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鄒旭教授辨治擴張型心肌病經驗

擴張性心肌病是一種常見的異質性心肌病,發病率為(13.84)/10萬。鄒旭教授是廣州中醫藥大學博士生導師,為中國中醫科學院首批青年名中醫、廣東省名中醫,第三批國家中醫藥管理局中醫優秀人才,師承國醫大師、全國名老中醫鄧鐵濤教授,現任中國中醫藥信息學會科學普及分會副會長、世界中醫藥學會聯合會中醫臨床思維專業委員會常務理事、廣東省中西醫結合學會終身理事。鄒旭教授擅長治療心血管疾病和其他內科疑難病,特別是心力衰竭、冠心病、心律失常和危重病的中醫藥治療和康復,以及內科疑難病中醫藥療法和養生保健。現將鄒旭教授綜合辨治擴張型心肌病的經驗介紹如下:1中醫病因病機擴張型心肌病病因多樣,約半數病因不詳,部分患者有家族遺傳性,可能的病因包括感染、非感染的炎癥、中毒、內分泌和代謝紊亂、遺傳、精神創傷,該病常合并心律失常、心力衰竭等大多數醫家認為心陽虧虛是本病發病的關鍵及始動因素,并貫穿整個病理過程之中。心為陽臟而主通明,陽氣能推動心臟搏動,溫運血脈,興奮精神,以使生機不息。如若心陽虛損,心陽無力鼓動,心氣不暢,血液運行不能正常推動,心臟勉力搏動,則血行滯緩,瘀阻心脈,水道不暢,濕濁內停2中期心腎不交在擴張型心肌病的中醫治療研究中,陸曙教授認為早期以正虛為主,陽氣受損,可傷及心陰,以致氣陰兩虛,心氣虛弱;中期心脾腎陽虧損,氣虛血瘀,心腎不交;晚期陰陽兩虛,陽氣欲絕,出現了各種病理產物3陰血清瀉,陰心陰病陰治《內經》云:“心者,五臟六腑之大主也,精神之所舍也。心主身之血脈,諸血者,皆屬于心。主不明,則十二官危,使道閉塞而不通,形乃大傷。”心主血,肺主氣,因此心肺之間相互為病,多表現為氣血運行的失調。長時間罹患肺系疾病,肺氣失于肅降,水道通調不利,津液失布,內生痰濁水飲,以致心陽、心氣受損;而心陽不足、瘀阻心脈等導致血行異常時,也會影響肺之宣發肅降,出現咳嗽、氣促等肺氣上逆的表現。治療上可用桑菊飲合血府逐瘀湯加減宣降肺氣、化瘀通絡;補肺湯合血府逐瘀湯加減以益氣補肺、活血化瘀;生脈散合清燥救肺湯加減以益氣滋陰、潤肺化痰;方用真武湯、葶藶大棗瀉肺湯來溫陽利水、降逆逐痰。五臟之中,心和脾屬母子關系,心屬火,脾屬土,火生土,故心脾兩臟最為密切。“脾病不能為胃行其津液,氣日已衰,脈道不利”心主血,肝藏血,心主神明,肝主疏泄,心屬火,肝屬木,肝為心之母。在臨床上,肝病可及心,心病可及肝。人的精神、意識和思維活動,雖由心所生,常與肝的疏泄功能密切相關。擴張型心肌病的患者多病因病機不明,心功能下降,生活質量差,故臨床上常需雙心同治,在治療原發病的同時還需調暢情志,因此常配合疏肝解郁之法,合用逍遙散或香附、佛手之品;而伴肝陽亢盛者,常面赤、頭痛,需配合平肝潛陽法,常用藥物有龍骨、牡蠣、赭石、草決明、石決明等。久病可及腎,溫腎以護心,腎為先天之本,腎中陽氣能氣化水液,溫煦臟腑,心陽不足與腎陽不足關系密切。腎陽旺,則全身之陽皆旺;腎陽衰,則全身之陽皆衰,腎無心火之溫煦則水寒,心無腎陰之滋潤則火熾,腎陰上濟依賴于腎陽的鼓動,心為君火,腎為相火,腎陽不足對心陽的影響尤為明顯。臨床上可見到氣喘、水腫、心悸、胸痛、神疲、四肢不溫等癥狀,故鄒教授認為,腎陽虛衰可導致心脹的發生、發展,治療上可在溫心陽的基礎上合腎氣丸加減,或加龜甲、杜仲、鹿角膠等補腎益精。4注意脈象在脈診方面,鄒旭教授擅長運用長桑君脈法治療心血管病。長桑君脈法理論核心提出了人體血脈的“氣精化生原理”,從而闡明了血脈生成的本源5以暖心膠囊治療患者,男,52歲。以“反復氣促3月余”就診,西醫治療后未見明顯好轉。為尋求中醫治療,遂于2017年7月15日至廣東省中醫院鄒旭教授門診就診。就診癥見:神志清楚,神疲乏力,面色恍白,氣短聲低,少許氣促,活動或話多聲高后加重,偶有輕微心前區絞痛,可自行緩解,活動后偶有輕微頭暈,平素體弱,畏寒肢涼,雙下肢輕微水腫,納差,眠可,大小便調。舌淡,苔薄,脈細澀,左寸、右寸脈弱,右關太陰脈顯形,雙尺脈弱。心臟彩超示:射血分數為35%,全心擴大,普遍性室壁運動降低,主動脈增寬并輕度主動脈瓣反流,中度二尖瓣反流,重度三尖瓣反流,輕中度肺動脈高壓。具體數值測量:右室內徑22mm,左房內徑44mm,右房內徑47mm,主動脈內徑35mm,肺動脈內徑26mm,舒張末期內徑55mm,收縮末期內徑49mm。四診合參,鄒旭教授明確診斷為“擴張型心肌病”。方藥:炙麻黃5g、生山萸肉20g、關黃柏10g、茯苓20g、白術10g、熟附子5g、麥冬20g、五指毛桃30g、肉桂3g(焗服)、蒼術30g、細辛3g、生地黃10g、太子參20g、澤瀉30g、炙甘草20g、吳茱萸10g、貓爪草30g、玄參10g。水煎內服,共14劑,早晚1劑。配合平衡針治療。2017年8月4日二診:患者精神、面色、疲倦乏力好轉,雙下肢水腫消退,談話聲較前提高,仍覺活動后氣促,偶有心前區絞痛,納眠可,大小便調,舌淡,苔薄,脈細澀,右關太陰脈顯形。原方改熟附子為10g、加當歸10g,菟絲子10g、黃芪30g。水煎內服,共14劑,早晚1劑。中成藥予暖心膠囊3粒,每天3次。配合平衡針治療。2017年8月15日三診:諸癥均有好轉,步行有力,聲高語清,仍有活動后氣促,舌淡,苔薄,脈細澀,右關太陰脈顯形。原方改熟附子為20g(先煎),加熟地黃10g。水煎內服,共14劑。續服暖心膠囊。配合平衡針治療。2017年9月8日四診:諸癥均好轉,仍有活動后氣促,納眠可,大小便調,舌淡暗,苔薄,脈細澀,右關太陰脈顯形。原方改麥冬為30g,改熟附子為20g(先煎),去太子參,加熟地黃10g、川芎10g。水煎內服,共14劑。續服暖心膠囊。配合平衡針治療。2017年10月27日五診:就診癥見:精神可,面色紅潤,無胸悶氣促,無肢體乏力,自訴近期無心前區絞痛、頭暈發作,納眠可,大小便調。舌淡,苔薄,脈細澀。2017年10月19日心臟彩超具體數值測量:射血分數58%,右室內徑21mm,左房內徑38mm,右房內徑50mm×36mm,主動脈內徑21mm,肺動脈內徑21mm,舒張末期內徑50mm,收縮末期內徑35mm。方藥:炙麻黃5g、生山萸肉20g、關黃柏10g、茯苓20g、白術10g、熟附子20g(先煎)、麥冬20g、五指毛桃30g、肉桂3g(焗服)、蒼術20g、細辛3g、生地黃20g、澤瀉20g、炙甘草30g、吳茱萸10g、貓爪草30g、玄參10g、當歸10g、菟絲子10g、黃芪30g、熟地黃10g、酒川芎10g、牡蠣30g(先煎)、干姜20g,水煎內服,共14劑,早晚1劑。脈象分析:患者脈細澀,左寸心脈、右寸肺脈不足,心陽虛不能健運脾土,土不生火,右關太陰脈顯形,肺氣虛,失宣降,通調水道不利,水液代謝失常,雙尺脈弱,腎脈虛,腎陽不足,水氣凌心,形成水飲,癥見氣促、肢腫等。按:本例患者使用單純西醫治療并不能有效改善癥狀,鄒旭教授以苓桂術甘湯合麻黃細辛附子湯辨證加減,藥物種類較多,但根據中醫整體辨證思想,兼顧五臟六腑及經絡氣血諸多方面。該患者年過五旬,腎氣自半,精血衰敗,加之素體虛弱,耗傷氣陰,積勞傷陽,心陽不足,火不可溫土,則脾陽受損,無以運化飲入之水谷,停聚成痰成濕。同時心陽、心氣虧虛,則鼓動無力,行血不暢,發為本病。脈細澀,右關太陰脈顯形,提示心陽虧虛,脾不運化,痰瘀形成。故辨證為陽虛水泛,兼夾痰夾瘀。治以溫陽化飲,健脾益氣,佐以軟堅散結。方中炙麻黃、熟附子、肉桂、細辛、吳茱萸辛熱,振奮陽氣,既可溫腎助陽,又可鼓邪外出,其中吳茱萸還可燥濕化痰。白術、蒼術性溫,有益氣健脾、燥濕利水之功;茯苓、五指毛桃為甘補淡滲之品,其作用平和,不僅可補健脾補肺,又有利水而不傷陰之妙,此四者皆有調治生痰之源功效。因其有氣陰兩虛及轉變機制,又多用辛熱之品,故用太子參補脾肺元氣,止汗生津,定虛悸;麥冬滋心陰;另應用關黃柏、玄參,玄參可滋陰,關黃柏清利下焦濕熱,兩者均為苦寒之品,同時又可防燥熱之品傷陰耗氣;生地黃、生山萸肉皆可入肝腎二經,可從本補益肝腎;澤瀉利水之力雖強,但不傷陰,且是滋陰之品。炙甘草用于本方,既可合辛熱之品化陽,以助溫陽之力,又可合白術、蒼術

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