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上海市靜安區中心醫院醫務人員控煙情況調查表【填表說明：十分感謝您參與本次調查！此調查意在了解各位對吸煙和戒煙的看法和立場。此非實名調查，各調查選項無對錯之分，您的個人信息將被保密。希望您如實填寫，多謝您的合作！】1、性別：①男；②女2、年齡：_________歲3、職務：①醫生②護士③醫技④藥房⑤行政⑥后勤及其他4、您對吸煙的總體態度：①堅決反對②最好不要吸③無所謂④少吸一點沒關系⑤很支持5、您對身邊的吸煙者：①理解接受②勉強接受③聽其自然④難以接受6、對本院推動控煙的情況：①很滿意②滿意③不滿意④很不滿意7、看到患者在院內吸煙：①一定勸阻②偶爾勸阻③不加過問8、看到探病者在院內吸煙：①一定勸阻②偶爾勸阻③不加過問9、看到醫院職工在院內吸煙：①一定勸阻②偶爾勸阻③不加過問10、勸家人親友戒煙：①經常做②偶爾做③絕少做11、對戒煙方法的看法（可多選）：①戒煙要成功，先得下決心；②只要有決心，戒煙很容易；③干戒很困難，需要戒煙藥；④用了戒煙藥，戒煙就輕松；⑤戒煙藥無用，還是戒不掉；⑥戒煙需堅持，否則易復吸；12、您是否吸煙：①是，目前每天都吸；②否，以前吸過，早就戒了；③否，從不吸煙。（若選擇“①”，請回答13~18題；若選擇“②”，請回答19~20題；若選擇“③”，調查結束，謝謝！）吸煙者情況調查：13、開始吸煙的年齡為多少歲？_______歲14、目前平均每天吸煙多少支？_______支15、以往吸煙最高量曾達每天多少支？_______支16、以往是否曾經嘗試戒煙？①是②否如果曾經嘗試，曾嘗試______次；最長持續時間大約為多少天？_______天；再次吸煙是因為：①煙癮發作②朋友同事吸煙③工作壓力④應酬需要⑤其他：_____________。17、我深知吸煙有害，但仍在吸煙，主要理由為：（可多選）___________________①我煙癮不大，以后隨時可戒，目前不談；②到現在為止，我還沒有吸煙致病的情況發生；③我別無不良嗜好，只有吸煙，無妨保留；④戒煙由我自主，別人勸戒和加壓，引起我反感；⑤工作很忙，要靠吸煙提神和放松；⑥同事、朋友很多吸煙，我一人戒煙很難；⑦醫院控煙不嚴，吸煙可行，無需戒煙；⑧戒煙要等到特殊情況發生，例如患病、妻子懷孕等；⑨吸煙長壽者大有人在，我自信是幸運者之一；⑩活得太久也沒意思，不如及時享樂；?戒了幾次戒不掉，干脆不戒了；?其他：____________________________________。18、2017.3.1起《上海市公共場所控制吸煙條例》已經正式施行，您有沒有戒煙的計劃？①我打算盡快戒煙；②我可以不在公共場所吸煙，條例管不著，不用戒；③現在不想，以后想戒了再戒；④吸煙是我自己的事，誰也不能限制我，絕不戒。戒煙成功者調查19、您是如何戒煙成功的？①無特別方法，干戒；②借助戒煙產品/藥物；③用自助戒煙資料；④在戒煙門診幫助下戒煙。20、您認為自己戒煙成功的關鍵原因是什么？①認識到吸煙的危害；②家人支持鼓勵；③朋友成功戒煙的榜樣；④醫生的警告；

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