膽囊為一梨狀器官，分為底、體、頸和膽囊管4部分，位于肝的臟面的膽囊窩內，其表面(biǎomiàn)為臟腹膜所覆蓋，借結締組織附于肝，稱膽囊床，是左右肝葉的標志性分界點。膽囊(dǎnnáng)的解剖第二頁，共三十八頁。功能

1儲存(chǔcún)膽汁

2濃縮膽汁

3分泌粘液

4排空

第三頁，共三十八頁。膽囊三角（Colot三角）是由膽囊管、肝總管(zǒnɡɡuǎn)、肝下緣所構成的三角區，其內有膽囊動脈穿行，是膽道手術易發生誤傷的區域。第四頁，共三十八頁。定義

膽石癥，指發生在膽囊和膽管的結石，是膽道系統(xìtǒng)的常見病、多發病。膽囊結石的發病率高于膽管結石，膽固醇結石多于膽色素結石，女性發病率高于男性。第五頁，共三十八頁。分類按結石成分:膽固醇結石膽色素結石（1）黑色膽色素結石（2）棕色(zōngsè)膽色素結石混合型結石其中以膽固醇結石最為多見。第六頁，共三十八頁。分類按部位(bùwèi)分:壺腹部(fùbù)嵌頓結石第七頁，共三十八頁。病因(bìngyīn)

膽石形成原因十分復雜，是多因素綜合作用的結果，主要(zhǔyào)與膽道感染、代謝異常、致石基因等因素有關。★膽道梗阻★膽囊功能異常★膽管異物，如蟲卵或成蟲的殘體★其他因素，如成核因子、雌激素水平也可能與膽囊結石的形成有關。

第八頁，共三十八頁。臨床表現膽囊結石：＊癥狀：右上腹陣發性絞痛，常在飽餐、進食油膩食物后，或夜間發作。＊腹膜刺激征：右上腹有壓痛、反跳痛和肌緊張＊墨菲氏（Murphy）征陽性（深壓膽囊區，囑病人深吸氣，可有觸痛(chùtònɡ)反應）＊右上腹觸及腫大而有觸痛的膽囊。第九頁，共三十八頁。臨床表現肝外膽管結石：◆消化道癥狀，惡心、腹脹、呃逆、噯氣、厭食油膩食物等。◆Charcot（夏柯）三聯癥：腹痛，寒戰、高熱，黃疸◆當結石梗阻膽道并發急性梗阻性膽管炎時還可出現(chūxiàn)Reynolds（雷諾）五聯癥：Charcot（夏柯）三聯癥+休克+中樞神經系統受抑制。肝內膽管結石：

臨床表現與肝外膽管結石相似。合并感染時，還易并發膽源性肝膿腫、膽管支氣管瘺；感染反復發作的病人可導致膽汁性肝硬化、門靜脈高壓癥等，甚至并發肝膽管癌。第十頁，共三十八頁。診斷ERCPMRI主要依據膽石癥的臨床表現、實驗室及影像學檢查結果(jiēguǒ)而作出正確診斷。第十一頁，共三十八頁。膽石癥的治療(zhìliáo)

急性發作期宜先行非手術治療，待癥狀控制后，進一步檢查，明確診斷；如病情嚴重、非手術(shǒushù)治療無效，應在初步診斷的基礎上及時進行手術(shǒushù)治療非手術療法主要適應證

①初次發作的青年患者；

②經非手術治療癥狀迅速緩解者；

③臨床癥狀不典型者；

④發病已逾3天，無緊急手術指征且在非手術治療下癥狀有消退者。第十二頁，共三十八頁。手術(shǒushù)適應癥1膽囊結石無合并化膿性膽囊炎；2癥狀輕微(qīngwēi)的單純膽囊結石；3多發結石，但B超檢測膽囊壁厚度小于6MM;4無右上腹部大手術史，膽囊位置無異常；5非萎縮性膽囊結石；6兒童及青少年膽囊結石。第十三頁，共三十八頁。手術(shǒushù)禁忌癥1膽囊萎縮膽囊消失者；2膽囊管內(ɡuǎnnèi)結石無法取出，預計術后仍無法取出者；3膽囊管經術中造影證實梗阻者；4術前B超或造影見膽囊管內結石，而術中膽道鏡無法發現者；5合并有膽總管結石者，應先治療膽總管結石再行保膽。第十四頁，共三十八頁。保膽取石術的優點(yōudiǎn)1、手術完后第一天可下床，可進食易消化的流質2、注院時間短至三五天3、由于手術只需微創，恢復也會很快4、保膽取石術是在可視的情況下操作，手術安全系數很高，患者及家屬(jiāshǔ)都可以放心。第十五頁，共三十八頁。病例(bìnglì)介紹唐珍玲,性別:女,年齡:57歲,婚姻:已婚,主訴:反復發作右上腹痛3年余門診以膽囊結石收治入院(rùyuàn)入院時間:2017-10-29，擬于2017-10-31行腹腔鏡下保膽取石術第十六頁，共三十八頁。現病史(bìnɡshǐ)患者于3年前無明顯誘因下出現上腹脹痛不適，呈間歇性，發作時為陣發性疼痛，伴右背部放射(fàngshè)，不伴發熱畏寒、惡心嘔吐、反酸噯氣等表現，疼痛程度能忍受，休息后癥狀能自行減輕，后類似腹痛反復多次發作，多予靜脈輸液抗炎治療可緩解，近期至本院查彩超提示膽囊結石，門診擬以“慢性膽囊炎膽囊結石”收住入科擬行進一步治療。

第十七頁，共三十八頁。既往(jìwǎnɡ)史

否認有“高血壓、糖尿病、心臟病”史，否認有“肝炎、傷寒(shānghán)、結核”等傳染病史，否認有手術、外傷、輸血史，否認有藥物及其他過敏史，預防接種隨社會進行。第十八頁，共三十八頁。體格檢查

體溫36.2℃脈搏72次/分呼吸16次/分血壓125/75mmHg患者神清，右上腹隱痛不適，無畏寒發熱、皮膚(pífū)黃染，納差兩便可，睡眠欠佳，近期體重無明顯減輕表現營養尚可，發育正常自主體位生理反射存在，病理反射未引出第十九頁，共三十八頁。專科(zhuānkē)檢查腹部平坦，未見胃腸型及蠕動波，未見表淺靜脈曲張(jìngmài-qūzhāng)，觸診軟，未捫及特殊異常包塊，右上腹部及劍突下輕度壓痛，無明顯反跳痛，肝脾肋下未及，Murphy's征陰性，肝區無叩痛，腎區叩擊痛陰性，移動性濁音（-），腸鳴音不亢進。第二十頁，共三十八頁。輔助(fǔzhù)檢查

肝膽胰脾彩超示：膽囊結石。第二十一頁，共三十八頁。護理(hùlǐ)診斷疼痛：與炎癥刺激壁腹膜或手術創傷有關護理措施：

1觀察患者疼痛的性質及持續時間

2觀察病人伴隨癥狀有無惡心、嘔吐等

3密切觀察生命(shēngmìng)體征的變化

4術后遵醫囑使用止痛藥

5嚴格無菌操作，手術過程中醫師動作輕柔

6指導病人減輕疼痛的方法：

a給予吸氧，盡量深呼吸

b分散注意力與病人進行交談

第二十二頁，共三十八頁。護理(hùlǐ)診斷焦慮、恐懼:與知識缺乏，擔心手術有關

護理措施：1巡回護士與患者多交流，術前訪視時講解相關知識，減輕心理壓力，分散注意力2提供良好的服務態度，患者提出問題，耐心給予解答，保持情緒穩定3密切觀察病情變化有感染的危險:與手術切口有關

護理措施：1、術前遵醫囑使用抗生素2、手術過程中全體手術人員嚴格執行無菌操3、器械護士在配合手術時感染器械分開放置4、注意保暖，嚴防(yánfáng)手術患者低體溫等并發癥的發生

第二十三頁，共三十八頁。手術(shǒushù)配合手術名稱(míngchēng)：腹腔鏡下保膽取石術手術體位：平臥位手術麻醉：全麻第二十四頁，共三十八頁。物品(wùpǐn)準備第二十五頁，共三十八頁。24打結(dǎjié)鉗直角(zhíjiǎo)鉗第二十六頁，共三十八頁。25三通道(tōngdào)硬質膽囊鏡第二十七頁，共三十八頁。26手術物品準備:吸引器2套、1000ml生理鹽水、500ml滅菌注射(zhùshè)用水、慶大霉素3-0可吸收微僑、魚鉤針、吸引管2、電刀、輸血器第二十八頁，共三十八頁。手術(shǒushù)步驟

正確連接各種儀器部件、導線，接通電源，用一次性鉆套將攝像頭裝入，連接好攝像機。調節(tiáojié)光源亮度，保持亮度適第二十九頁，共三十八頁。28手術(shǒushù)步驟腹腔穿刺，兩孔

A(觀察孔)：臍上緣

B(主操作(cāozuò)孔)：膽囊在體表的投影

AB第三十頁，共三十八頁。29建立氣腹:

將氣腹針插入腹腔，然后沖入二氧化碳(èryǎnghuàtàn)制造氣腹第三十一頁，共三十八頁。30將膽囊提拉至切口，切開膽囊，進行(jìnxíng)探查第三十二頁，共三十八頁。31鏡下取石用取石網籃取出結石(jiéshí)，墊上紗布彎盆放于切口邊用以收集取出體外的結石(jiéshí)，檢查結石(jiéshí)取出干凈，檢查膽囊內壁，保管好膽囊結石(jiéshí)標本。第三十三頁，共三十八頁。32止血連接單極電凝棒止血，用滅菌注射用水持續沖洗縫合膽囊遞3-0可吸收微僑縫線(fénɡxiàn)連續縫合膽囊，縫合2遍第三十四頁，共三十八頁。33巡回護士(hùshi)配合手術配合1、設備就位腔鏡顯示器放于患者左側，高頻電刀放于患者右側2、安全核查根據病歷資料核對患者信息3、建立靜脈通道于患者左上肢建立靜脈通道，并固定好4、配合誘導(yòudǎo)麻醉配合麻醉醫生誘導(yòudǎo)麻醉工作5、擺放體位貼上電刀回路板，患者平臥，雙下肢固定6、與器械護士共同清點物品，協助手術醫生穿手術衣7、沖洗液(1000ml生理鹽水+16萬單慶大)8、及時更換沖洗液，避免有空氣進入沖洗管第三十五頁，共三十八頁。注意事項1、嚴格執行無菌操作，物品滅菌要達到標準，防止院內感染的發生。2做好儀器的保養，腹腔鏡器械精密昂貴，使用(shǐyòng)要輕拿輕放，使用(shǐyòng)后立即清洗。第三十六頁，共三十八頁。