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文檔簡介

大病貧困救助申請書申請人信息姓名：[申請人姓名]出生年月：[申請人出生年月]聯系電話：[申請人聯系電話]身份證號碼：[申請人身份證號碼]家庭住址：[申請人家庭住址]家庭情況家庭成員人數：[家庭成員總人數]家庭經濟來源：[家庭主要經濟來源]家庭經濟狀況：[家庭年收入和財產狀況]疾病情況疾病名稱：[申請人患有的疾病名稱及診斷證明]醫院治療：[申請人在哪家醫院接受的治療]治療時間：[治療時間和耗費]康復情況：[目前疾病的康復情況和還需要的治療]申請理由由于本人患有[申請人患有的疾病名稱]，需要長期接受治療和康復，加之家庭經濟狀況不穩定，生活貧困，無法承擔高昂的醫療費用和生活支出。我特此向有關部門申請救助資金，希望能給予我適當的救助，幫助我度過難關。我深信，有關部門會了解我的困難并給予我一份溫暖和關愛。材料清單本人身份證復印件、照片疾病診斷證明和出院證明醫藥費用單、收據復印件家庭經濟狀況證明其他有關證明材料承諾本人保證所提供的申請材料真實、準確，并承諾嚴格遵守救助規定和要求。如有不實情況，本人自愿承擔一切后果，并愿意接受有關部門的懲罰。聯系方式聯系人姓名：[聯系人姓名]聯系電話：[聯系人電話]郵箱

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