常見血液病急癥處理

主講人：曾慶曙

醫(yī)療學(xué)術(shù)講座9/2/20231一．粒細胞缺乏癥

（一）概念：當外周血中性粒細胞肯定值小于0.5×109/L即為粒細胞缺乏癥，當中性粒細胞肯定值小于0.2×109/L時則為嚴重粒細胞缺乏癥。9/2/20232（二）粒細胞缺乏常見的疾病/病因

血液系統(tǒng)疾病

其他系統(tǒng)疾?。焊腥拘约膊　L濕病、肝病等

惡性腫瘤放化療以后

藥物：解熱鎮(zhèn)痛藥、抗生素、抗病毒藥、抗甲狀腺藥、降血糖藥9/2/20233

（三）診斷主要依據(jù)

1．臨床表現(xiàn)：多合并感染，來勢兇猛，病情進展飛快，體溫多高達39℃以上，局部體征可不明顯。常見感染部位：上呼吸道、肺部、消化道、泌尿道、血液。9/2/202342．外周血：中性粒細胞肯定值<0.5×109/L，而血紅蛋白及血小板多正?；驕p低。9/2/202353．骨髓象：骨髓粒系增生良好、低下、成熟障礙，前者提示粒細胞無效生成，破壞過多或分布特別，后者則說明粒細胞削減多系骨髓增生不良或有特別細胞浸潤所致。9/2/20236（四）充分熟識粒細胞缺乏并發(fā)感染的重要性病情危重，病死率高臨床表現(xiàn)不典型少有局部病灶表現(xiàn)早期確診難感染容易集中多為院內(nèi)感染，耐藥率高多重感染常用抗生素療效差粒細胞缺乏并發(fā)感染視作重癥感染9/2/20237粒細胞缺乏患者隨著住院時間延長感染發(fā)生率高感染比例(%)1＜1000/ul＜100/ul2346101214PicazoJJ,etal.IntJAntimicrobAgents.2005;26:S120-2住院日期(周)9/2/20238粒缺患者的感染發(fā)生率感染發(fā)生率(%)146/15921/131粒細胞數(shù)<0.5×109/L粒細胞數(shù)≥1.0×109/LP<0.05李佩文等。現(xiàn)代醫(yī)院。2005;5(11):40-42。粒細胞缺乏患者的感染發(fā)生率極高，可達91.82%一項對1999年至2005年的415例次血液病住院患者進行的回顧性調(diào)查分析。目的在于分析血液病患者醫(yī)院感染與外周血中性粒細胞數(shù)的關(guān)系及其感染病原學(xué)特點。9/2/20239感染已成為血液科患者常見的并發(fā)癥及重要的死亡緣由百分比一項自1993-2004年對北京協(xié)和醫(yī)院2388例次血液病患者發(fā)生細菌和真菌感染的回顧性分析，目的在于分析血液科患者的感染狀況韓冰等。北京醫(yī)學(xué)。2007;29:327-329819/2388331/23889/2/202310（五）主要處理措施1．樂觀去除病因，避開再次應(yīng)用影響骨髓造血的藥物。2．實行嚴格消毒隔離措施，加強護理，有條件進住層流室，如無層流室，進住單間病房，避開探視。3．樂觀防治感染9/2/2023113．樂觀防治感染無感染者，可不用抗生素或以口服抗生素預(yù)防感染。對有感染患者盡早應(yīng)用抗生素治療，同時樂觀進行血培育，口腔分泌物、痰、大便、小便培育，尋找病原菌以指導(dǎo)臨床用藥。應(yīng)用抗生素的原則是：早期、聯(lián)合、足量、廣譜。9/2/202312重癥感染的治療原則起始恰當?shù)拈啔v性治療正確選用抗生素準時應(yīng)用抗生素治療過程中抗感染方案的調(diào)整3～５天抗感染治療無效需要調(diào)整方案（參照藥敏試驗）考慮到真菌感染、結(jié)核菌感染耐藥性強的細菌感染：綠膿桿菌、金黃色葡萄球菌恰當?shù)耐Ｋ帟r間9/2/202313常用的藥物聯(lián)合方案：頭孢菌素類（其次代、第三代）加氨基糖藥類。頭孢菌素類（其次代、第三代）加氟喹諾酮類。單用碳烯類；頭孢菌素類（第三代）加糖肽類。碳烯類加糖肽類。依據(jù)藥敏試驗聯(lián)合用藥。9/2/202314常用的其次代頭孢菌素：頭孢呋辛（伏樂欣、西力欣）。頭孢替坦、頭孢西丁9/2/202315常用的第三代頭孢菌素：頭孢哌酮加酶抑制劑（舒普深、鈴蘭欣），頭孢他啶（復(fù)達欣、凱復(fù)定），頭孢哌酮（先鋒必、達諾欣），頭孢曲松（羅氏芬、菌必治），頭孢塞肟（凱福隆）。9/2/202316常用第四代頭孢：頭孢吡肟（馬斯平）頭孢匹羅9/2/202317常用氨基糖甙類：阿米卡星、異帕米星、奈替米星、西索米星（丁胺卡那、妥布霉素、奈特、悉能）9/2/202318常用的氟喹諾酮類藥物：環(huán)丙沙星、（左旋）氧氟沙星、加替沙星、吉米沙星、莫西沙星。9/2/202319碳烯類、糖肽類及其它碳烯類：亞胺培南（泰能）美洛培南（美平、倍能）糖肽類：去甲萬古霉素（萬迅）萬古霉素（穩(wěn)可信）替考拉寧（他格適）其它：夫西地酸鈉（立思?。┻呃髁旨尤虬吞梗ㄌ刂涡牵├芜虬?/2/202320（3）防治霉菌感染預(yù)防用藥：可采納口服藥物：酮康唑、伊曲康唑或氟康唑。治療霉菌感染：采納氟康唑、二性霉素B、脂質(zhì)體二性霉素B、伊曲康唑（斯皮仁諾）、伏立康唑（威凡）、卡泊芬凈、米卡芬凈9/2/2023214．應(yīng)用造血因子以促進粒細胞恢復(fù)：常用的藥物有：粒細胞集落刺激因子：G—CSF（格拉諾賽特、惠爾血、吉粒芬、欣粒生、特爾津）；粒單集落刺激因子：GM—CSF（特爾立）。9/2/202322通常用法：50μg-300μg/天皮下注射，直至粒細胞恢復(fù)至0.5-1×109/L。9/2/2023235、增加抵抗力丙種球旦白應(yīng)用：10～20g/天×3天輸注新奇血漿應(yīng)用免疫增強劑9/2/2023246．輸注單采粒細胞輸注單采粒細胞，作為抗感染治療的幫助治療，但由于粒細胞半衰期短，輸注數(shù)量有限，反應(yīng)較多，目前已較少采納。9/2/202325二．重型特發(fā)性血小板削減性紫癜的

處理（一）概念：

又稱自體免疫性血小板削減性紫癜，由于抗血小板自身抗體的產(chǎn)生而導(dǎo)致血小板壽命縮短，提前大量破壞的一種疾患，緣由不明。9/2/202326（二）診斷標準：1．1986年首屆中華血液學(xué)會全國血栓與止血學(xué)術(shù)會議制定的診斷標準如下：（1）多次化驗血小板削減。（2）脾臟不大或輕度腫大。（3）骨髓象顯示：巨核細胞增多或正常，有成熟障礙表現(xiàn)。（4）具備下列5項中任一項：a.強的松治療有效，b.切脾治療有效，c.血小板相關(guān)抗體（PAIgG）陽性，d.血小板相關(guān)補體（PAC3）陽性，e.血小板壽命測定縮短。（5）排解繼發(fā)性的血小板削減。9/2/2023272．重癥特發(fā)性血小板削減性紫癜的

診斷：①符合上述診斷標準，②有三個以上的部位出血，③外周血血小板<10×109/L。9/2/202328（三）治療1．一般治療：臥床休息，防止外傷和避開應(yīng)用影響血小板功能的藥物，保持大便通暢，避開因排便用力而并發(fā)顱內(nèi)出血。9/2/202329

2．藥物治療：（1）首選靜脈應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素。a.大劑量地塞米松沖擊治療：30mg~40mg/天靜滴，連續(xù)應(yīng)用3-5天。b.大劑量甲基強的松龍沖擊治療：500～1000mg/天，靜脈點滴，連續(xù)應(yīng)用3-5天。c.大劑量氫化考的松沖擊治療：200-400mg/天，靜脈點滴，連續(xù)應(yīng)用3-5天。上述方法應(yīng)用后改用強的松0.5-1mg/kg/天，口服連續(xù)治療，待病情穩(wěn)定后逐漸減量停藥。9/2/202330（2）大劑量免疫球蛋白沖擊治療：適用于①有激素禁忌癥；②激素沖擊治療后無效；③急性特發(fā)性血小板削減性紫癜因其他病情需手術(shù)治療前或妊娠分娩前；④經(jīng)濟狀況好的可作為首選。用法：0.4g/kg天，靜脈輸注，連續(xù)應(yīng)用3-5天。9/2/2023313．血漿置換：清除患者體內(nèi)的抗血小板抗體。9/2/2023324．輸注單采血小板：輸注1u單采血小板（CS—3000分離機單采）可提高血小板20~30×109/L，輸注血小板前可予以免疫球蛋白10~20克靜脈輸注以削減血小板破壞。9/2/202333三、彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）的

處理

(一)概念：彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）的概念處理是由多種病因?qū)е卵涸谖⒀軆?nèi)廣泛形成微血栓，消耗大量凝血因子和血小板并繼發(fā)纖維蛋白（原）溶解（纖溶）引起全身性血栓—出血綜合征。DIC可見于臨床各科，尤見于急危重患者，如不準時診治，可危及生命。9/2/202334(二)診斷標準：1、DIC診斷一般標準：（1）存在易致DIC的基礎(chǔ)疾病，如感染、惡性腫瘤、病理產(chǎn)科、大型手術(shù)及創(chuàng)傷等。（2）有下列二項以上臨床表現(xiàn)：①嚴重或多發(fā)性出血傾向；②不能用原發(fā)病解釋的微循環(huán)障礙或休克；③廣泛性皮膚、粘膜栓塞、灶性缺血性壞死、脫落及潰瘍形成，或不明緣由的肺、腎、腦等臟器功能衰竭；④抗凝治療有效。（3）實驗檢查符合下列條件9/2/202335同時有下列三項以上實驗特別①血小板計數(shù)＜100×109/L（白血病、肝?。?0×109/L）或是進行性下降，或下列二項以上血小板活化分子標志物血漿水平增高；(a)β-血小板球蛋白（β-TG），(b)血小板第4因子（PF4），(C)血栓烷B2（TXB2），(d)血小板顆粒膜蛋白-140（P-選擇素，GMP-140）；②血漿纖維蛋白原含量＜1.5g/L（肝?。?.0g/L，白血?。?.8g/L）或＞4.0g/L或呈進行性下降；9/2/202336同時有下列三項以上實驗特別③3P試驗陽性，或血漿FDP＞20mg/L（肝?。?0mg/L）或血漿D-二聚體水平較正常增高4倍以上（陽性）；④PT延長或縮短3s以上（肝?。?s），APTT延長或縮短10s以上；⑤AT-Ⅲ活性＜60%（不適用于肝?。┗虻鞍證（PC）活性降低；⑥血漿纖溶酶原抗原（PLg∶Ag）＜200mg/L；⑦因子Ⅷ∶C＜50%（肝病必備）；⑧血漿內(nèi)皮素-1（ET-1）水平＞80ng/L或凝血酶調(diào)節(jié)蛋白（TM）較正常增高二倍以上。9/2/2023372．疑難或特殊病例應(yīng)有下列二項以

上特別：①血漿凝血酶原碎片1+2（F1+2）、凝血酶-抗凝血酶復(fù)合物（TAT）或纖維蛋白肽A（FPA）水平增高；②血漿可溶性纖維蛋白單體（SFM）水平增高；③血漿纖溶酶-纖溶酶抑制物復(fù)合物（PIC）水平上升；④血漿組織因子（TF）水平增高（陽性）或組織因子途徑抑制物（TFPI）水平下降。9/2/2023383．基層醫(yī)療單位DIC實驗診斷參考

標準具備下列三項以上檢測指標特別，可診斷DIC。(1)血小板＜100×109/L或進行性下降。(2)纖維蛋白原＜1.5g/L或進行性下降。(3)3P試驗陽性。(4)PT延長或縮短3s以上或呈動態(tài)變化。(5)外周血破裂紅細胞＞10%。(6)不明緣由的血沉降低或血沉應(yīng)增快的疾病但其值正常。9/2/2023394．前DIC（pre-DIC）診斷參考標準(1)存在易致DIC的基礎(chǔ)疾病。(2)有下列一項以上臨床表現(xiàn)：①皮膚、粘膜栓塞、灶性缺血性壞死、脫落及潰瘍形成；②原發(fā)病不易解釋的微循環(huán)障礙，如皮膚蒼白、濕冷及發(fā)紺等；③不明緣由的肺、腎、腦等輕度或可逆性臟器功能障礙；④抗凝治療有效。9/2/202340（3）有下列三項以上實驗指標特別：正常操作條件下，采集血標本易凝固，或PT縮短＜3s，APTT縮短5s以上。血漿血小板活化分子標志物含量增加：①β-TG；②PF4；③TXB2；④P-選擇素。凝血激活分子標志物含量增高：①F1+2；②TAT；③FPA；④SFM?？鼓钚越档停孩貯T-Ⅲ活性降低；②PC活性降低。血管內(nèi)皮細胞受損傷分子標志物增高：①ET-1；②TM。9/2/202341（三）DIC治療由于基礎(chǔ)疾病不一，同一病人在不同時期反映不同的病理轉(zhuǎn)變，故治療必須個體化，但總的治療包括以下幾方面：9/2/2023421．去除病因和支持療法去除原發(fā)病因?qū)K止血管內(nèi)凝血，故病因治療乃是DIC治療成敗的關(guān)鍵。同時樂觀擴充有效循環(huán)血量，改善微循環(huán)、保護臟器功能是DIC的基本治療，可選用低分子右旋糖酐、莨菪堿類藥物、舒血管藥物；此外訂正電解質(zhì)與酸堿失衡、營養(yǎng)不良等。9/2/2023432．抗凝治療肝素是主要的抗凝藥，多數(shù)學(xué)者主張選擇性地應(yīng)用肝素。主要適應(yīng)征有：①明確的高凝狀態(tài)；②血小板及凝血因子呈進行性下降、微血管栓塞表現(xiàn)（如器官功能衰竭）明顯的患者；③腫瘤引起的慢性DIC。④消耗性低凝期但病因短期內(nèi)不能去除者，在補充凝血因子的情況下使用。9/2/202344下列情況慎用肝素：①嚴重出血傾向性疾病如肺咯血、消化道出血、顱內(nèi)出血、嚴重肝病、手術(shù)切口未愈等。②急性DIC伴有任何類型的中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害。③蛇毒所致的DIC。④DIC晚期，患者有多種凝血因子缺乏及明顯纖溶亢進。肝素應(yīng)用劑量與方法無統(tǒng)一規(guī)定，依據(jù)病因、臨床類型、病期而定?，F(xiàn)主張小劑量一般肝素每6000IU靜脈持續(xù)滴注或間歇用藥即可改善出血癥狀，如系感染引起急性DIC，劑量可酌情加大，肝素用量可用凝血時間(1～2倍）或APTT（0.5～1倍)進行監(jiān)測，一般應(yīng)用3—5天，如出血停止癥狀改善凝血象恢復(fù)正常可逐漸停用肝素。9/2/202345低分子肝素應(yīng)用：低分子量肝素（LMWH）已普遍用于血栓性疾病的治療，它的抗凝血因子Ⅹα的作用大于抗凝血酶的作用，且較少引起血小板削減而致出血，應(yīng)用時亦無需實驗監(jiān)測,較少依靠AT,半衰期較長,生物利用度較高。推舉LMWH治療DIC的劑量為每日皮下注射5000—7500抗因子Ⅹα單位，亦有作者提出75—100IU/kg·d×3—5天，靜滴。9/2/2023463．補充凝血因子DIC患者有活動性出血伴有凝血因子和血小板削減時，首先應(yīng)在抗凝的基礎(chǔ)上輸注新奇冷凍血漿是十分必要的，以補充凝血因子和AT-Ⅲ減輕出血，已有實驗證明，此時輸注新奇血漿不會加重凝血，由于也同時補充凝血的抑制物，每公斤體重給予1毫升的新奇冷凍血漿大約可使血流中凝血因子濃度上升1%—2%，直至PT值接近正常、纖維蛋白原不低于1.5克/升。血小板明顯削減伴出血時可輸血小板濃縮液。當纖維蛋白原≤0.5/L時，在抗凝的同時靜滴纖維蛋白原首劑2克—4克,8～12g/24小時，使其上升達1.0g/L。該制劑的半衰期約4—5天，故可維持3—4天的療效；如肝素治療有效而又無肝功障礙者，凝血因子可逐步恢復(fù)無需補充纖維蛋白原制劑，患者若僅有實驗室低凝指標而無臨床出血，則無需預(yù)防性輸注血液制品。9/2/2023474．纖溶抑制劑近期不主張對DIC患者應(yīng)用纖溶抑制劑，僅用于DIC晚期繼發(fā)纖溶亢進而致出血者，否則抑制纖溶過程將加重臟器功能衰竭。在臨床醫(yī)療中凝血分子標志物檢測尚未普準時，往往很難確定患者微血栓形成是否完全終止而僅表現(xiàn)為纖溶亢進，故一般在抗凝治療的基礎(chǔ)上應(yīng)用纖溶抑制劑而不單獨使用。常用制劑有6—氨基己酸（EACA）、止血環(huán)酸等。9/2/2023485．其他抗血小板藥物有阻斷DIC抗血小板聚集作用。一般用于輕度或慢性DIC或DIC已被基本掌握時，單獨服用不能掌握病情，若與抗凝劑合用注意加重出血，復(fù)方丹參或丹參注射液可用于輕型DIC或?qū)Ω嗡赜薪烧?。肝素的抗凝活性需依靠AT-Ⅲ，補充AT-Ⅲ可提高肝素療效、抑制啟動凝血和改善癥狀，目前鑒于AT-Ⅲ制劑價格昂貴，只限于高危病人與肝素合用或單獨應(yīng)用。9/2/202349四．輸血過程中消滅急性溶血反應(yīng)的處理（一）概念：在臨床輸血過程中，因血型不合或其他因素所致供者或受血者的紅細胞短期大量破壞所引起的溶血反應(yīng)。僅占輸血反應(yīng)的0.1%，但病死率高達70%以上。溶血反應(yīng)的類型有以下幾種：9/2/2023501．免疫性溶血反應(yīng)：（1）ABO血型不合：主要是血管內(nèi)溶血，病情嚴重，抗體為IgM類抗體，系天然完全抗體。（2）Rh血型不合：主要是血管外溶血，偶有發(fā)生?？贵w為IgM抗體，系不完全抗體。（3）其他稀有血型不合：發(fā)生血管內(nèi)或血管外溶血，Lewis、MNs、Kell、Kidd血型不合。（4）O型血：30%~40%O型血具有免疫性抗A及抗B，作“萬能獻血者”時發(fā)生溶血。（5）A亞型：A2型患者已經(jīng)輸過A1型血或懷過A1型胎兒，產(chǎn)生免疫性抗A1抗體，如再輸A1型血，則可發(fā)生溶血反應(yīng)。此外，1～2%A2型及25%A2B型人血清中有天然抗A1抗體，首次輸血即可發(fā)生溶血反應(yīng)。（6）獻血者之間血型不合：主要見于一次大量輸血或短期內(nèi)相繼輸入不同獻