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文檔簡介

鄒旭教授辨治擴(kuò)張型心肌病經(jīng)驗(yàn)

擴(kuò)張性心肌病是一種常見的異質(zhì)性心肌病,發(fā)病率為(13.84)/10萬。鄒旭教授是廣州中醫(yī)藥大學(xué)博士生導(dǎo)師,為中國中醫(yī)科學(xué)院首批青年名中醫(yī)、廣東省名中醫(yī),第三批國家中醫(yī)藥管理局中醫(yī)優(yōu)秀人才,師承國醫(yī)大師、全國名老中醫(yī)鄧鐵濤教授,現(xiàn)任中國中醫(yī)藥信息學(xué)會(huì)科學(xué)普及分會(huì)副會(huì)長、世界中醫(yī)藥學(xué)會(huì)聯(lián)合會(huì)中醫(yī)臨床思維專業(yè)委員會(huì)常務(wù)理事、廣東省中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)終身理事。鄒旭教授擅長治療心血管疾病和其他內(nèi)科疑難病,特別是心力衰竭、冠心病、心律失常和危重病的中醫(yī)藥治療和康復(fù),以及內(nèi)科疑難病中醫(yī)藥療法和養(yǎng)生保健。現(xiàn)將鄒旭教授綜合辨治擴(kuò)張型心肌病的經(jīng)驗(yàn)介紹如下:1中醫(yī)病因病機(jī)擴(kuò)張型心肌病病因多樣,約半數(shù)病因不詳,部分患者有家族遺傳性,可能的病因包括感染、非感染的炎癥、中毒、內(nèi)分泌和代謝紊亂、遺傳、精神創(chuàng)傷,該病常合并心律失常、心力衰竭等大多數(shù)醫(yī)家認(rèn)為心陽虧虛是本病發(fā)病的關(guān)鍵及始動(dòng)因素,并貫穿整個(gè)病理過程之中。心為陽臟而主通明,陽氣能推動(dòng)心臟搏動(dòng),溫運(yùn)血脈,興奮精神,以使生機(jī)不息。如若心陽虛損,心陽無力鼓動(dòng),心氣不暢,血液運(yùn)行不能正常推動(dòng),心臟勉力搏動(dòng),則血行滯緩,瘀阻心脈,水道不暢,濕濁內(nèi)停2中期心腎不交在擴(kuò)張型心肌病的中醫(yī)治療研究中,陸曙教授認(rèn)為早期以正虛為主,陽氣受損,可傷及心陰,以致氣陰兩虛,心氣虛弱;中期心脾腎陽虧損,氣虛血瘀,心腎不交;晚期陰陽兩虛,陽氣欲絕,出現(xiàn)了各種病理產(chǎn)物3陰血清瀉,陰心陰病陰治《內(nèi)經(jīng)》云:“心者,五臟六腑之大主也,精神之所舍也。心主身之血脈,諸血者,皆屬于心。主不明,則十二官危,使道閉塞而不通,形乃大傷。”心主血,肺主氣,因此心肺之間相互為病,多表現(xiàn)為氣血運(yùn)行的失調(diào)。長時(shí)間罹患肺系疾病,肺氣失于肅降,水道通調(diào)不利,津液失布,內(nèi)生痰濁水飲,以致心陽、心氣受損;而心陽不足、瘀阻心脈等導(dǎo)致血行異常時(shí),也會(huì)影響肺之宣發(fā)肅降,出現(xiàn)咳嗽、氣促等肺氣上逆的表現(xiàn)。治療上可用桑菊飲合血府逐瘀湯加減宣降肺氣、化瘀通絡(luò);補(bǔ)肺湯合血府逐瘀湯加減以益氣補(bǔ)肺、活血化瘀;生脈散合清燥救肺湯加減以益氣滋陰、潤肺化痰;方用真武湯、葶藶大棗瀉肺湯來溫陽利水、降逆逐痰。五臟之中,心和脾屬母子關(guān)系,心屬火,脾屬土,火生土,故心脾兩臟最為密切。“脾病不能為胃行其津液,氣日已衰,脈道不利”心主血,肝藏血,心主神明,肝主疏泄,心屬火,肝屬木,肝為心之母。在臨床上,肝病可及心,心病可及肝。人的精神、意識(shí)和思維活動(dòng),雖由心所生,常與肝的疏泄功能密切相關(guān)。擴(kuò)張型心肌病的患者多病因病機(jī)不明,心功能下降,生活質(zhì)量差,故臨床上常需雙心同治,在治療原發(fā)病的同時(shí)還需調(diào)暢情志,因此常配合疏肝解郁之法,合用逍遙散或香附、佛手之品;而伴肝陽亢盛者,常面赤、頭痛,需配合平肝潛陽法,常用藥物有龍骨、牡蠣、赭石、草決明、石決明等。久病可及腎,溫腎以護(hù)心,腎為先天之本,腎中陽氣能氣化水液,溫煦臟腑,心陽不足與腎陽不足關(guān)系密切。腎陽旺,則全身之陽皆旺;腎陽衰,則全身之陽皆衰,腎無心火之溫煦則水寒,心無腎陰之滋潤則火熾,腎陰上濟(jì)依賴于腎陽的鼓動(dòng),心為君火,腎為相火,腎陽不足對(duì)心陽的影響尤為明顯。臨床上可見到氣喘、水腫、心悸、胸痛、神疲、四肢不溫等癥狀,故鄒教授認(rèn)為,腎陽虛衰可導(dǎo)致心脹的發(fā)生、發(fā)展,治療上可在溫心陽的基礎(chǔ)上合腎氣丸加減,或加龜甲、杜仲、鹿角膠等補(bǔ)腎益精。4注意脈象在脈診方面,鄒旭教授擅長運(yùn)用長桑君脈法治療心血管病。長桑君脈法理論核心提出了人體血脈的“氣精化生原理”,從而闡明了血脈生成的本源5以暖心膠囊治療患者,男,52歲。以“反復(fù)氣促3月余”就診,西醫(yī)治療后未見明顯好轉(zhuǎn)。為尋求中醫(yī)治療,遂于2017年7月15日至廣東省中醫(yī)院鄒旭教授門診就診。就診癥見:神志清楚,神疲乏力,面色恍白,氣短聲低,少許氣促,活動(dòng)或話多聲高后加重,偶有輕微心前區(qū)絞痛,可自行緩解,活動(dòng)后偶有輕微頭暈,平素體弱,畏寒肢涼,雙下肢輕微水腫,納差,眠可,大小便調(diào)。舌淡,苔薄,脈細(xì)澀,左寸、右寸脈弱,右關(guān)太陰脈顯形,雙尺脈弱。心臟彩超示:射血分?jǐn)?shù)為35%,全心擴(kuò)大,普遍性室壁運(yùn)動(dòng)降低,主動(dòng)脈增寬并輕度主動(dòng)脈瓣反流,中度二尖瓣反流,重度三尖瓣反流,輕中度肺動(dòng)脈高壓。具體數(shù)值測(cè)量:右室內(nèi)徑22mm,左房內(nèi)徑44mm,右房內(nèi)徑47mm,主動(dòng)脈內(nèi)徑35mm,肺動(dòng)脈內(nèi)徑26mm,舒張末期內(nèi)徑55mm,收縮末期內(nèi)徑49mm。四診合參,鄒旭教授明確診斷為“擴(kuò)張型心肌病”。方藥:炙麻黃5g、生山萸肉20g、關(guān)黃柏10g、茯苓20g、白術(shù)10g、熟附子5g、麥冬20g、五指毛桃30g、肉桂3g(焗服)、蒼術(shù)30g、細(xì)辛3g、生地黃10g、太子參20g、澤瀉30g、炙甘草20g、吳茱萸10g、貓爪草30g、玄參10g。水煎內(nèi)服,共14劑,早晚1劑。配合平衡針治療。2017年8月4日二診:患者精神、面色、疲倦乏力好轉(zhuǎn),雙下肢水腫消退,談話聲較前提高,仍覺活動(dòng)后氣促,偶有心前區(qū)絞痛,納眠可,大小便調(diào),舌淡,苔薄,脈細(xì)澀,右關(guān)太陰脈顯形。原方改熟附子為10g、加當(dāng)歸10g,菟絲子10g、黃芪30g。水煎內(nèi)服,共14劑,早晚1劑。中成藥予暖心膠囊3粒,每天3次。配合平衡針治療。2017年8月15日三診:諸癥均有好轉(zhuǎn),步行有力,聲高語清,仍有活動(dòng)后氣促,舌淡,苔薄,脈細(xì)澀,右關(guān)太陰脈顯形。原方改熟附子為20g(先煎),加熟地黃10g。水煎內(nèi)服,共14劑。續(xù)服暖心膠囊。配合平衡針治療。2017年9月8日四診:諸癥均好轉(zhuǎn),仍有活動(dòng)后氣促,納眠可,大小便調(diào),舌淡暗,苔薄,脈細(xì)澀,右關(guān)太陰脈顯形。原方改麥冬為30g,改熟附子為20g(先煎),去太子參,加熟地黃10g、川芎10g。水煎內(nèi)服,共14劑。續(xù)服暖心膠囊。配合平衡針治療。2017年10月27日五診:就診癥見:精神可,面色紅潤,無胸悶氣促,無肢體乏力,自訴近期無心前區(qū)絞痛、頭暈發(fā)作,納眠可,大小便調(diào)。舌淡,苔薄,脈細(xì)澀。2017年10月19日心臟彩超具體數(shù)值測(cè)量:射血分?jǐn)?shù)58%,右室內(nèi)徑21mm,左房內(nèi)徑38mm,右房內(nèi)徑50mm×36mm,主動(dòng)脈內(nèi)徑21mm,肺動(dòng)脈內(nèi)徑21mm,舒張末期內(nèi)徑50mm,收縮末期內(nèi)徑35mm。方藥:炙麻黃5g、生山萸肉20g、關(guān)黃柏10g、茯苓20g、白術(shù)10g、熟附子20g(先煎)、麥冬20g、五指毛桃30g、肉桂3g(焗服)、蒼術(shù)20g、細(xì)辛3g、生地黃20g、澤瀉20g、炙甘草30g、吳茱萸10g、貓爪草30g、玄參10g、當(dāng)歸10g、菟絲子10g、黃芪30g、熟地黃10g、酒川芎10g、牡蠣30g(先煎)、干姜20g,水煎內(nèi)服,共14劑,早晚1劑。脈象分析:患者脈細(xì)澀,左寸心脈、右寸肺脈不足,心陽虛不能健運(yùn)脾土,土不生火,右關(guān)太陰脈顯形,肺氣虛,失宣降,通調(diào)水道不利,水液代謝失常,雙尺脈弱,腎脈虛,腎陽不足,水氣凌心,形成水飲,癥見氣促、肢腫等。按:本例患者使用單純西醫(yī)治療并不能有效改善癥狀,鄒旭教授以苓桂術(shù)甘湯合麻黃細(xì)辛附子湯辨證加減,藥物種類較多,但根據(jù)中醫(yī)整體辨證思想,兼顧五臟六腑及經(jīng)絡(luò)氣血諸多方面。該患者年過五旬,腎氣自半,精血衰敗,加之素體虛弱,耗傷氣陰,積勞傷陽,心陽不足,火不可溫土,則脾陽受損,無以運(yùn)化飲入之水谷,停聚成痰成濕。同時(shí)心陽、心氣虧虛,則鼓動(dòng)無力,行血不暢,發(fā)為本病。脈細(xì)澀,右關(guān)太陰脈顯形,提示心陽虧虛,脾不運(yùn)化,痰瘀形成。故辨證為陽虛水泛,兼夾痰夾瘀。治以溫陽化飲,健脾益氣,佐以軟堅(jiān)散結(jié)。方中炙麻黃、熟附子、肉桂、細(xì)辛、吳茱萸辛熱,振奮陽氣,既可溫腎助陽,又可鼓邪外出,其中吳茱萸還可燥濕化痰。白術(shù)、蒼術(shù)性溫,有益氣健脾、燥濕利水之功;茯苓、五指毛桃為甘補(bǔ)淡滲之品,其作用平和,不僅可補(bǔ)健脾補(bǔ)肺,又有利水而不傷陰之妙,此四者皆有調(diào)治生痰之源功效。因其有氣陰兩虛及轉(zhuǎn)變機(jī)制,又多用辛熱之品,故用太子參補(bǔ)脾肺元?dú)猓购股颍ㄌ摷拢畸湺绦年帲涣響?yīng)用關(guān)黃柏、玄參,玄參可滋陰,關(guān)黃柏清利下焦?jié)駸幔瑑烧呔鶠榭嗪罚瑫r(shí)又可防燥熱之品傷陰耗氣;生地黃、生山萸肉皆可入肝腎二經(jīng),可從本補(bǔ)益肝腎;澤瀉利水之力雖強(qiáng),但不傷陰,且是滋陰之品。炙甘草用于本方,既可合辛熱之品化陽,以助溫陽之力,又可合白術(shù)、蒼術(shù)

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