孕前健康檢查常規ToRCH篩查的意義王芳簡介我國是人口大國，出生缺陷發生數量較多，總發生率約為11％，直接影響出生人口素質，影響未來勞動力素質，影響國家競爭力。出生缺陷也給家庭帶來沉重的負擔和精神壓力，嚴重影響家庭的和諧幸福。降低出生缺陷發生風險，提高出生人口素質，是人口和計劃生育工作的重要內容。國家人口計生委從2010年在全國開展了孕前優生健康檢查項目試點工作，把預防措施落實在懷孕之前，切實將出生缺陷預防關口前移，有利于從源頭上降低出生缺陷的發生風險。TORCH檢查作為優生健康檢查的常規項目，有著重要的意義。TORCH是什么？TORCH是指可導致先天性宮內感染及圍生期感染而引起圍生兒畸形的病原體。TORCH一詞最早由學者于1971年提出，它是一組病原微生物英文首字母的縮寫，T指剛地弓形蟲(toxo—plasma，TOX)，O指其他微生物(others，如柯薩奇病毒、梅毒螺旋體、微小病毒、乙肝病毒等)，R指風疹病毒(rubellavirus，RV)，C指巨細胞病毒(cytornegalovirus，CMV)，H指單純皰疹病毒(herpessimplxvirusHSV)I、Ⅱ型。此組病原體所引起的感染稱之為TORCH感染。經典的TORCH感染在圍生醫學中稱為TORCH綜合征，是一組以胎兒中樞神經系統受損為主，多器官受累的臨床綜合征，包括小頭畸形、腦積水、腦內鈣化、遲發性中樞神經系統障礙、耳聾、白內障、視網膜脈絡膜炎、先天性心臟病、肝脾腫大、骨髓抑制、胎兒宮內發育遲緩等。1.TORCH感染對妊娠的影響孕期TORCH感染已越來越引起生殖健康的廣泛關注，國內外學者在其發病率及對妊娠結局的影響上已做了很多研究。TORCH感染是世界性分布，其感染率與衛生狀況、生活條件和職業因素有關。1．1弓形蟲(TOX)感染對妊娠的影響弓形蟲病是人畜共患的傳染性寄生蟲病，人群中感染較普遍，世界范圍內廣泛流行，約5～1O億人受感染。我國1964年發表了第1例感染報告。我國屬弓形蟲低發區，全國各省、市、自治區均有報道，一般為0．33％～38．6％，國外特別是歐美國家高達20％一80％。國外妊娠期弓形蟲病發生率約為0．2％～1％，妊娠期弓形蟲病的母嬰傳播率平均為40％，而我國報道弓形蟲感染率為4．9％～8．4％。孕期感染弓形蟲后絕大多數表現為無癥狀隱性感染，但無論是顯性還是隱性感染均可經胎盤傳染給胎兒。孕早期感染率雖低，但胎兒損害重，常導致死亡而自然流產。弓形蟲主要侵犯中樞神經系統，可有腦積水、小頭畸形、腦鈣化、肝脾腫大、腹腔積液、胎兒生長受限等。新生兒可有抽搐、腦癱、視聽障礙、智力障礙等，其病死率達72％。發病越晚，中樞神經系統損害與智力障礙發生率越低。1．2風疹病毒(RV)感染對妊娠的影響風疹病毒屬于一種小型RNA病毒，人類是其惟一的宿主，而風疹患者是惟一傳染源。妊娠婦女感染后，可通過垂直的方式使胎兒致病。有文獻報道在妊娠6周內感染者胎兒100％受影響，妊娠12周后感染者胎兒50％受影響，其中15％～50％可發生畸形，而20周以后就很罕見。畸形發生率與胎齡相關，胎齡越大，畸形發生率愈小I71。感染風疹孕婦均可使胎兒感染，導致先天性風疹綜合征(CRS)，耳聾、白內障及先天性心臟病是CRS最常見的三聯癥。有些嬰兒并不是出生后立即發生CRS，而是出生后數周、數月甚至數年后才逐漸表現出來。Rv在兒的某些組織細胞中可以繁殖，但不一定能殺死細胞，感染細胞仍能以緩慢的速度繼續分裂。CRS患兒的細胞培養中可發現染色體斷裂數目增加、細胞分裂的抑制及DNA的復制異常等。在器官發育階段，這種損害影響細胞繁殖，因而阻礙器官和組織的正常分化，這是引起CRS的原因。1．3巨細胞病毒(CMV)感染對妊娠的影響CMV在全世界廣泛分布，人類對巨細胞病毒有廣泛的易感性，是CMV的惟一宿主，多數人一生中都感染過CMV，但多為無癥狀的亞臨床感染。CMV是最常見的先天性宮內感染因素，可潛伏在唾液腺、腮腺、乳腺和泌尿生殖道內，孕期CMV感染包括原發性感染和再發性感染[91。妊娠期原發CMV感染率為0．7％～4％，其胎兒、新生兒感染率為30％--40％。妊娠復發性CMV感染遠較原發感染多，達l％～14％，但危害小，胎兒、新生兒感染率為0．2—2％。在妊娠早期感染巨細胞病毒，由于孕早期胎盤功能不完善，病毒可使胎盤感染，引起絨毛和毛細血管內皮受損，破壞胎盤屏障，病毒進入胎兒體內，胎兒免疫系統未發育成熟，不能識別病毒抗原，使得病毒在胎兒體內復制、侵襲和損害中樞神經系統、心血管系統及肺、肝、腎等器官造成死胎、畸形、流產，引起不良結局。1．4單純皰疹病毒(HSV)感染對妊娠的影響單純皰疹病毒分為I型和Ⅱ型兩個血清型，I型主要引起腰部以上、生殖器以外的皮膚黏膜和器官感染，常為口腔黏膜、上身皮膚、淋巴結腫大，占10％，但極少感染胎兒。Ⅱ型引起腰部以下的皮膚黏膜和器官感染，以生殖器區最常見。我國大多數成年人感染過單純皰疹病毒，I型較多，Ⅱ型較少，而與胎兒和新生兒有關的主要是Ⅱ型單純皰疹病毒。妊娠期生殖道HSV感染的發生率為7％～8％。妊娠期HSV感染的母嬰傳播在妊娠20周以前<1％，而分娩期生殖道有原發HSV感染及病灶者，其傳播率為30％～50％t“1。妊娠前8周感染HSV可使胎兒發生先天畸形，妊娠晚期感染與新生兒感染相似。單純皰疹病毒感染主要表現為脈絡膜視網膜炎、晶狀體混濁、心臟異常，如動脈導管未閉、顱內鈣化、肢體異常如短指或短趾、癲癇發作、痙攣性肢體癱瘓、精神運動發育遲緩、子宮內發育遲緩、體溫不穩、腦發育不良、腦積水、精神神經障礙、肝脾腫大、肺炎、出生時或生后不久出現皰疹等。此外，流產、早產亦很常見。1．5梅毒螺旋體感染對妊娠的影響妊娠期梅毒感染在我國沿海大城市的發病率有逐年增高的趨勢，其中90％左右為潛伏梅毒，沒有臨床表現，如不做血清學血漿快速反應試驗(RPR)篩查，將不會被發現，但可傳給胎兒導致先天梅毒。梅毒的母嬰傳播率取決于孕婦感染的孕周，平均為50％。早孕期感染梅毒的母嬰傳播率雖低(16％)但對胎兒損害較嚴重，而中晚孕期感染后傳播率雖高(46％以上)但對胎兒損害相對較輕。梅毒是由梅毒螺旋體(Treponemapalidum，TP)感染引起的慢性疾病，在性傳播疾病中其危害性和致死率僅次于艾滋病，它還可垂直傳播，嚴重影響嬰幼兒健康。梅毒主要通過性接觸傳播，妊娠合并梅毒的孕婦可通過胎盤將梅毒傳給胎兒而造成胎傳梅毒。妊娠合并梅毒的孕婦在妊娠6周時梅毒螺旋體就可通過胎盤感染胎兒引起流產，妊娠16～20周以后，梅毒螺旋體可擴散到胎兒的所有器官，引起肺、肝、脾、胰和骨等的病變。梅毒螺旋體還可引起胎盤內血管炎性病變，造成血管栓塞、胎盤組織變性壞死和胎盤灌注阻力增大等，導致胎兒營養供應障礙和宮內缺氧，造成流產、死胎、早產和胎兒宮內發育遲緩等。2TORCH感染的檢測2．1血清學檢查(ELISA法)它是目前國際上公認的最方便最先進的早期診斷方法，是檢測血清當中病原體的特異性抗體IgG和IgM。當病原體初次感染機體時，機體對其發生體液免疫應答，IgM產生較早，但持續時問短，消失快；IgG出現的時間相對較晚，但在血清中可存在數年至數十年，CMV、Rv等的特異性抗體IgG可以持續終生。因此，一般認為，TORCHIgG陽性表示既往感染過此類病原體，IgM陽性表示近期存在活動性的感染。ELISA法是妊娠期TORCH感染檢測的有效方法之一，且其價格低廉、操作簡便，適于孕前婦女的初篩It41。由于直接或間接ELISA法檢測結果易受到機體免疫狀態等因素、類風濕因子、抗核抗體的干擾，可以出現假陽性和假陰性的結果。Mortimer建立了捕獲ELISA方法，使用純化病毒抗原和特異性單克隆抗體，有效提高了反應的特異性，可避免風濕因子、抗核抗體的干擾fl引。有資料表明宮內TORCH感染存在時，與感染有關的自細胞介素(IL)、腫瘤壞死因子(TNF)、c反應蛋白(CRP)在孕婦血液中的濃度有不同程度的增高，臨床上也可以檢測相關的免疫分子來輔助診斷。2．2分子生物學技術PCR技術是一種在體外由引物介導的DNA序列酶促反應，該技術可擴增核酸靶序列，增加106倍，很大程度上提高了檢測的靈敏度。國內外已有大量文獻報道將PCR技術應用于檢測孕母血清、絨毛、臍血等標本中的TORCH病原體DNA或RNA，普遍認為PCR法具有重復性好、特異性強、敏感性高的特點，其檢測病原體的關鍵是必須選擇該病原體特異且穩定存在的基因片段，目前PCR技術已被認為是實驗診斷TORCH宮內感染的金標準目。但PCR極易出現靶DNA的污染，如果檢測時不注意，即出現假陽性結果，且設備及實驗條件要求嚴格，試劑及儀器費用較昂貴，操作人員需經過嚴格的崗前培訓，需要嚴格的質量控制，一般實驗室很難做到，因此PCR技術廣泛應用于臨床受到了一定的限制。2．3病原學檢查病原體的分離和培養是確定感染的最確切依據。但此方法需要時間長，條件要求高，影響因素多，不適用于臨床篩查，可以作為高度懷疑的孕產婦和有癥狀的新生兒的確診方法。此外，還有學者提出可以將生物蛋白芯片技術應用到妊娠期TORCH感染的檢測中，此方法具有敏感性和準確性高，重復性好，特異性強，具有高通量，集成化和免疫檢測技術的靈敏、特異等優點。但目前此技術與PCR技術一樣，不適宜在基層開展。3TORCH常規篩查結果的處理和分析3．1風疹病毒感染危害：孕早期感染風疹病毒通過胎盤可感染胎兒，引起流產、胎兒宮內發育遲緩及先天性風疹綜合癥（CRS）風疹病毒IgG抗體陽性者，說明已經具備免疫力，不需再做其他風疹病毒抗體相關檢測；風疹病毒IgG抗體陰性的待孕婦女，要進一步檢測IgM抗體。如果IgM抗體陽性。提示近期感染，暫不能懷孕。目前尚無特效治療的藥物，1個月后復查IgM，轉陰后再考慮懷孕。對于IgG抗體陰性的易感者，由于RV感染后無特效治療方法，阻斷風疹病毒傳播和防止孕前及孕早期婦女感染是阻斷CRS發生的惟一措施。RV易感者施行免疫接種，目前風疹疫苗已廣泛用于育齡婦女，接種后能獲得對RV持久的免疫力，有效阻止育齡婦女感染RV對胎兒的影響，接種風疹疫苗后3個月內避孕。先天性風疹綜合癥是指由于風疹病毒感染所引起的胎兒畸形綜合征。主要包括眼部畸形（如先天性白內障、小眼畸形、斜視）、頭小畸形、先天性心臟病、聾啞、腭裂、短指和并指、尿道下裂及溶血性貧血等。孕婦風疹感染越早，胎兒畸形發生率較高，畸形程度也越嚴重。處理：在妊娠早期感染風疹（血清IgM抗體陽性），導致胎寶寶畸形發育的可能性很大，孕媽咪應終止妊娠。如果在孕中晚期感染，應進行產前診斷以排除胎寶寶感染后方能繼續妊娠，孕媽咪用藥也需謹慎，主要是對癥治療，注意避免藥物對胎寶寶的損害。3．2巨細胞病毒感染危害：孕早期感染可引起流產及胎死；孕中晚期感染科引起胎兒黃疸、肝脾大、小腦畸形、腦積水、腦軟化、白內障、巨細胞病毒肺炎、先天性心臟病、唇裂、腭裂等。處理：巨細胞病毒如血清抗體IgM或IgG陽性，都說明孕婦已感染。一般妊娠早期感染者可立即終止妊娠或等到妊娠16～20周抽羊水(或臍血)IgM進行產前診斷，查明寶寶有否先天性感染。如確診感染，應適時終止妊娠。孕婦感染巨細胞病毒，絕大多數表現為亞臨床型，一般無需特殊治療。即使產前診斷發現宮內感染巨細胞病毒，也不主張藥物治療，因為藥物治療并不能改變寶寶的狀況。只有在孕媽咪免疫功能低下，出現巨細胞病毒顯性感染癥狀時，才考慮抗病毒治療(只是對治療孕媽咪起作用)。目前認為比較特效的藥物是更昔洛韋。如果已經是妊娠晚期，從宮頸管分離出巨細胞病毒，通常不必作特殊處理，可允許陰道分娩，因胎寶寶可能已在宮內受感染。由于新生兒尿液中可能有巨細胞病毒，用過的尿布應做消毒處理，或使用一次性尿布。IgM抗體陰性、1gG抗體陽性者可以懷孕。IgG抗體陽性的待孕婦女懷孕后90％不會發生原發感染，繼發感染傳染給胎兒的風險為0．5％-2．5％，這些婦女孕后可不再做IgM抗體檢測。M抗體陰性、G抗體陰性者可以懷孕。但要注意孕期檢測，避免原發感染。孕期監測主要是對IgG抗體親和力指數和IgM抗體檢測。若IgM抗體陽性、IgG抗體陰性者或IgM抗體陽性、IgG抗體陽性者均提示近期感染，暫不可懷孕，應經治療后，復查已治愈再考慮懷孕。預防巨細胞感染的最有效措施是洗手。3．3弓形體感染危害：孕早期弓形蟲感染引起的胎兒畸形主要包括：腦積水、小腦畸形、脈絡膜視網膜炎及腦鈣化。血行感染可引起胎兒多器官壞死性損害，如肝脾腫大、心肌炎及血小板減少癥等。無癥狀感染科引起胎兒宮內發育遲緩及早產。孕晚期感染者一般不會引起胎兒發育異常。IgM抗體陰性、IgG抗體陽性者可以懷孕。IgM抗體陰性、IgG抗體陰性者可以懷孕。但為易感人群，應特別注意個人衛生，避免與貓、狗等寵物密切接觸，不食生食，勤洗手。若]sM抗體陽性、1只G抗體陰性者或IgM抗體陽性、IgG抗體陽性者均提示近期感染，暫不可懷孕，應經治療后，復查已治愈再考慮懷孕。3,4其他感染對于梅毒初篩陽性的夫婦應共同轉診當地疾控中心，確診并接受規范治療，在疾病得到有效治療前暫緩懷孕。HSV一Ⅱ易感者應避免與患者性接觸。處理：孕早期要積極接受弓形蟲抗體檢查，急性感染者應遵醫囑