婦產科血栓的診斷與治療16、自己選擇的路、跪著也要把它走完。17、一般情況下)不想三年以后的事，只想現在的事。現在有成就，以后才能更輝煌。18、敢于向黑暗宣戰的人，心里必須充滿光明。19、學習的關鍵--重復。20、懦弱的人只會裹足不前，莽撞的人只能引為燒身，只有真正勇敢的人才能所向披靡。12345（三）妊娠的危險因素分娩前期、分娩后產褥期和妊娠合并癥等常伴高凝狀態、制動、肥胖、手術或感染，致血流瘀滯，激素改變，促進血栓形成。6（四）口服避孕藥和雌激素治療7雌激素可使凝血因子Ⅶ、Ⅹ、Ⅻ、ⅩⅢ水平↑；雌激素可使抗凝因子PC、PS、AT水平↓；導致高凝狀態→血栓形成。（五）抗磷脂綜合癥(APS)8患APS妊婦中，血栓發生率為30%~50%，每年復發率為10%~59%。50%反復流產妊婦與APS有關。（六）基因缺陷956%的反復流產/死胎孕婦與PC、PS、AT缺陷癥，APC抵抗，高Fg血癥，異常纖維蛋白原血癥，凝血酶原20210

G→A以及高同型半胱氨酸血癥等有關。（七）伴發疾病10代謝綜合征自身免疫病全身性感染腎病綜合征心力衰竭創傷/手術靜脈血栓(VTE)的診斷11（一）DVT的診斷臨床表現癥狀和體征發生率(%)肢體疼痛/腹痛＞90肢體(單/雙)腫脹80~90淺靜脈曲張40~50全身癥狀38~70DVT的Wells積分評估臨床可能性評估指標分數癌腫活動期(治療中/發病＜半年)＋1下肢麻木(關節手術制動)＋1臥床＞3d，近期手術(4周內)＋1局部壓痛＋1全下肢腫脹＋1小腿腫脹,周徑:患肢＞健肢3cm＋1凹陷性水腫＋1淺表靜脈曲張＋112總分：0低度；1~2中度；≥3高度。輔助診斷1、D-dimer(D-D)檢測：WHO建議用ELISA法測定，臨床界值為500μg/L。對PTE-DVT，D-D的敏感度高(幾乎100%)，特異度低(44%)，陰性預測值高(＞98%)，故D-D＜500μg/L，96%的PTE懷疑者可被排除。但是單用D-D＞500μg/L不能診斷PTE/DVT.132、影像診斷，見表：14影像診斷PTE和DVTPTEDVT敏感度(%)特異度(%)敏感度(%)特異度(%)肺V/Q#9284多普勒超聲88~93*CTPA9590CUG73~9795~97MRPA8596MR90~10090~100肺動脈造影△9895~98靜脈造影△近100近100*準確率；△“金標準”；#與造影符合率為93%。低中度可疑高度可疑VTE的診斷方案PTE-DVT，D-D與臨床評估結合使用，見圖：臨床懷疑PTE/DVT臨床評估D-dimer(＜500μg/L)D-dimer(＞500μg/L)輔助檢查無血栓 血栓癥排除血栓治療15(-)(+)（二）PTE的診斷16臨床表現PTE臨床表現癥狀發生率(%)體征發生率(%)呼吸困難/急促80~90心動過速30~40胸膜炎胸痛40~70血壓↓/休克60心絞痛樣胸痛4~12發熱43暈厥11~20頸靜脈充盈、搏動12煩躁、驚恐、瀕死等55哮鳴音5咯血11~30細啰音18~51咳嗽20~37胸膜積液24~30心悸10~18P2亢進、三尖瓣雜音30PTE的Wells積分評估臨床可能性評估指標分數有DVT癥狀和體征＋3PTE的可能性＞其他診斷＋3心率＞100次/min＋1.5既往有制動(＞4周)或手術史＋1.5既往有DVT/PTE史＋1.5咯血＋1.0癌腫＋1.017總分＜2.0低度；2.0~6.0中度；＞6.0高度。影像診斷PTE和DVTPTEDVT敏感度(%)特異度(%)敏感度(%)特異度(%)肺V/Q#9284多普勒超聲88~93*CTPA9590CUG73~9795~97MRPA8596MR90~10090~100肺動脈造影△9895~98靜脈造影△近100近10018*準確率；△“金標準”；#與造影符合率為93%。輔助診斷PTE的其他輔助檢查心動超聲圖ECG血氣分析ECHOST抬高/壓低42%~49%PaO280~90mmHg不能排除PTE，≤80mmHg提示

PTE敏感性93%T波倒置46%~68%特異性81%ST改變TEEQV3改變54%P(A-a)O2正常不能排除PTE，89%~98%PTE↑，96%PTE有高碳酸血癥敏感性74%TV3改變特異性100%右束支傳導22%肺性P波7%19低中度可疑高度可疑PTE的診斷方案PTE-DVT，D-D與臨床評估結合使用，見圖：臨床懷疑PTE/DVT臨床評估D-dimer(＜500μg/L)D-dimer(＞500μg/L)輔助檢查無血栓 血栓癥20排除血栓治療(-)(+)（三）靜脈血栓(VTE)的防治目的是防止靜脈血栓的發生、擴展、復發和殘留血栓后綜合征。1、DVT的治療

首選抗凝藥物。藥物(商品名)劑量和用法達肝素鈉(法安明)100u/kg,

2次/d依諾肝素(克

)100u/kg,

2次/d那曲肝素(速碧凝)86u/kg,

2次/d普通肝素(uFH)80u/kg,靜推,以后18u/kg·h,

靜滴利伐沙班(拜瑞妥)2.5~30mg/d(10mg/d),

1~2次/d,口服211、DVT的治療22溶栓治療：時間窗為7~10d；急性髂-股靜脈血栓和下腔靜脈血栓，病死率從60%→30%。UK

200u/kg，靜滴2hrt-PA

50mg，靜滴2hReteplase

10u/次，靜推，30min再用一次(1)靜脈系統溶栓(2)導管局部溶栓CR（%）30.179.9PR（%）36.015.1無效（%）34.05.0*溶栓前可用uFH,但溶栓日停用;妊娠期可用溶栓劑，分娩日停用。2、PTE的治療23抗凝治療：血液動力學穩定者[無休克/BP(收)＞90mmHg，血壓幅度＜40mmHg]用LMWH、uFH或磺達肝癸鈉等，一般用＞5d，后改為VKA維持(INR

2.0~3.0)×6~12個月。溶栓治療：血液動力學不穩定者[休克/BP(收)＜90mmHg，血壓幅度≥40mmHg，持續＞15min]用UK/rt-PA，靜脈全身/導管局部溶栓。合并LMWH，后改為VKA治療。243、抗凝/溶栓治療的出血風險評估25Samuel評估系統積分近期內有嚴重出血2.0肌酐＞1.2mg/ml1.5男Hb＜130g/L，女＜120g/L1.5癌癥1.0嚴重PTE1.0年齡＞75歲1.0出血風險：低度0分；中度1.0~4.0分；高度≥4.0分。抗凝/溶栓治療的實驗監測26藥物監測指標達標范圍uFHAPTT正常對照值的1.5~2.0倍肝素濃度測定0.4~0.7u/mlLMWH抗活化因子Ⅹa試驗0.4~0.7u/mlVKAINR2.0~3.0(2.5)溶栓藥Fg1.0~1.2g/LTT正常對照值的2.0~2.5倍FDP300~400μg/L過度出血的緊急處理27藥物處理uFH魚精蛋白:肝素=1:1(魚精蛋白50~100mg，靜推)LMWH魚精蛋白:肝素=1:1.5(魚精蛋白100~150mg，靜推)VKAVitK1

30~60mg，靜推；PCC

10~20u/kg，靜滴溶栓藥抗纖溶藥物（PAMBA:0.4~0.6g，靜滴）抗磷脂綜合癥(APS)28體內產生針對磷脂蛋白的自身抗體(anti-phospholipid

antibody)導致的一種自身免疫性疾病。APS的診斷291、病因診斷繼發性：發生率47%。1、病毒

30%；HIV

80%~90%；梅毒

93%；傳淋39%；傳單20%；結核20%；其他瘧疾、寄生蟲、卡氏肺孢蟲2、自身免疫病SLE

37%，其中10%~20%LA（+），30%~50%ACA（+）；干燥綜合征、混合結締組織病、類風關303、藥物 氯丙嗪、奎尼丁、普魯卡因酰胺、本妥英納、干擾素、可卡因、青霉素等314、其他 腫瘤：黑色素瘤、肺癌、淋巴瘤、白血病、淋巴增生性疾病、漿細胞瘤。原發性：發生率

53%。原發性APS見于60%~80%的婦女，常有家族傾向。其原因未明，可能與抗凝系統（AT、PC、PS）缺陷/抗磷脂抗體等相關。32臨床表現331、血栓形成臨床癥狀取決于血栓的種類、部位、大小及血栓形成的急性/慢性。

VTE>ATE。總發生率：30%，年發生率：1%，年復發率：10%~29%。抗磷脂抗體伴其他危險因素，占初發血栓的50%（1）靜脈血栓栓塞（VTE）反復下肢DVT：25%~59%。局部水腫、舯痛、淺靜脈擴張、皮色加深。肺栓塞（PE）：50%。肺動脈高壓、呼吸困難、胸痛、咯血。其他部位血栓，腹腔、盆腔等。34（2）動脈血栓栓塞（ATE）發病率：28%腦血栓：>50%。腦梗塞、腦卒中、TIA；冠脈血栓：23%。心肌梗死、心絞痛；肢體動脈血栓：缺血性壞死；間隙性跛行、肢痛；其他血栓：腸系膜動脈、上肢動脈、腎動脈、視網膜352、產科病變36持續性LA(+)和ACA(+)與流產關系重大。反復流產伴APA(+)者5%~38%[正常婦女僅為0.5%~2%為APA(+)]高滴度抗體，持續超過3~4個月，常發生于早期妊娠自發性流產、胎兒宮內發育遲緩、先兆子癇、HELLP綜合征、早產或死胎。3、血小板減少多有周期性，急性發作的特點。

APS患者中伴PLT↓占40%~50%很少有臨床出血癥狀，少數伴溶血、WBC↓374、其他癥狀神經系統：腦卒中、TIA，偏頭痛、舞蹈病，神經炎、重癥肌無力、多發性硬化。皮膚表現：皮下出血，多數皮下小血管血栓，紫斑、壞死、潰瘍、發紺、結節等。心瓣膜病變：瓣膜有纖維蛋白和血小板組成的贅生物，甚至發生心肌缺血（心絞痛）、心肌梗死。少數有“災難性/惡性血管阻塞綜合征（Catastrophic

綜合征）38主要是檢查抗磷脂抗體（APA）。1、抗心磷脂抗體(ACA)：是診斷抗磷脂綜合征(APS)的篩選試驗。ACA分為兩類:非β2-GPI依賴性抗體，多見于感染疾病；β2-GPI依賴性抗體，多見于自身免疫病。

ACA分為IgG、IgM、IgA型IgG型/IgM型與血栓病有關

IgG型與流產有關。39實驗室檢查2、狼瘡抗凝物質(LA)：是一組能延長凝血試驗的抗體，有抑制磷脂依賴性凝血反應的作用，LA包括PT、APTT、KCT、dRVVT延長。磷脂依賴性凝血試驗延長，加入正常血漿不能糾正，加入外源磷脂可被糾正。需排除其他抑制物。403、抗β2-GPI抗體：抗APA結合的靶抗原是磷脂結合蛋白β2-GPI，而不是磷脂。一般認為抗β2-GPI抗體比ACA特異性高，有助于診斷APS，故認為β2-GPI抗體比ACA和LA更貼近于APS。據112例的統計(2007)41抗體敏感性(%)特異性(%)與臨床相關性(%)抗β2-GPI57.179.272.3ACA(IgG型)25.794.873.2ACA(IgM型)5.798.769.6LA44.877.368.3抗磷脂綜合征相關抗體自身抗體檢測方法敏感性（%）特異性（%）臨床意義LA凝血試驗6~34（SAPS）79（SAPS）常用于診斷APS，APS分類20~60（SLE）77.3（SLE）常用于SLE分類，與SLE并發APS相關ACAELISA21~63（SAPS）86（SAPS）常用于APS篩選，IgG/IgM與血栓相關；IgG型與流產相關20~60（SLE）94.8(SLE)常用于SLE分型，與SLE繼發性APS相關，表明SLE疾病活動相關抗β2-GPIELISA90~100(SAPS)80(SAPS)常用于APS分類，與血栓形成相關，尤其動脈血栓20~40(SLE)75(SLE)SAPS：繼發性抗磷脂綜合征；SLE：系統性紅斑狼瘡42修正的Sapporo診斷標準（Miyakis,etal.J

ThrombHaemost,2006)臨床標準血栓流產實驗標準LAACA抗β2-GPI+1項1項診斷標準431、臨床標準（Miyakis,etal.2006)(1)血管血栓：≥1任何器官或組織動/靜或小血管血栓（必須影象學證實）（2）妊娠病變：≥妊10周，≥1次不能解釋的形態學正常死胎≥妊34周，≥1次形態學正常的 產兒≥妊10周，≥3次不能解釋的自發性流產某些臨床表現：如心瓣膜病、腎臟病、血小板↓等，不特異442、實驗標準（Miyakis,etal.2006)45LA：≥2次，間隔12周（血漿） 按照ISTH指南測定※ACA：IgG/IgM，（血清/血漿）滴度>40GPI（或MPL）或>99th百分滴度≥2次，間隔12周按照ELISA抗β2-GPI：IgG/IgM，（血清/血漿） 滴度>99th百分滴度≥2次，間隔12周標準ELISA3、LA實驗流程（ISTH）篩選試驗（敏感性100%）Text1PTT-LATest2STAstaclotDRWscreen異常混合試驗正常血漿+患者血漿孵育混合試驗Test1StaclotLATest2DRVV證實因子測定不能糾正確診試驗（敏感性100%）（+）LA糾正因子缺乏特異性抑制物46APS的治療471、治療原則（1）積極治療原發病長期抗凝：強調個體化抗凝治療針對血栓發生：部位、反復性，抗體濃度、持續時間，臨床表現、危險因素等決定治療。妊娠及分娩期，不用華法林；產后可用于治療。2、繼發性APS治療48治療原發病：如SLE、反復流產等急性期：VTE<72h或ATE<8~12h，外科取栓/血管旁路術作為首選手術無指證者可考慮溶栓治療（UK、SK、rt-PA等）時間窗<48h。溶栓后肝素+華法林ASA治療，持續時間應長。慢性