序號單元名稱緊急化學品名稱t臨界量校正系緊急化學品名稱t臨界量校正系數β2暴露人員數量校正系統a重大緊急源等級例：某氮肥廠擁有2臺100m3液氨儲罐、1臺5000m3煤氣柜，廠區邊界向外擴展500米范圍有常住人口100人；合成氨單元R值=2.0(a){1.5(β)×2(臺)×100m3×0.85(充裝系數)×0.612(t/m3密度)/10t(臨界量)+1.5(β)×1(臺)×5000m3×0.85(充裝系數)×0.893(kg/m3密度)/20t(臨界量)}=31.78屬三級緊急化學品重大緊急源附件4緊急化學品重大緊急源基本特征表填報單位名稱(蓋章)重大緊急源單元名重大緊急源所在地址重大緊急源投用時生產工藝流程簡介主要裝置、設施與生產(儲存)規模位工工業(業工)圖區□是(園區名稱)否重大緊急源與周邊重點防護目廠區邊界外500米范圍內的單位或設施與人數狀況近三年內緊急化學品事故狀況序號緊急化學品名稱緊急類別UN編號生產用途單元內緊急化臨界量R重大緊急源級別物理狀操作壓存量(t)n0上Cュan日(蓋章)單元(裝置、設施或場所)名稱溫度√壓力√液位√流量√組份√S√備注狀況說明：(不夠填可另附頁)(注：不間斷信息采集和監測系統應具備信息遠傳、連續記錄、事故預警、信息存儲功能，記錄電子數據保存時間不少于30天；一級或二級重大緊急源，具備緊急停車功能；涉與毒性氣體、液化氣體、劇毒液體的一級或二級重大緊急源應配備平安儀表系統SIS)評價類型(1)現狀評價口(2))驗收評價口(3)專項評價口評價結論(1)合格(2)不合格評價報告名稱評價機構評價報告證書編號結論個人和社會風險(注：構成一級或二級毒性氣體重大緊急源，構成一級爆炸品或液化易燃易氣體重大緊急源的企業，應當托付有資質的平安評價機構進行平安評估，確定個人和社會風險值)主要存在問題相應對策整改完成狀況措施重大緊急源場所名可能發生(1)火災□(2)爆炸□(3)毒物泄漏□(4)倒塌或坍塌口(5)其他最大緊急(1)本單位之內□(2)500米以內口(3)1000米以內□(4)更大范緊急源周邊環境狀況周邊地區狀況單位類型數量(個)單位名稱人數(人)與緊急源最近距離(米)人員密集公共設施水源愛惜區車站、碼頭、機場等愛惜區江河湖海軍事禁區、管理區與應急預案管數量簡要說明應急救援組織專職兼職應急救援預案演一年半年便攜式濃度檢測配備未配備空氣呼吸器配備未配備理配備未配備重點監管的緊急化工工藝書目的通知》(安監總管三〔2009〕116號)中緊急5.工業(化工)園區為重大緊急源所在的化工園區、工業園區或主導產業包含化工(包括緊急化學品倉儲)的開發區。最近的重點防護目標(標明方位)與最近距離。重大緊急源與周邊重點防護目(國家平安生產監督管理總局40號令)附件2表1中所列出的緊急化學品單7.廠區邊界外500米范圍內的單位或設施的主要類構(如幼兒園、大中小學)、醫療機構、慈善機構(如孤兒院、養老院、福利院)、商場、賓館、辦公場所(如寫字樓)、機關團體(如黨政機關)、文化體育設施(如電影院、體育場)、大型交通樞紐、重要公共基礎設施(如供水、9.緊急化學品名稱應按《緊急化學品書目》(目前為2002年版)中的名稱附件5緊急化學品重大緊急源備案申請表法人單位名稱填報單位名稱填報單位地址郵政編碼重大緊急源所在地地址(與填報單位地址不同時填寫)填報單位負責人姓名填報人姓名電子郵箱單位從業人員數量人占地面積備案申請類型案緊急化學品單位類型□生產儲存運用經營見填表說明3重大緊急源級別企業類型見填表說明4備案材料清單：□重大緊急源辨識、分級記錄□化學品平安技術說明書設備表□平安管理制度平安操作規程清單□事故應急預案與相關資料□重大緊急源基本特征表□重大緊急源相關圖紙和主要□平安監測監控系統、措施說明和檢測檢驗結果□平安評價或評估報告□關鍵裝置、重點部位責任人、責任機構名稱□重大緊急源場所平安警示標記的設置狀況□其他文件、資料依據《緊急化學品重大緊急源監督管理暫行規定》的有關規定，現將我單位的[重大緊急源單元名稱]重大緊急源備案材料報上，請予備案。(申請單位蓋章)1.緊急化學品重大緊急源備案申請表由重大緊急源填報單位(申請單位)在多個不同地點(地區)的重大緊急源時，應分別向每個重大緊急源所在地的指依據總局40號令，現有重大緊急源企業首次26、27或28大類。附件6法人單位名稱填報單位名稱填報單位地址郵政編碼重大緊急源所在地地址(與填報單位地址不同時填寫)填報單位負責人姓名填報人姓名電子郵箱你單位上報的[重大緊急源單元名稱]重大緊急源備案材料，經審查符合要求，準予備案。(承辦機構蓋章)附件7緊急化學品重大緊急源核銷申請表法人單位名稱填報單位名稱重大緊急源單元名稱填報單位地址郵政編碼重大緊急源所在地地址(與填報單位地址不同時填寫)重大緊急源備案編號登記日期填報單位負責人姓名填報人姓名電子郵箱附件□平安評估報告□重大緊急源備案登記表其他資料、文件申請核銷理由：依據《緊急化學品重大緊急源監督管理暫行規定》的有關規定，現將我單位[重大緊急源](備案編號：)的重大緊急源核銷材料報上，請予核銷。(申請單位蓋章)附件8法人單位名稱填報單位名稱填報單位地址郵政編碼原重大緊急源備案編號登記日期填報單位負責人姓名填報人姓名電子郵箱你單位上報的[重大緊急源單元名稱]緊急化學品重大緊急源核銷材料齊全，符合要求，準予核銷。(承辦機構蓋章)附件9填報平安監管部門名稱(