新生兒窒息

AsphyxiaoftheNewborn

新生兒窒息

Asphyxiaof2005年我國婦幼衛生監測新生兒死亡率19‰，前三位的死因為：早產和低體重、窒息、肺炎2003年中國殘疾等有關部門的一項抽樣調查結果顯示每年新增0～6歲殘疾兒童為19.9萬，智殘占54.2%，智殘原因依次為：產時窒息、早產、宮內窘迫2005年我國婦幼衛生監測新生兒死亡率19‰，前三位的死因為國民的體質與新生兒學的關系新生兒窒息課件一個本質兩個轉變三大表現ABCDE復蘇問題？一個本質問題？定義病因病理生理臨床表現輔助檢查治療預后預防5定義56

嬰兒出生后不能建立正常的自主呼吸而導致低氧血癥、高碳酸血癥、代謝性酸中毒及全身多臟器損傷。窒息的本質：缺氧（氣體交換障礙）

定義6定義定義病因病理生理臨床表現輔助檢查治療預后預防7定義78

凡影響胎盤或肺氣體交換的因素均可引起窒息可發生于產前、產時及產后

病因8病因9分娩因素胎盤因素胎兒因素臍帶因素孕母因素窒息的病因9分娩因素胎盤因素胎兒因素臍帶因素孕母因素窒息的病因

年齡過大或過小妊娠高血壓綜合癥孕母因素多胎妊娠心臟病呼吸系統疾病嚴重貧血吸毒吸煙糖尿病

11胎盤因素梗塞胎盤老化、11胎盤因素梗塞胎盤老化、12臍帶過短臍帶打結臍帶脫垂臍帶繞頸臍帶因素12臍帶過短臍帶打結臍帶脫垂臍帶繞頸臍帶因素13胎兒因素早產兒巨大兒宮內感染呼吸道梗阻先天性心臟病

先天性畸形

胎兒因素13胎兒因素早產兒巨大兒宮內感染呼吸道梗阻先天性心臟病先天14

產程中用藥不當

產程延長或急產

分娩因素頭盆不稱

產鉗助產14產程中用藥不當產程延長或急產分娩因素頭盆不稱定義病因病理生理臨床表現輔助檢查治療預后預防15定義15胎兒出生以后：臍帶被剪斷，胎盤血供應中斷1、呼吸轉變：宮內外氣體交換場所的轉變（胎盤→肺）2、循環轉變：胎兒循環-新生兒循環兩個生理轉變胎兒出生以后：兩個生理轉變左心室左心房右心室右心房主動脈腔靜脈肺靜脈肺動脈主動脈左心室左心房肺靜脈肺動脈右心房右心室腔靜脈正常人體循環：左“動”右“靜”左心室左心房右心室右心房主動脈腔靜脈肺靜脈肺動脈主動脈左心室胎兒循環胎盤肺血管收縮

↓肺循環阻力高

↓

卵圓孔、動脈導管開放胎兒循環胎盤肺血管收縮19正常胎兒向新生兒呼吸循環系統轉變胎兒肺液從肺中清除↓表面活性物質分泌↓肺泡功能殘氣量建立↓肺循環阻力↓、體循環阻力↑↓動脈導管和卵圓孔功能性關閉19正常胎兒向新生兒呼吸循環系統轉變胎兒肺液從肺中清除20病理生理胎兒向新生兒呼吸、循環的轉變受阻呼吸改變窒息時潛水反射致各器官不同程度缺血缺氧血液生化和代謝改變20病理生理21胎兒向新生兒呼吸、循環的轉變受阻窒息呼吸停止或抑制肺泡擴張受阻缺氧、酸中毒表面活性物質產生↓、活性↓肺液不能被清除持續性肺動脈高壓→胎兒循環重新開放組織缺氧、缺血、酸中毒↑↑不可逆性器官損傷肺血管阻力↑21胎兒向新生兒呼吸、循環的轉變受阻窒息呼吸停22

原發性呼吸暫停(primaryapnea)

缺氧初期↓呼吸加深加快↓缺氧繼續↓呼吸停止、心率減慢呼吸改變肌張力存在，對刺激有反應，血壓稍↑，伴有紫紺病因解除，清理呼吸道和物理刺激可恢復自主呼吸22原發性呼吸暫停(primaryapne23

繼發性呼吸暫停(secondaryapnea)

缺氧持續↓幾次喘息樣呼吸↓呼吸停止肌張力消失、對刺激無反應、蒼白、心率和血壓持續↓此階段需正壓通氣方可恢復自主呼吸，否則將死亡呼吸改變23繼發性呼吸暫停(secondarya24呼吸暫停時心率和血壓的變化24呼吸暫停時心率和血壓的變化25窒息時各器官缺氧缺血改變缺O2PHPaO2PaCO2

潛水反射血液再分配無氧酵解低血糖兒茶酚胺血鈣心納素抗利尿激素細胞膜鈉泵鈣泵鈣離子內流高血糖腸血鈉NEC腎腎V血栓腎功能衰竭腎上腺腦缺O2加重壓力被動性腦血流體循環壓體循環壓顱內出血HIE腦血流灌注大腦半球血流矢狀旁區及其下白質受損心臟肺A壓心功能受損心衰休克PFC缺O2加重25窒息時各器官缺氧缺血改變缺O2PHPaO2PaCO226PaO2↓、pH↓及混合性酸中毒糖代謝紊亂早期兒茶酚胺及高血糖素釋放↑→血糖正常或↑繼之糖原耗竭血糖↓高膽紅素血癥膽紅素與白蛋白結合↓、肝酶活力↓→未結合膽紅素↑低鈉血癥心鈉素、抗利尿激素分泌異常→稀釋性低鈉低鈣血癥鈣通道開放、鈣泵失靈→鈣內流血液生化和代謝改變26PaO2↓、pH↓及混合性酸中毒血液生化和代謝改變27定義病因病理生理臨床表現輔助檢查治療預后預防27定義28

胎兒宮內窒息（產前）新生兒窒息（產時）多器官功能不全證據（產后）臨床表現28臨床表現29

早期胎動↑胎心率＞160次/分晚期胎動↓胎心率＜100次/分羊水胎糞污染宮內窒息29宮內窒息30Apgar評分系統

新生兒窒息皮膚顏色（Appearance）心率（Pulse）對刺激反應（Grimace）肌張力（Activity）呼吸

（Respiration）30Apgar評分系統新生兒窒息皮膚顏色（A體征評分012皮膚顏色青紫和蒼白身體紅、四肢青紫全身紅心率（次/分）無<100>100彈足底或插鼻管反應無反應有些動作，如：皺眉哭，噴嚏肌張力松弛四肢略屈曲四肢活動呼吸無慢、不規則正常哭聲響31

Apgar評分法評分012皮膚顏色青紫和蒼白身體紅、32重度0～3分輕度4～7分正常8～10分生后1分鐘、5分鐘和10分鐘評分如嬰兒需復蘇，15、20分鐘仍需評分

傳統窒息診斷32重度0～3分傳統窒息診斷

美國兒科學會（AAP）和婦產科學會（ACOG）1996年

窒息診斷標準33臍動脈血顯示嚴重代謝性或混合性酸中毒，pH＜7

Apgar評分0～3分，并且持續時間＞5分鐘有神經系統表現，如驚厥、昏迷或肌張力低下早期多器官功能不全強調Apgar評分不應作為評估低氧或產時窒息以及神經系統預后的唯一指標。CommitteeonFetusandNewborn,AmericanAcademyofPediatrics,andCommitteeonObstetricPractice,AmericanCollegeofObstetriciansandGynecologists.UseandabuseoftheApgarscore.Pediatrics,1996,98(1):141-142美國兒科學會（AAP）和婦產科學會（ACOG）1996年

34中樞神經系統→缺氧缺血性腦病顱內出血呼吸系統→羊水或胎糞吸入綜合征肺出血急性肺損傷／急性呼吸窘迫綜合征

多臟器受損癥狀

34中樞神經系統→缺氧缺血性腦病呼吸系統→羊水或胎糞吸35泌尿系統→腎功能不全,衰竭

腎靜脈血栓形成

代謝紊亂→低氧、高碳酸血癥代謝性酸中毒低血糖、高血糖低鈣、低鈉血癥

心血管系統→持續性肺動脈高壓缺氧缺血性心肌病35泌尿系統→腎功能不全,衰竭代謝紊亂→低氧、高碳酸36血液系統→DIC

血小板減少

消化系統→

應激性潰瘍壞死性小腸結腸炎黃疸加重、持續時間延長36血液系統→DIC消化系統→應激性潰瘍37定義病因病理生理臨床表現輔助檢查治療預后預防37定義38出生前監測胎心、胎動

羊膜鏡—

羊水胎糞污染程度胎兒頭皮血—

血氣分析

出生后

動脈血氣、血糖、血電解質、血尿素氮、肌酐

輔助檢查38出生前輔助檢查39定義病因病理生理臨床表現輔助檢查治療預后預防39定義孕38周孕婦陣發性腹痛急診入院，有妊娠高血壓病史，自述近2日胎動減少，目前胎心104次/分，針對新生兒救治需要做哪些準備？情景救治孕38周孕婦陣發性腹痛急診入院，有妊娠高血壓病史，自述近

1.出生時新生兒沒呼吸，肌張力消失，全身皮膚青紫，心率80次/分，如何救治？情景救治1.出生時新生兒沒呼吸，肌張力消失，全身皮膚青紫，心率8

2.出生時新生兒呼吸慢而不規則，全身皮膚青紫，肌張力減低，心率102次/分，如何救治？情景救治2.出生時新生兒呼吸慢而不規則，全身皮膚青紫，肌張力減低

3.分娩時見羊水Ⅲ度糞染，新生兒呼吸弱，全身皮膚青紫，肌張力減低，心率102次/分，如何救治？情景救治3.分娩時見羊水Ⅲ度糞染，新生兒呼吸弱，全身皮膚青紫，肌44復蘇方案復蘇步驟和程序復蘇后監護與轉運

治療44治療45復蘇方案“

ABCDE

”

方案

A(airway)

清理呼吸道

B

(breathing)

建立呼吸

C

(circulation)

維持正常循環

D

(drug)

藥物治療

E

(evaluation)

評價

A

是根本，B

是關鍵，E貫穿于整個復蘇過程中45復蘇方案“ABCDE”方案循環往復，至完成復蘇→46注意事項分秒必爭，產、兒科醫生共同進行嚴格執行ABCDE方案呼吸、心率和氧飽和度（膚色）是窒息復蘇評估的三大指標遵循→

循環往復，至完成復蘇→46注意事項47復蘇步驟和程序

快速評估(E)初步復蘇(A)正壓通氣(B)胸外心臟按壓(C)藥物治療(D)47復蘇步驟和程序快速評估(E)48快速評估：4項指標是足月嗎羊水清嗎有呼吸或哭聲嗎肌張力好嗎?任何1項為“否”初步復蘇!48快速評估：4項指標?任何1項為“否”初步復蘇!49初步復蘇步驟

要求在生后30秒內完成保暖擺好體位

清理呼吸道擦干刺激49初步復蘇步驟要求在生后30秒內完成保暖擺好體位50擺好體位復蘇時正確和不正確的頭位頭輕微仰伸位,咽后壁、喉和氣管成直線50擺好體位復蘇時正確和不正確的頭位頭輕微仰伸位,咽后壁、喉51清理呼吸道先吸引口腔，然后是鼻腔51清理呼吸道先吸引口腔，然后是鼻腔52羊水混有胎糞，且新生兒無活力嬰兒呼吸前，氣管插管，將胎糞吸出羊水清或羊水污染，但新生兒有活力可不進行氣管內吸引有活力的定義呼吸規則或哭聲響亮、肌張力好及心率＞100次／分52羊水混有胎糞，且新生兒無活力擦干用溫熱干毛巾快速揩干全身

53擦干用溫熱干毛巾快速揩干全身5354刺激新生兒呼吸的可行方法

刺激54刺激新生兒呼吸的可行方法刺激55經30秒人工呼吸正壓通氣：氣囊面罩正壓人工呼吸持續性中心性青紫新生兒仍呼吸暫停或抽泣樣呼吸自主呼吸不充分氣囊面罩或氣管插管正壓通氣有自主呼吸心率<100bpm繼續

評估心率心率>100bpm

減少并停止正壓人工呼吸

足月兒：空氣復蘇早產兒：30%～40%O2開始心率<100bpm檢測氧飽和度下55經30秒人工呼吸正壓通氣：氣囊面罩正壓人工呼吸持續性中氣囊面罩正壓人工呼吸新生兒復蘇T-組合裝置面罩正壓通氣56氣囊面罩正壓人工呼吸新生兒復蘇T-組合裝置面罩正壓通氣5657放置喉鏡的解剖標志氣管插管57放置喉鏡的解剖標志氣管插管58無心率或氣管插管正壓通氣30秒后心率持續＜60次∕分胸外心臟按壓拇指或手指的放置胸外心臟按壓雙拇指或中食指按壓胸骨體下1∕3處，頻率為90次∕分（每按壓3次，正壓通氣1次），按壓深度為胸廓前后徑的1／358無心率或氣管插管正壓通氣30秒后心率持續＜60次∕分胸外雙拇指并排或重疊于患兒胸骨體下1/3處，其他手指繞胸廓托在背后拇指法右手中、食指指端垂直壓胸骨體下1/3處，左手托患兒背部雙指法59雙拇指并排或重疊于患兒拇指法右手中、食指指端垂直壓胸雙指法560腎上腺素指征充分正壓人工呼吸、同時胸外按壓30秒后，心率仍<60次∕分劑量及方式

0.1~0.3ml/kg(1:10000)，臍靜脈導管內注入或0.5~1ml/kg，氣管導管內注入

5分鐘后可重復一次藥物治療60腎上腺素指征藥物治療

擴容劑指征給藥30秒后，HR<100

次/分，血容量不足劑量及方式生理鹽水10ml/kg，10分鐘以上靜脈緩慢輸注大量失血需輸交叉配血陰性的同型血61擴容劑指征61新生兒窒息課件幾乎所有窒息新生兒都會對適當的刺激和改善呼吸的措施有反應部分需要胸外按壓和藥物治療后才會好轉少數窒息兒在復蘇初期有反應，但后來仍然處于抑制狀態↓并發癥？特殊情況幾乎所有窒息新生兒都會對適當的刺激和改善呼吸的措施有反應特殊在正壓通氣使心率和膚色好轉達到正常，但仍有肌張力差且不能自主呼吸？如給予正壓通氣仍不能產生肺充分通氣？正壓通氣有效，但新生兒持續紫紺或心動過緩？特殊情況在正壓通氣使心率和膚色好轉達到正常，但仍有肌張力差且不能自主

1、腦損傷或神經肌肉疾病；

2、給母體注射的鎮靜藥物通過胎盤影響胎兒。干預：1、繼續進行正壓通氣保證適當的氧合2、必要時應用納洛酮在正壓通氣使心率和膚色好轉達到正常，但仍有肌張力差且不能自主呼吸1、腦損傷或神經肌肉疾病；在正壓通氣使心率和膚色好轉達1、氣道機械性阻塞：胎糞或粘液阻塞——用大號吸引管在口鼻深處吸引氣道或氣管插管進行吸引后鼻孔閉鎖——插入人工口腔氣道或經口氣管插管咽部氣道畸形（Robin綜合征）——將新生兒俯臥位；經鼻腔插入大號導管放在后咽深處給予正壓通氣仍不能產生肺充分通氣1、氣道機械性阻塞：給予正壓通氣仍不能產生肺充分通氣2、肺功能損傷：氣胸——最易發生于經過正壓通氣的新生兒，尤其是有胎糞污染或肺部畸形的先天性膈疝——急性呼吸抑制和舟狀腹，面罩通氣可加重呼吸困難肺發育不全極度不成熟先天性肺炎給予正壓通氣仍不能產生肺充分通氣2、肺功能損傷：給予正壓通氣仍不能產生肺充分通氣正壓通氣有效，但新生兒持續紫紺或心動過緩1、通氣不足——確定胸廓運動良好，胸廓兩側呼吸音良好且強度一致，輸氧濃度為100%2、先天性心臟病——做X線或心臟B超確診正壓通氣有效，但新生兒持續紫紺或心動過緩1、通氣不足——確定

體溫、呼吸、心率血壓、尿量、膚色窒息所致多器官損傷

復蘇后觀察監護并發癥嚴重轉運NICU69體溫、呼吸、心率復蘇后觀察監護并發癥嚴重轉運NIC定義病因病理生理臨床表