣缸壓力較低，氣體比容增大，吸氣量下降。保證措施：合理的設(shè)計進(jìn)氣管長度，不得隨意增減進(jìn)氣管的長度，保證濾器的清潔。2.與理論循環(huán)不同的原因：二、實際工作循環(huán)（單級壓縮）第一節(jié)活塞式空壓機的工作原理上述五條原因使實際與理論循環(huán)不同。4）漏泄的影響5）氣體流動慣性的影響1