CCB與蛋白尿前言具有良好的降壓作用但不影響腎功能對急性腎衰、藥物所致腎損害等有效均為腎科醫師所共識近年來缺乏就各型腎病以CCB為主的大型臨床試驗，特別是在DN短期降低蛋白尿效果確實不及ACEICCB對腎病治療有害？CCB降壓以外的作用CCB對蛋白尿的影響今后你如何選用CCB在腎科領域應用CCB是否造成腎小球內高濾過、高灌注？擴張入球小動脈>出球小動脈有的CCB如Etonidipine對入球和出球小動脈的作用完全相等而波依定,氨氯地平等則對出球小動脈的擴張作用是入球小動脈的一半左右.決定腎小球內跨膜壓的因素:全身血壓﹑出入球小動脈擴張情況,及腎臟血流動力學自身調節機制起重要作用.動物試驗示:在血壓有效下降的情況下,雖然用CCB后入球小動脈擴張,但跨膜壓仍下降

林善錟,CCB在腎科領域中的應用.中國醫學論壇報,2005,4.21.CCB降壓以外的作用腎組織內存在廣泛鈣通道,局部在Ang刺激后可開放上皮足突細胞的鈣通道可能與該處細胞骨架功能有關,從而可能與蛋白尿有關.系膜細胞中如鈣離子濃度過高,可使大分子物質在該細胞中穿行加快,腎實質細胞鈣離子↑促使線粒體工作↑,CCB可以抗氧化作用CCB可使過高表達的趨炎癥因子下調.抑制系膜細胞增生.刺激內皮細胞產生NO.增強由已酰膽堿所導致的血管擴張作用.

林善錟,CCB在腎科領域中的應用.中國醫學論壇報,2005,4.21.

林善錟,CCB在腎科領域中的應用.中國醫學論壇報,2005,4.21.CCB降壓以外的作用CCB對蛋白尿的影響今后你如何選用CCB在腎科領域應用1985年以前認為CCB可使尿蛋白升高機制:CCB擴張入球小動脈>出球小動脈→腎小球內高壓

設計：前瞻、隨機、開放、多中心研究〔5國28個中心〕病人：具有高血壓的慢性腎臟病病人158例治療：非洛地平〔F〕9mg〔54例〕雷米普利〔R〕10mg〔53例〕聯合治療〔F+R〕5mg+5mg〔51例〕——可并用β受體阻斷劑及利尿劑控制血壓觀察：Bp、UAE、GFR及SCr，共24月

HerlitzH,etal.NephrolDialTransplant2001;16:2158-65Nephros試驗蛋白尿↑1.兩藥小劑量聯合治療似乎能比單獨用藥〔尤其是雷米普利〕更有效地控制高血壓2.兩藥小劑量聯合治療能比非洛地平單獨治療更有效地延緩腎功能損害進展3.非洛地平單獨治療組尿白蛋白排泄率有所增加，其余兩組有所下降，但各組間無統計學差異結論200-20-40-60%1年UAE3年正常硝苯地平緩釋片依那普利

ChanJC

KidneyInt.2000Feb;57〔2〕:590-600.2型DM合并高血壓蛋白尿↑11%↑15.4%-54%23.8%1年UAE3年正常硝苯地平緩釋片52例依那普利50例蛋白尿↑1型DM微量白蛋白尿,血壓正常,42例分3組組別硝緩組群多普利組撫慰劑組AER〔mg/min〕5966661年后122↑23↓11217.6%↑45%↓27.6%↑3年后↑穩定↑停藥3m無變化↑1倍無變化

JerumsGAmJKidneyDis.2001May;37〔5〕:890-9.

806040200尿蛋白〔mg/24h〕治療前 治療后治療前 治療后硝苯地平緩釋片依那普利ShigeakiBaba,TheJ-MINDStudyGroup.Diabetesresearchandclinicalpractice54〔2001〕191-201P=NSP=NSN=436例高血壓糖尿病腎病患者觀察2年蛋白尿↑J-MIND試驗J-MIND試驗結果證實:結論硝苯地平減緩糖尿病腎病進展,與ACEI相當ShigeakiBaba,TheJ-MINDStudyGroup.Diabetesresearchandclinicalpractice54〔2001〕191-201

J-MIND試驗

糖尿病腎病ACEI/ARB應用臨床

實踐指南雙氫吡啶類CCB可加重蛋白尿,不宜單獨應用,可在聯合ACEI/ARB基礎上使用.403020100尿蛋白〔mg/24h〕UAE前24月后硝苯地平緩釋片lisinopril

LeonciniG,Nephron.2002Feb;90〔2〕:169-73硝本地平控釋片組16例lisinopril16例蛋白尿

〔一〕UAE前24月后MBP122→104123→10235.7±12.231.2±12.133.8±16.29.1±2.1兩組降壓療效相同代文?顯著降低白蛋白排泄率〔AER〕VibertiG,WheeldonNM,etal.Circulation.2002;106:672-8-11.2-6.6-11.6-6.5SBPDBP與基線相比24周平均BP變化(mmHg)048121824-60-40-20020(p<0.001)-8%-44%

AER的變化時間(周)(%)纈沙坦氨氯地平纈沙坦氨氯地平332例DN纈沙坦組有更多患者恢復至正常白蛋白尿水平恢復至正常白蛋白尿*水平的患者GiancarloViberti,etal.Circulation.2002;106:672-80510152025303514.5%29.9%

?〔%〕纈沙坦氨氯地平?

P=0.001與氨氯地平相比*定義為UAER<20g/min蛋白尿〔一〕隨機、雙盲、多中心90例非DN

氨氯地平,氯沙坦觀察20W,

氯沙坦組蛋白尿↓50.4%

氨氯地平組蛋白尿無明顯變化

牛建英等,腎臟病與透析腎移植雜志2003,12〔1〕:66-68.結論近年來許多大型試驗均以ACEI/ARB為中心,并證明有效,但其中CCB的作用并不能除外.在RENAAL﹑MICRO-HOPE等試驗,有相當比例的患者同時聯用CCB.許多ACEI或ARB較對照組有優勢的臨床試驗,而結果CCB沒有造成蛋白尿的升高.10080604020尿蛋白〔mg/24h〕治療前 治療后67.4治療前 治療后86硝苯地平緩釋片依那普利陶少平等.臨床內科學雜志.2000,17〔9〕:214-2162型DN44例,分成2組,觀察6月蛋白尿↓p<0.0190.270.82502001501000尿蛋白〔mg/24h〕治療前治療后硝苯地平組〔n=23〕依那普利組〔n=23〕硝苯地平控釋片與依那普利對蛋白尿的影響治療前治療后*p值小于0.01,與治療前相比-37%-37%蛋白尿↓db/db大鼠分3組,依那普利組、硝苯地平緩釋片組、撫慰劑組27W后UAE依那普利組↓37%硝苯地平緩釋片組↓52%.

MoriyamaTClinExpNephrol.2004Sep;8〔3〕:230-6.

設計：前瞻、隨機、開放、對照、多中心研究

病人：311例2型糖尿病腎病具備微量白蛋白尿及高血壓患者。治療：氨氯地平5～15mg/d〔102例〕福辛普利10～30mg/d〔106例〕聯合治療5/10+15/30mg/d〔103例〕觀察：每6月復查1次Bp、UAE及CCr,共觀察48月FogariR,etal.AJH2001;14:?蛋白尿↓撫慰劑氨氯地平福辛普利聯合用藥SBPmmHg161141**142**129**DBPmmHg10185**86**81**UAEmg

/d1069751**40**CCrml/min90978884**與對照組比較P<0.012型糖尿病高血壓病人治療療效比較（6月療程）FogariR,etal.AJH2001;14:?

撫慰劑氨氯地平福辛普利聯合用藥SBPmmHg161143**145**128**DBPmmHg10184**88**80**UAEmg

/d10665*41**33**CCrml/min90918992與對照組比較*P<0.05**P<0.012型糖尿病高血壓病人治療療效比較（48月療程）FogariR,etal.AJH2001;14:?1.兩藥均能有效地減少白蛋白排泄〔UAE〕2.單獨用藥在降壓程度相似情況下，福辛普利似比氨氯地平減少UAE顯著，且出現早3.兩藥聯合應用減少UAE療效優于單獨用藥，雖可能與降壓強度相關，但也不排除非血壓依賴因素FogariR,etal.AJH2001;14:?

結論CCB降壓以外的作用CCB對蛋白尿的影響今后你如何選用CCB在腎科領域應用在有關試驗研究中,凡血壓下降越低的,蛋白尿下降也總是相對更滿意、更有效.對于病理過程RAS不占主導地位,如缺血性腎病、以血管內皮障礙為主的腎病、妊娠性腎病,CCB更好地擴張血管,降低血壓,其結果較阻斷RAS更有效在不少