從急診角度談重癥肺炎診治從急診角度談重癥肺炎診治從急診角度談重癥肺炎診治主要標準：需要機械通氣膿毒癥休克經積極液體復蘇后仍需要血管活性藥物治療次要標準：呼吸頻率≥30次/分氧合指數≤250mmHg多肺葉浸潤意識障礙和〔或〕定向障礙收縮壓＜90mmHg需積極的液體復蘇重癥CAP診斷標準〔2021年成人社區獲得性肺炎診斷和治療指南〕從急診角度談重癥肺炎診治從急診角度談重癥肺炎診治從急診角度談1主要標準：需要機械通氣膿毒癥休克經積極液體復蘇后仍需要血管活性藥物治療次要標準：呼吸頻率≥30次/分氧合指數≤250mmHg多肺葉浸潤意識障礙和〔或〕定向障礙收縮壓＜90mmHg需積極的液體復蘇重癥CAP診斷標準〔2021年成人社區獲得性肺炎診斷和治療指南〕主要標準：重癥CAP診斷標準〔2021年成人社區獲得性肺炎診2重癥肺炎的肺炎類型及病原微生物的特點CAPG+球菌/非典型病原菌/病毒/混合型HCAPMARS/混合〔包括非典型及真菌〕HAP包括VAPG-桿菌M〔X/P〕DR混合包括非典型及真菌重癥肺炎的肺炎類型及病原微生物的特點CAP3SCAP的病原學一般的特點？特別狀態下特點？這將為我們急診狀態下起始經歷性治療提供依據SCAP的病原學一般的特點？4SCAP的病原學SCAP的細菌譜比普通CAP的要廣，肺炎鏈球菌-流感嗜血桿菌-金黃色葡萄球菌-軍團菌-腸桿菌特別是大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌、銅綠假單胞菌。SCAP和CAP細菌譜不同，易于感染金黃色葡萄球菌和G-菌。MRSA、多重耐藥銅綠假單胞菌、嗜麥芽假單胞菌、耐萬古霉素腸球菌、鮑曼不動桿菌、產ESBLs腸球菌和其它非發酵G-細菌，這些多重耐藥菌〔MDR〕與SCAP明顯相關。1/3的SCAP患者存在病毒感染;非典型病原菌感染單獨/混合感染值得重視！SCAP的病原學SCAP的細菌譜比普通CAP的要廣，肺5某些特定狀態下CAP患者易感染的病原體某些特定狀態下CAP患者易感染的病原體6SCAP發病機理

細菌的侵襲力〔菌毛、鞭毛及莢膜〕細菌的毒力〔LPS、酶如殺白細胞素、溶血素及膠原酶〕(突破屏障)SIRS及膿毒癥(systemicinflammatoryresponsesyndrome)休克，DIC,多臟器衰竭綜合癥SCAP發病機理

細菌的侵襲力〔菌毛、鞭毛及莢膜〕7急診狀態下的特別表現！主要所面對的是疾病的“橫斷面〞重點關注的人群：肥胖、老年、免疫受損人群及群發注意幾個現象：意識障礙休克血象正常或降低影像學的異型〔實質及間質〕季節及群發急診狀態下的特別表現！主要所面對的是疾病的“橫斷面〞8面對特別狀態下的急診診斷策略是與否：急診套+敏感性〔凡診斷SCAP就想到重大傳染病的可能〕是：原因？“SCAP〞“去路〞可能病原學?面對特別狀態下的急診診斷策略9SCAP的病理生理改變？肺：呼吸膜V/QSIRS循環？MSOFSCAP的病理生理改變？肺：呼吸膜V/QSIRS10重癥肺炎的治療

-----綜合體系重癥肺炎的治療

-----綜合體系11重癥肺炎的治療-----綜合體系"窗口期"及時有效的抗病原微生物的處理“殺及輔〞的策略！矯正“病理生理失衡〞---呼衰、休克、SIRS及其他臟器衰竭重癥肺炎的治療-----綜合體系12重癥肺炎的治療

-----綜合體系重癥肺炎的治療

-----綜合體系13重癥感染時有較多需要的關注點WatererGW,etal.AmJRespirCritCareMed2021；183：157–164重癥感染時有較多需要的關注點WatererGW,etal14細菌人體RESISTANCEPHARMACODYNAMICSINFECTIONIMMUNITYADRPHARMACOKINETICS抗生素抗菌藥物與其他藥物不同之處在于其作用靶點不是人體的組織器官，而是致病菌，藥物-人體-致病菌是確定抗菌藥物給藥方案的三要素，藥代動力學(PK)與藥效動力學〔PD〕是決定三要素相互關系的重要依據。過去對PK與PD多是分割對待，抗菌藥物PK／PD理論成為臨床優化給藥方案的重要依據。細菌人體RESISTANCEPHARMACODY15始終從三個角度關注和考慮抗生素在重癥患者的治療方案1.NicolauDP.AmJManagCare.2000;6(suppl):S1202-S1210.2.DelacherS,DerendorfH,HollensteinU,etal.JAntimicrobChemother.2000;46:733-739.因為是經歷性治療患者-細菌：病人特征及疾病嚴重程度的分層，是否危及生命；細菌-藥物：是否存在MDR感染風險；藥物-患者：是否遵循PK/PD的原理用藥始終從三個角度關注和考慮抗生素在重癥患者的治療方案1.Nic16重癥感染抗生素使用的4R原那么正確的抗生素：早期經歷性抗生素如何選擇正確的開場使用時間；正確的劑量；正確的療程。2023/9/61、DrydenMetal.JAntimicrobChemother2021;66:2441–2443.重癥感染抗生素使用的4R原那么2023/8/41、Dryde17充分治療n=24不適當治療n=16治療延誤n=36不適當治療＋治療延誤n=52患者預后與經歷性抗菌治療密切相關病死率〔%〕LunaCM

etal.EurRespirJ.2006;27:158-164.一項來自1999年-2003年6所阿根廷醫院76例VAP患者的前瞻性、觀察性隊列研究，結果顯示：與起始充分治療相比，起始不適當和/或延誤治療患者的病死率(住院患者VAP發病后第28天的死亡率)顯著增加。〔充分治療：定義為VAP發病時，依據敏感性情況，抗菌治療覆蓋所有病原體。不恰當治療：包括未覆蓋所有病原體，也包括治療延遲；治療延誤，定義為診斷為VAP，CPIS≥5，抗菌治療在24h以上啟動〕PPP18充分治療不適當治療治療延誤不適當治療＋治療延誤患者預后與經歷及時有效的抗生素應用及時“窗口〞期正確選擇正確用法PD/PK應用“極正確〞---有效抗生素應用的原那么及時有效的抗生素應用19及時有效的抗生素應用〔1〕

抗G+球菌的藥物藥代-藥效學的比較糖肽類〔萬古霉素、去甲萬古酶素、替考拉寧〕利奈唑胺〔50S、PD31%、生物利用度、序貫〕目的：有效〔肺組織藥物濃度高、抗菌譜、兼顧膿毒癥---血液〕；平安

及時有效的抗生素應用〔1〕20需覆蓋MRSA的情況流感、糖尿病、顱腦外傷、腎衰、昏迷并發肺炎；已承受較長療程頭孢菌素治療；已承受多種抗GNB治療不效；吸毒者；所在社區流行MRSA；下呼吸道分泌物涂片發現G+球菌。需覆蓋MRSA的情況流感、糖尿病、顱腦外傷、腎衰、昏迷并發肺21及時有效的抗生素應用〔2〕

抗G-桿菌的藥物藥代-藥效學的比較

目的：有效〔肺組織藥物濃度高、抗菌譜〕；平安

美羅培南-亞胺培南及時有效的抗生素應用〔2〕22抗G-菌：碳青霉烯類與β-內酰胺類的區別：在青霉素類化合物的母核骨架上4位硫原子以碳代替,2,3位以雙鍵結合〔二氫吡咯環較雜環穩定，耐β-內酰胺酶〕，6位羥乙基側鏈為反式構象〔空間位阻增大，耐β-內酰胺酶〕美羅培南：C4位有β-甲基,增加對DHP-1的穩定性,第1個不需配用酶抑制劑亞胺培南：西司他丁1：1：C4，C2無取代基團，對DHP-1不穩定。抗G-菌：碳青霉烯類與β-內酰胺類的區別：在青霉素類化合物的23美羅培南單劑治療1gq8h為推薦劑量。該劑量下，感染肺組織細胞外液中可見足夠濃度的游離美羅培南，高于大多數臨床病原的MIC90。美羅培南的濃度-時間曲線美羅培南在肺組織中的濃度高有效去除呼吸道病原菌FlorianTomaselli，etal.ANTIMICROBIALAGENTSANDCHEMOTHERAPY,June2004,p.2228–2232肺部療效美羅培南單劑治療1gq8h為推薦劑量。該劑量下，感染肺組織24美羅培南2g，點滴3小時，q8h，治療呼吸機相關性肺炎n=7patients穿透力~71.7%DrusanoGl,etal.,ICAAC2004,AbstNo.A-1861提高美羅培南劑量到2g，在肺泡上皮襯液中有很強的穿透能力肺部療效

g/ml美羅培南2g，點滴3小時，q8h，治療呼吸機相關性肺2570%－90%/尚可＜70%/較差敏感率/抗菌活性＞90%/非常好CMSS2021,王輝等,中華醫學雜志,2021,Vo93.No18,1388－1396美羅培南對G-菌覆蓋廣、敏感率高美羅培南對G-桿菌覆蓋廣、敏感率高70%－90%/尚可＜70%/較差敏感率/抗菌活性＞90%26美羅培南覆蓋革蘭陰性菌，MIC90值明顯低于亞胺培南和帕尼培南28322021年日本耐藥監測,TheJapaneseJournalofAntibiotics.64-2.2021;Apr:53-95美羅培南覆蓋革蘭陰性菌，MIC90值2021年日本耐藥監測0.0320.0640.1250.250.5124N=845MIC美羅培南?亞胺培南敏感折點CMSS2021,王輝等,中華醫學雜志,2021,Vo93.No18,1388－13960.0320.0640.12528美羅培南對耐藥的腸桿菌科細菌MIC低Kone′Kaniga,etal.AAC2021;54(5):2119-2124CIPRE：環丙沙星耐藥的腸桿菌科細菌美羅培南對耐藥的腸桿菌科細菌MIC低Kone′Kaniga29銅綠假單胞菌，美羅培南的MIC更低，敏感率更高CMSS2021,王輝等,中華醫學雜志,2021,Vo93.No18,1388－1396新折點新這點：〔M100-S22〕：≤24≥8銅綠假單胞菌，美羅培南的MIC更低，敏感率更高CMSS2030不同抗生素治療產ESBLs的大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌和奇異變形桿菌引起的菌血癥21天病死率比較Tumbarelloetal,AntimicrobAgentsChemother51:1987–94,2007定義：首次血培養陽性，72小時后應用體外敏感的抗菌藥物進展初次治療不同抗生素治療產ESBLs的大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌和奇異變31產ESBL腸桿菌感染的單藥首選：

碳青霉烯碳青霉烯類被推薦為治療產ESBL腸桿菌感染的首選藥物2021年在Drugs發表的一篇關于產ESBL腸桿菌感染治療綜述指出：肺炎、菌血癥、腹腔感染、復雜尿路感染PitoutJDD.Drugs2021;70(3):313-333產ESBL腸桿菌感染的單藥首選：

3233了解不同MDR致病菌感染的高危因素，不止可以幫助我們做好院感防控工作，也有助于臨床醫生評估患者可能存在的感染，為經歷性治療提供依據多重耐藥G-菌感染高危因素匯總患者存在以下高危因素：住院時間≥5天、入住ICU、既往承受抗菌治療(90天內〕、插管、機械通氣33了解不同MDR致病菌感染的高危因素，不止可以幫助33核心目標：挽救生命；針對可能的致病菌，結合臨床表現和感染部位選擇早期經歷性抗生素；選擇有協同作用的藥物聯合治療；

MDR感染治療原那么核心目標：挽救生命；MDR感染治療原那么34

MDR病原菌引起的正常腎功能VAP抗生素種類和劑量推薦Garnacho-Monteroetal.BMCInfectiousDiseases2021,14:135碳青霉烯類仍是第一推薦的抗生素種類，同時應給予充足的劑量，較短的給藥間期和延長滴注MDR病原菌引起的正常腎功能VAP抗生素種類和劑量推薦Ga35-內酰胺中：碳青霉烯〔如美羅培南〕殺菌最快，頭孢最慢WilliamA.Craig,ClinicalInfectiousDiseases1998;26:1–12G.Romanellietal.JChemotherapy2002Dec;14(6):609-17-內酰胺中：碳青霉烯〔如美羅培南〕殺菌最快，頭孢最慢Wil36美羅培南單藥療效優于頭孢他啶＋氨基糖苷類的聯合治療

Tmt,treatment;RR,relativerisk;CI,confidenceinterval.12Favours美羅培南Favours聯合AartsMAetal.CritCareMed2021;36(1):108-117說明美羅培南療效優于聯合治療組美羅培南單藥療效優于頭孢他啶＋氨基糖苷類的聯合治療Tmt,37薈萃分析美羅培南與亞胺培南治療重度感染臨床療效EdwardsSJetal.CurrMedResOpin.2005May;21(5):785-94入選27項臨床研究，均為隨機對照研究，且基于同等的劑量和給藥方案

亞胺培南n/N

21/25

50/56

28/36

60/74

105/111

31/31

86/90

81/82

83/88

79/82

134/148

48/50

110/122

67/87

79/82

49/67

33/39

39/41

33/39

44/49

22/25

220/278

62/91

35/41

27/30

61/70

44/51

1985Studyorsub-category

Hara1992a

Hara1992bKumazawa1992aKumazawa1992bSartoretti1992

Kanellakopoulou1993Brismar1995Cox1995Geroulanos1995

Hamacher1995Morandini1995Nord1995

Tallarigo1995

Colardyn1996Vogel1996

Garau1997Hartenauer1997Tonelli1997Bodman1999Pozzi1999

Kuo2000Mészáros2000Verwaest2000

Hou2001

Song2001Hou2002Romanelli2002Total(95%CI)

MEPMn/N

23/29

51/59

27/34

68/78

105/110

28/28

97/99

94/95

79/82

80/82

147/153

58/59

122/126

68/90

80/82

56/66

30/34

42/43

33/34

44/48

23/25

65/80

67/87

37/42

28/30

63/70

45/52

1817Weight%

1.42

3.22

1.71

3.87

6.56

5.66

5.46

5.03

4.96

8.55

3.26

7.02

4.28

4.96

3.051.932.51

1.93

2.73

1.38

6.17

3.81

2.22

1.70

3.83

2.79100.00RR(fixed)95%CI

0.94(0.73-1.22)

0.97(0.85-1.11)

1.02(0.80-1.30)

1.08(0.94-1.24)

1.01(0.95-1.07)

Notestimable

1.03(0.97-1.08)

1.00(0.97-1.03)1.02(0.96-1.09)

1.01(0.96-1.07)1.06(1.00-1.13)

1.02(0.96-1.09)

1.07(1.00-1.15)0.98(0.83-1.16)1.01(0.96-1.07)

1.16(0.97-1.39)1.04(0.87-1.25)1.03(0.94-1.12)1.15(0.99-1.33)1.02(0.90-1.16)1.05(0.87-1.26)

1.03(0.91-1.16)1.13(0.94-1.36)1.03(0.87-1.22)

1.04(0.89-1.21)

1.03(0.92-1.16)

1.00(0.86-1.17)1.04(1.01-1.06)0.71

1.5RR(fixed)95%CI美羅培南好亞胺培南好說明美羅培南療效優于亞胺培南/西司他丁總體療效薈萃分析美羅培南與亞胺培南治療重度感染臨床療效Edwards38亞胺培南療效好美羅培南療效好薈萃分析美羅培南與亞胺培南治療重度感染細菌學療效入選27項臨床研究，均為隨機對照研究，且基于同等的劑量和給藥方案說明美羅培南療效優于亞胺培南/西司他丁總體療效EdwardsSJetal.CurrMedResOpin.2005May;21(5):785-94亞胺培南療效好美羅培南療效好薈萃分析美羅培南與亞胺培南治療重39腎小球濾過腎小管上皮細胞壞死阻斷腎脫氫二肽酶〔DHP-1)抑制劑西司他丁

亞胺培南

美羅培南腎小球濾過美羅培南卓越的平安性－腎臟腎小球濾過腎小管上皮阻斷腎脫氫二肽酶〔DHP-1)抑制劑西司40Ref.:Am.J.Med.,84:911-918,1988出于平安性的考慮，美羅培南每日最大使用劑量6g，亞胺培南每日最大使用劑量4g亞胺培南/西司他丁用藥病例的癲癇發生率Ref.:Am.J.Med.,84:911-91841亞胺培南在較高劑量的時候，無法保持良好的平安性癲癇發作率明顯升高從急診角度談重癥肺炎診治課件42恢復美羅培南耐藥細菌敏感性的一個策略聯合PD/PK理論指導順序用藥恢復美羅培南耐藥細菌敏感性的一個策略聯合43患者面臨的抗感染治療問題1、中度腎功能不全老年患者，重癥肺炎，痰培養結果為多藥耐藥的銅綠假單胞菌，僅對阿米卡星敏感。如何選擇抗銅綠假單胞菌性肺炎的治療方案2、Ⅳ期褥瘡，分泌物培養肺炎克雷伯菌，如何進展褥瘡的抗感染治療？患者面臨的抗感染治療問題1、中度腎功能不全老年患者，重癥肺炎44

肺部感染的治肺部感染的治療----痰培養結果及分析

檢驗結果：銅綠假單胞菌送檢日期：2021年7月26日

肺部感染的治肺部感染的治療----痰培養結果及分析

45------AntimicrobAgentsChemother.2005,49(4),1337-1339如果MIC值在16ug/mL及以下，那么有可能通過延長靜滴時間的特殊給藥方案到達抗菌效果肺部感染的治療

----痰培養結果及分析------AntimicrobAgentsChemot46肺部感染的治療

------聯合定量藥敏實驗結果定量藥敏實驗顯示美羅培南的MIC高達64ug/mL聯合定量藥敏實驗顯示美羅培南＋阿米卡星具有較好的協同效果(FIC=0.31)，MIC值為4＋2ug/mL7月29日聯合定量藥敏實驗結果肺部感染的治療定量藥敏實驗顯示聯合定量藥敏實驗顯示美羅培南47問題1