(完整版)臨床研究方案(完整版)臨床研究方案PAGE4-(完整版)臨床研究方案封面臨床研究方案（No.UPJOIN-001)一項多中心、前瞻性、隨機、對照臨床試驗：兩種不同放置技術鼻腸管在重癥患者的臨床應用研究產品名稱：CORFL0胃腸營養管研究類型:多中心、前瞻性、隨機對照臨床試驗RCT研究中心中山大學附屬第一醫院（組長單位）中山大學第二附屬醫院中山大學第三附屬醫院中山大學附屬腫瘤醫院中山大學第五附屬醫院中山大學第六附屬醫院中山大學附屬第一醫院黃埔院區廣州軍區廣州總醫院南方醫科大學南方醫院廣州醫學院第一附屬醫院暨南大學附屬第一醫院廣州市紅十字會醫院廣州中醫藥大學第一附屬醫院廣州市第一人民醫院北京大學深圳醫院深圳市人民醫院深圳市第二人民醫院佛山市第一人民醫院佛山市中醫院東莞市人民醫院中山市人民醫院江門市人民醫院江門市中心醫院清遠市人民醫院日期：2012年08月21日本研究將遵循本臨床研究方案和GCP實施目錄TOC\o"1-3”\h\z\uHYPERLINK\l”_Toc333352869"封面 1目錄 2_Toc333352872”一、研究背景 3_Toc333352874"三、研究計劃 4HYPERLINK\l”_Toc333352875”1。研究人群的選擇 42．受試者招募人數 54．研究時間 5HYPERLINK\l”_Toc333352879"5．研究的執行 5HYPERLINK\l”_Toc333352880"四、不良事件 8HYPERLINK\l”_Toc333352881"1．不良事件和嚴重不良事件的分類 8HYPERLINK\l”_Toc333352882”2．嚴重性 83．嚴重不良事件的報告 9HYPERLINK\l”_Toc333352884"五、倫理學和質量 9_Toc333352886”七、統計分析 9HYPERLINK\l”_Toc333352887"1．統計軟件 9HYPERLINK\l”_Toc333352888"2．數據描述 94．統計分析計劃 10八、最終報告和發表 10九、參考文獻 10研究方案一、研究背景嚴重感染、創傷、大手術后及并發器官功能衰竭的危重病人往往伴有明顯的代謝改變,進入高分解代謝狀態，合成代謝受限、免疫功能低下，加上攝入能量及蛋白質量的不足，機體處于營養不良狀態；如果得不到及時、足夠的營養補充，就會出現不同程度的蛋白質消耗,影響器官的結構和功能，最終將會導致多器官功能衰竭，從而影響預后，導致病死率增加。因而，對危重病人進行積極而合理的營養支持治療顯得尤為必要.營養治療的目的是維持與改善機體器官、細胞代謝與功能，促進病人的康復。通常來講,臨床營養支持可分為腸內營養和腸外營養兩種途徑.只要無明顯禁忌癥，危重病人應盡早實施腸內營養已經成為共識。相比腸外營養而言，腸內營養更符合生理需求,營養成份全面，來源廣泛易得,操作簡單、方便、經濟、安全而有效。胃腸道不僅具有吸收營養的功能，且在免疫調節中起著重要作用,適度的腸道刺激可防止機體重要的黏膜表面屏障即腸淋巴組織萎縮。早期恢復腸內營養,能維持腸黏膜的屏障功能，從而預防細菌易位和內毒素吸收所致的腸源性感染，保護病人的防御功能。腸內營養的實施途徑根據病人的情況不同可選擇鼻胃管、鼻空腸管、經皮內鏡下胃造口、經皮內鏡下空腸造口或術中胃/空腸造口等。對危重病人而言,腸內營養主要通過消化道置管來實現，包括胃管和空腸營養管等。重癥病人往往存在胃腸動力障礙,實施腸內營養時容易導致胃潴留、嘔吐和誤吸.與經胃營養相比，經空腸營養能明顯減少上述并發癥及肺炎的發生，提高重癥患者營養效率和治療效果.但是,空腸營養管的放置需要一定的設備和技術條件,目前通常使用的方法有手術中置入、內窺鏡引導、X射線引導。X線和內鏡輔助下置管成功率可達95％以上，但需要一定的設備和費用，而且可能需要運送患者，運送接受機械通氣治療的危重患者有時十分困難，也不安全。此外，亦不能不考慮危重病人的耐受性問題。因而，其臨床應用受到限制。因此，選擇合適的腸內營養途徑一定程度上影響著腸內營養的臨床應用，為了更好地指導選擇鼻空腸管應用于臨床，本研究方案選用目前臨床上應用較多的兩個設計特點不一樣的鼻空腸管進行對比，分別是：1、美國CORFLO胃腸營養管，運用美國CORPAKMEDSYSTEMS公司獨創的“CORPAK10—10—10”床邊盲置鼻空腸管方法，旨在解決ICU行幽門后喂養時的置管技術問題，提高工作效率,降低患者風險及減少整體住院費用。2、復爾凱螺旋型鼻空腸管，其特點是遠端呈螺旋型,置入胃內后可通過蠕動自行通過幽門到達十二指腸或空腸上段。二、研究目的主要目的：對比CORFLO胃腸營養管與復爾凱螺旋型鼻空腸管幽門后置管的成功率(X片證實）、置管成功的時間.次要目的：對比兩組營養管堵管率、并發癥、入組至開始腸內營養的時間、從入組至達到目標喂養量的時間、腸內營養的天數、ICU住院時間、總住院時間、機械通氣時間、28天死亡率、總住院費用.三、研究計劃1。研究人群的選擇本研究為多中心﹑前瞻性﹑隨機、對照臨床試驗.試驗組使用CORFLO胃腸營養管,對照組使用復爾凱螺旋型鼻空腸管。本研究中預計入選5000名ICU重癥患者，隨機分為試驗組和對照組。1.1 入選標準年齡＞18歲入住ICU需要進行腸內營養治療受試者（或者他們的合法代表）已簽署知情同意書1。2排除標準以下患者不能參加本研究：嚴重血流動力學不穩定惡性心律失常近期行食管及胃等上消化道手術者；具有腸內營養禁忌癥（活動性消化道大出血、嚴重食道胃底靜脈曲張、腸梗阻、腹腔間隙綜合征、炎性腸病急性發作等）;在研究開始前2個月內參加了其它臨床研究；患者或其授權人不愿意簽署書面知情同意書或不愿遵從研究方案；已行經皮胃造瘺或空腸造瘺者；孕婦；禁忌使用甲氧氯普胺者;1.3 退出/提前停止研究如果患者在完成研究方案指定的評估前停止研究，則被視為退出/提前停止研究。患者可以因以下任何原因退出/提前停止研究：不良事件（AE）空腸置管無法成功此時應進行患者的最后評估,并應在病例報告表的適當頁上對提前停止研究給予記錄。對于因不良事件而退出試驗的患者,研究者須對其進行隨訪。2．受試者招募人數本多中心、前瞻性、隨機對照臨床試驗預計入選5000名患者。3．研究者選擇標準研究中心應具有標準的重癥監護病房ICU,并有足夠的重癥患者收治量。擬入選24家大型綜合醫院ICU.4．研究時間4。1 研究實施時間2012年10月—2013年10月(待定)4.2研究觀察時間從入組開始共觀察8天5．研究的執行本研究為一項多中心、前瞻性、隨機、對照、開放、臨床試驗.5。1 入選在開始研究前,研究者清楚、口語化地向該患者或其授權人解釋研究的情況及其潛在風險和益處，患者或其授權人和研究者在知情同意書上簽名和注明日期.患者或其授權人只有在簽署了知情同意書后才能進入篩選并繼而參加本研究.簽署書面知情同意書的患者后需要接受評估,判斷患者是否符合研究條件：患者的人口學資料和病史；生命體征；5。2 隨機化及盲法按照完全隨機化原則將5000例病人編為試驗組和對照組，由于CORFLO胃腸營養管與復爾凱螺旋型鼻腸管外形的差別，本試驗難以進行盲法。5.3置管方法5。3。1置入CORFLO胃腸營養管方法=1\＊GB3①營養管的選擇：按照臨床置管標準：12FR，43”,即外徑：4。0mm，長度:109cm；內徑：3.0mm管腔容積:7。7ml適用于身高低于163cm的成年患者;10FR,55”，即外徑：3.5mm，長度：140cm;內徑:2.3mm，管腔容積：5。8ml，適用于身高高于163cm的成年患者；=2\*GB3②給患者肌肉注射胃復安（20mg），等待10min后開始置管;=3\*GB3③給藥后拆掉飼管和導絲的包裝，關閉接入端口，把導絲連接器牢牢固定在飼管銜接處，確保導絲連接器在插管過程中始終保持牢固。=4\＊GB3④預測量置管到胃的長度：從患者的鼻尖到耳垂再到胸骨劍突處，在測量的基礎上再加多15cm左右（總體約65cm）。使用生理鹽水浸泡導管及尖端以激活水活性潤滑劑.提高床頭至少30°,將患者置右側臥位。將管通過鼻孔尖后方導入,使管道進入鼻咽部，輕輕彎曲病人的頸部讓營養管尖端自然通過。一旦營養管進入鼻咽部，可以讓病人少量喝水或做吞咽動作以輔助管道置入.當病人吞咽時，輕柔、快速地送管道進入患者胃內，直至達到預先計量的長度。通過聽氣過水聲或抽取胃液檢測其PH值（小于5)確認營養管已經置入胃內。繼續向前輕柔推進營養管，一旦感覺到遇到阻礙馬上往回撤營養管。12FR109cm的藍色管道一般置入95cm左右即可進行檢測，而后作判定10FR140cm的啡色管道一般置入110cm—120cm即可進行檢測并作固定。通過抽取腸液檢測其PH值(約為7)或借助真空試驗和導絲回抽試驗來確認營養管的最終位置。營養管位置的最后確認：床邊X線造影腹部平片確認管端位于十二指腸降部及其之后為置管“成功"，管端位于胃腔內為置管“失敗”。=5\＊GB3⑤拔除導絲：用10ml生理鹽水潤滑管道內的導絲，即可輕松拔出.=6\＊GB3⑥通過胸部或腹部X光片確定營養管是否在幽門后（即使導絲已拔除，營養管仍然可以在X光下清晰顯影）。=7\*GB3⑦補救方法：聯合充氣置管：超過20min，仍未置管成功，向胃內沖入200ml空氣幫助幽門打開；聯合導絲彎折:置管前，將導絲前段（少于5cm處）彎折30度；聯合多導絲置管：將2-3條同長度的導絲同時放置在管道內，增加管道韌性進行置管；電磁導航：上述方案均失敗后,給予CORTRAK導航儀置管5.3。2置入復爾凱螺旋型鼻空腸管給患者靜脈慢速推注胃復安（10mg），等待10min后開始置管。引導鋼絲用無菌生理鹽水或無菌水濕潤，激活其外面包裹的親水性潤滑材料,以利于引導鋼絲的插入與拔除.將引導鋼絲完全插入鼻腸管管道，使其末端連接柄與鼻腸管連接頭固定。測定置管初始深度（約為胸骨劍突至鼻尖至耳垂的距離）,用無菌生理鹽水或無菌水濕潤管道頭部以激活其表面包裹的親水性潤滑材料,將管道從一側鼻腔壁慢慢插入，當管道進入喉部時,將病人的頭部輕輕向前彎曲，同時將管道輕輕推進，不應強行推進,注意避免誤插入氣管,繼續插管至到達預測的置管初始深度。經管道注氣20毫升證實管端到達胃中，將引導鋼絲撤出管道約25cm，再送管25cm,最后將引導鋼絲完全取出.管道懸空約40cm固定于近耳垂部，結束置管.24h后進行X線腹部攝片，確認導管的位置.5.4腸內營養54。1開始腸內營養拍片確認位置后無腸內營養禁忌后即可開始喂養5.4。2腸內營養制劑根據病情選擇,沒有特殊要求5.4.3腸內營養輸注方式營養泵持續輸注方式5。5管道維護=1\＊GB3①在每次喂養前查看查刻度記錄，判斷管道是否在合適位置；=2\＊GB3②每次喂養前后用20ml（或根據殘余量所需）生理鹽水進行管道沖洗.提示：高殘余量提示管道可能遷移回胃或遠端阻塞；=3\*GB3③每次用藥前后用20ml生理鹽水沖洗。如果藥物太厚，它可能需要有足夠的水稀釋，以便它容易地通過;=4\＊GB3④建議每隔4h進行一次管道沖洗;5。6不良事件詳細記錄不良事件及試驗脫落例數及原因。四、不良事件1．不良事件和嚴重不良事件的分類常見的置管過程中的不良反應包括粘膜損傷、出血、胃腸穿孔、咽痛、咽感不適、咳嗽、呃逆、惡心嘔吐、不耐管、食管炎、心率增快、心律失常、誤入氣道。醫療器械不良事件：獲準上市的、合格的醫療器械在正常使用情況下,發生的導致或可能導致人體傷害的任何與醫療器械預期使用效果無關的有害事件。其中死亡和嚴重傷害的事件要向監測機構報告，其中嚴重傷害是指有下列情況之一者：①危及生命；②導致機體功能的永久性傷害或者機體結構的永久性損傷；③必須采取醫療措施才能避免上述永久性傷害或損傷.：受試者死亡造成受試者死亡的事件。危及生命研究人員認定,在不進行醫療干預的情況下會立即危及患者生命的事件。這種情況不包括在更加嚴重的情況下會變為危及生命的事件。住院造成需要住院治療的事件，無論住院時間長短.其中不包括急診觀察或門診機構就診。住院時間延長造成受試者住院以及住院事件延長的事件。先天性畸形在出生時或出生后發現畸形，或者造成胎兒死亡。持續或明顯的殘疾/功能喪失造成持續影響受試者日常生活的事件。但其中不包括相對較輕臨床癥狀:頭痛、惡心、嘔吐、腹瀉、流感以及意外傷害（例如，腳踝扭傷）。需要藥物或手術治療以避免發生嚴重后果的重要醫學事件不會立即危及生命或造成受試者死亡和住院的醫學事件，但是根據醫學判斷會對受試者造成危害，需要進行醫學或手術治療避免上述結果（例如，受試者死亡、危及生命、住院、住院時間延長、先天性畸形或持續殘疾/功能喪失)。2．嚴重性醫生可以使用以下定義判斷所有不良事件以及嚴重不良事件的嚴重性，作為研究的終點/數據截取點。輕度不良事件為一過性，患者容易忍受。中度不良事件使受試者感到不適，并妨礙受試者的正常活動。重度不良事件對受試者的日常活動造成了相當程度的影響，可能會造成功能喪失或危及生命。3．嚴重不良事件的報告在出現嚴重不良事件的情況時,無論該事件是否與普強器械或對照組器械有關，醫生均應在獲知事件24小時內通知普強公司。五、倫理學和質量本研究開始前將事先獲得倫理委員會批準.在入選患者之前一定要獲得其授權同意使用和/或透露個人和/或健康數據。為了保護病人的隱私，病人的年齡會記錄在CRF上而不記錄病人的出生年月，姓名首字母縮寫將會記錄在CRF上。從各研究中心收集的病例報告表數據的一致性將被檢查,對不一致的數據發數據疑問表，需要醫生來澄清。六、數據管理研究者需根據研究方案要求把收集的數據填入病例報告表.研究結束時，研究者將向數據管理中心遞交所有本研究入選的病人的病例報告表,這些病例報告表應是完整的并署名的。從各研究中心收集的病例報告表數據的一致性將被檢查，會對不一致的數據發疑問表，需要醫生來澄清。七、統計分析1．統計軟件數據統計工作由生物統計員負責完成，使用統計軟件SPSS13。0。2．數據描述計量資料以均數±標準差（x±s）、中位數、最大值、最小值、四分位數描述,計數資料以百分率（％）表示。3．數據統計所有假設檢驗均為雙側檢驗，P＜0。05認為差異有統計學意義。對基線數據進行組間可比性評價，在α=5％水平上進行雙尾統計學檢驗。計數資料組間比較采用卡方檢驗或Fisher精確概率法，計量數據組間比較采用t檢驗，非參數變量的組間比較采用秩和檢驗.4．統計分析計劃由專業統計人員完成。在所有數據錄入、審核完畢后,統計人員應及時完成統計分析工作，并出具書面統計分析報告.八、最終報告和發表研究結束后,由主要研究者牽頭與各家研究中心的研究者合作編寫研究總結報告，各家研究中心的研究者均會在研究總結報告中簽字。研究報告中將包括研究目的描述、研究中所使用的方法以及結果和結論。普強公司將會存檔研究總結報告，在未經普強公司明確書面同意情況下，研究者不能以任何形式（出版物或演示文稿）向未授權人員公布。九、參考文獻1.HYPERLINK”/pubmed？term=Lee%20AJ%5BAuthor%5D＆cauthor=true&cauthor_uid=16501944”LeeAJ，HYPERLINK”http：///pubmed？term=Eve％20R％5BAuthor％5D＆cauthor=true＆cauthor_uid=16501944”EveR,http：///pubmed？term=Small%20Bowel％20Feeding％20Tube％20%E2％80％9C10—10-10％E2%80％9D%20Protocol”SmythND,etal。Blindbedsideinsertionofsmallbowelfeedingtubes。Irishjournalofmedicalscience。"IrJMedSci，2009，178(4）:485-9。3。LordLM，/pubmed？term=Pulhamus%20M％5BAuthor％5D＆cauthor=true＆cauthor_uid=8505833"PulhamusM，etal.Comparisonofweightedvsunweightedenteralfeedingtubesforefficacyoftranspyloricintubation。\l”＃”\o”JPEN。Journalofparenteralandenteralnutrition.”JPENJParenterEnteralNutr,1993,17（3)：271-3.4.HYPERLINK”http：///pubmed？term=Powers%20J%5BAuthor%5D＆cauthor=true＆cauthor_uid=12640956”PowersJ,BortenschlagerL,etal。Bedsideplacementofsmall-bowelfeedingtubesintheintensivecareunit.HYPERLINK”/pubmed？term=Bedside％5BTitle％5D％20AND％20Placement％5BTitle%5D%20AND%20Small-Bowel%5BTitle％5D%20AND%20Feeding％5BTitle％5D％20AND%20Tubes％5BTitle%5D％20AND％20Intensive％5BTitle%5D％20AND%20Care％5BTitle%5D”CritCareNurse,2003，23(1）:16-24.5。http：///pubmed？term=Sosnowski％20K%5BAuthor％5D＆cauthor=true＆cauthor_uid=19930728”SosnowskiK，TranK，etal。Arandomisedcontrolledcomparisonofearlypost—pyloricversusearlygastricfeedingtomeetnutritionaltargetsinventilatedintensivecarepatients。\l”＃”\o”Criticalcare（London，England)。”CritCare,2009，13（6):R187.6.PowersJ，/pubmed？term=Spitzer％20T％5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=2