鄒旭教授辨治擴(kuò)張型心肌病經(jīng)驗(yàn)

擴(kuò)張性心肌病是一種常見的異質(zhì)性心肌病，發(fā)病率為（13.84）/10萬。鄒旭教授是廣州中醫(yī)藥大學(xué)博士生導(dǎo)師，為中國中醫(yī)科學(xué)院首批青年名中醫(yī)、廣東省名中醫(yī)，第三批國家中醫(yī)藥管理局中醫(yī)優(yōu)秀人才，師承國醫(yī)大師、全國名老中醫(yī)鄧鐵濤教授，現(xiàn)任中國中醫(yī)藥信息學(xué)會(huì)科學(xué)普及分會(huì)副會(huì)長、世界中醫(yī)藥學(xué)會(huì)聯(lián)合會(huì)中醫(yī)臨床思維專業(yè)委員會(huì)常務(wù)理事、廣東省中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)終身理事。鄒旭教授擅長治療心血管疾病和其他內(nèi)科疑難病，特別是心力衰竭、冠心病、心律失常和危重病的中醫(yī)藥治療和康復(fù)，以及內(nèi)科疑難病中醫(yī)藥療法和養(yǎng)生保健。現(xiàn)將鄒旭教授綜合辨治擴(kuò)張型心肌病的經(jīng)驗(yàn)介紹如下：1中醫(yī)病因病機(jī)擴(kuò)張型心肌病病因多樣，約半數(shù)病因不詳，部分患者有家族遺傳性，可能的病因包括感染、非感染的炎癥、中毒、內(nèi)分泌和代謝紊亂、遺傳、精神創(chuàng)傷，該病常合并心律失常、心力衰竭等大多數(shù)醫(yī)家認(rèn)為心陽虧虛是本病發(fā)病的關(guān)鍵及始動(dòng)因素，并貫穿整個(gè)病理過程之中。心為陽臟而主通明，陽氣能推動(dòng)心臟搏動(dòng)，溫運(yùn)血脈，興奮精神，以使生機(jī)不息。如若心陽虛損，心陽無力鼓動(dòng)，心氣不暢，血液運(yùn)行不能正常推動(dòng)，心臟勉力搏動(dòng)，則血行滯緩，瘀阻心脈，水道不暢，濕濁內(nèi)停2中期心腎不交在擴(kuò)張型心肌病的中醫(yī)治療研究中，陸曙教授認(rèn)為早期以正虛為主，陽氣受損，可傷及心陰，以致氣陰兩虛，心氣虛弱；中期心脾腎陽虧損，氣虛血瘀，心腎不交；晚期陰陽兩虛，陽氣欲絕，出現(xiàn)了各種病理產(chǎn)物3陰血清瀉，陰心陰病陰治《內(nèi)經(jīng)》云：“心者，五臟六腑之大主也，精神之所舍也。心主身之血脈，諸血者，皆屬于心。主不明，則十二官危，使道閉塞而不通，形乃大傷。”心主血，肺主氣，因此心肺之間相互為病，多表現(xiàn)為氣血運(yùn)行的失調(diào)。長時(shí)間罹患肺系疾病，肺氣失于肅降，水道通調(diào)不利，津液失布，內(nèi)生痰濁水飲，以致心陽、心氣受損；而心陽不足、瘀阻心脈等導(dǎo)致血行異常時(shí)，也會(huì)影響肺之宣發(fā)肅降，出現(xiàn)咳嗽、氣促等肺氣上逆的表現(xiàn)。治療上可用桑菊飲合血府逐瘀湯加減宣降肺氣、化瘀通絡(luò)；補(bǔ)肺湯合血府逐瘀湯加減以益氣補(bǔ)肺、活血化瘀；生脈散合清燥救肺湯加減以益氣滋陰、潤肺化痰；方用真武湯、葶藶大棗瀉肺湯來溫陽利水、降逆逐痰。五臟之中，心和脾屬母子關(guān)系，心屬火，脾屬土，火生土，故心脾兩臟最為密切。“脾病不能為胃行其津液，氣日已衰，脈道不利”心主血，肝藏血，心主神明，肝主疏泄，心屬火，肝屬木，肝為心之母。在臨床上，肝病可及心，心病可及肝。人的精神、意識(shí)和思維活動(dòng)，雖由心所生，常與肝的疏泄功能密切相關(guān)。擴(kuò)張型心肌病的患者多病因病機(jī)不明，心功能下降，生活質(zhì)量差，故臨床上常需雙心同治，在治療原發(fā)病的同時(shí)還需調(diào)暢情志，因此常配合疏肝解郁之法，合用逍遙散或香附、佛手之品；而伴肝陽亢盛者，常面赤、頭痛，需配合平肝潛陽法，常用藥物有龍骨、牡蠣、赭石、草決明、石決明等。久病可及腎，溫腎以護(hù)心，腎為先天之本，腎中陽氣能氣化水液，溫煦臟腑，心陽不足與腎陽不足關(guān)系密切。腎陽旺，則全身之陽皆旺；腎陽衰，則全身之陽皆衰，腎無心火之溫煦則水寒，心無腎陰之滋潤則火熾，腎陰上濟(jì)依賴于腎陽的鼓動(dòng)，心為君火，腎為相火，腎陽不足對(duì)心陽的影響尤為明顯。臨床上可見到氣喘、水腫、心悸、胸痛、神疲、四肢不溫等癥狀，故鄒教授認(rèn)為，腎陽虛衰可導(dǎo)致心脹的發(fā)生、發(fā)展，治療上可在溫心陽的基礎(chǔ)上合腎氣丸加減，或加龜甲、杜仲、鹿角膠等補(bǔ)腎益精。4注意脈象在脈診方面，鄒旭教授擅長運(yùn)用長桑君脈法治療心血管病。長桑君脈法理論核心提出了人體血脈的“氣精化生原理”，從而闡明了血脈生成的本源5以暖心膠囊治療患者，男，52歲。以“反復(fù)氣促3月余”就診，西醫(yī)治療后未見明顯好轉(zhuǎn)。為尋求中醫(yī)治療，遂于2017年7月15日至廣東省中醫(yī)院鄒旭教授門診就診。就診癥見：神志清楚，神疲乏力，面色恍白，氣短聲低，少許氣促，活動(dòng)或話多聲高后加重，偶有輕微心前區(qū)絞痛，可自行緩解，活動(dòng)后偶有輕微頭暈，平素體弱，畏寒肢涼，雙下肢輕微水腫，納差，眠可，大小便調(diào)。舌淡，苔薄，脈細(xì)澀，左寸、右寸脈弱，右關(guān)太陰脈顯形，雙尺脈弱。心臟彩超示：射血分?jǐn)?shù)為35%，全心擴(kuò)大，普遍性室壁運(yùn)動(dòng)降低，主動(dòng)脈增寬并輕度主動(dòng)脈瓣反流，中度二尖瓣反流，重度三尖瓣反流，輕中度肺動(dòng)脈高壓。具體數(shù)值測(cè)量：右室內(nèi)徑22mm，左房內(nèi)徑44mm，右房內(nèi)徑47mm，主動(dòng)脈內(nèi)徑35mm，肺動(dòng)脈內(nèi)徑26mm，舒張末期內(nèi)徑55mm，收縮末期內(nèi)徑49mm。四診合參，鄒旭教授明確診斷為“擴(kuò)張型心肌病”。方藥：炙麻黃5g、生山萸肉20g、關(guān)黃柏10g、茯苓20g、白術(shù)10g、熟附子5g、麥冬20g、五指毛桃30g、肉桂3g（焗服）、蒼術(shù)30g、細(xì)辛3g、生地黃10g、太子參20g、澤瀉30g、炙甘草20g、吳茱萸10g、貓爪草30g、玄參10g。水煎內(nèi)服，共14劑，早晚1劑。配合平衡針治療。2017年8月4日二診：患者精神、面色、疲倦乏力好轉(zhuǎn)，雙下肢水腫消退，談話聲較前提高，仍覺活動(dòng)后氣促，偶有心前區(qū)絞痛，納眠可，大小便調(diào)，舌淡，苔薄，脈細(xì)澀，右關(guān)太陰脈顯形。原方改熟附子為10g、加當(dāng)歸10g，菟絲子10g、黃芪30g。水煎內(nèi)服，共14劑，早晚1劑。中成藥予暖心膠囊3粒，每天3次。配合平衡針治療。2017年8月15日三診：諸癥均有好轉(zhuǎn)，步行有力，聲高語清，仍有活動(dòng)后氣促，舌淡，苔薄，脈細(xì)澀，右關(guān)太陰脈顯形。原方改熟附子為20g（先煎），加熟地黃10g。水煎內(nèi)服，共14劑。續(xù)服暖心膠囊。配合平衡針治療。2017年9月8日四診：諸癥均好轉(zhuǎn)，仍有活動(dòng)后氣促，納眠可，大小便調(diào)，舌淡暗，苔薄，脈細(xì)澀，右關(guān)太陰脈顯形。原方改麥冬為30g，改熟附子為20g（先煎），去太子參，加熟地黃10g、川芎10g。水煎內(nèi)服，共14劑。續(xù)服暖心膠囊。配合平衡針治療。2017年10月27日五診：就診癥見：精神可，面色紅潤，無胸悶氣促，無肢體乏力，自訴近期無心前區(qū)絞痛、頭暈發(fā)作，納眠可，大小便調(diào)。舌淡，苔薄，脈細(xì)澀。2017年10月19日心臟彩超具體數(shù)值測(cè)量：射血分?jǐn)?shù)58%，右室內(nèi)徑21mm，左房內(nèi)徑38mm，右房內(nèi)徑50mm×36mm，主動(dòng)脈內(nèi)徑21mm，肺動(dòng)脈內(nèi)徑21mm，舒張末期內(nèi)徑50mm，收縮末期內(nèi)徑35mm。方藥：炙麻黃5g、生山萸肉20g、關(guān)黃柏10g、茯苓20g、白術(shù)10g、熟附子20g（先煎）、麥冬20g、五指毛桃30g、肉桂3g（焗服）、蒼術(shù)20g、細(xì)辛3g、生地黃20g、澤瀉20g、炙甘草30g、吳茱萸10g、貓爪草30g、玄參10g、當(dāng)歸10g、菟絲子10g、黃芪30g、熟地黃10g、酒川芎10g、牡蠣30g（先煎）、干姜20g，水煎內(nèi)服，共14劑，早晚1劑。脈象分析：患者脈細(xì)澀，左寸心脈、右寸肺脈不足，心陽虛不能健運(yùn)脾土，土不生火，右關(guān)太陰脈顯形，肺氣虛，失宣降，通調(diào)水道不利，水液代謝失常，雙尺脈弱，腎脈虛，腎陽不足，水氣凌心，形成水飲，癥見氣促、肢腫等。按：本例患者使用單純西醫(yī)治療并不能有效改善癥狀,鄒旭教授以苓桂術(shù)甘湯合麻黃細(xì)辛附子湯辨證加減，藥物種類較多，但根據(jù)中醫(yī)整體辨證思想，兼顧五臟六腑及經(jīng)絡(luò)氣血諸多方面。該患者年過五旬，腎氣自半，精血衰敗，加之素體虛弱，耗傷氣陰，積勞傷陽，心陽不足，火不可溫土，則脾陽受損，無以運(yùn)化飲入之水谷，停聚成痰成濕。同時(shí)心陽、心氣虧虛，則鼓動(dòng)無力，行血不暢，發(fā)為本病。脈細(xì)澀，右關(guān)太陰脈顯形，提示心陽虧虛，脾不運(yùn)化，痰瘀形成。故辨證為陽虛水泛，兼夾痰夾瘀。治以溫陽化飲，健脾益氣，佐以軟堅(jiān)散結(jié)。方中炙麻黃、熟附子、肉桂、細(xì)辛、吳茱萸辛熱，振奮陽氣，既可溫腎助陽，又可鼓邪外出，其中吳茱萸還可燥濕化痰。白術(shù)、蒼術(shù)性溫，有益氣健脾、燥濕利水之功；茯苓、五指毛桃為甘補(bǔ)淡滲之品，其作用平和，不僅可補(bǔ)健脾補(bǔ)肺，又有利水而不傷陰之妙，此四者皆有調(diào)治生痰之源功效。因其有氣陰兩虛及轉(zhuǎn)變機(jī)制，又多用辛熱之品，故用太子參補(bǔ)脾肺元?dú)猓购股颍ㄌ摷拢畸湺绦年帲涣響?yīng)用關(guān)黃柏、玄參，玄參可滋陰，關(guān)黃柏清利下焦?jié)駸幔瑑烧呔鶠榭嗪罚瑫r(shí)又可防燥熱之品傷陰耗氣；生地黃、生山萸肉皆可入肝腎二經(jīng)，可從本補(bǔ)益肝腎；澤瀉利水之力雖強(qiáng)，但不傷陰，且是滋陰之品。炙甘草用于本方，既可合辛熱之品化陽，以助溫陽之力，又可合白術(shù)、蒼術(shù)