精品文檔-下載后可編輯跟骨骨折內固定術后切口緣皮瓣壞死的可能原因及處理【摘要】目的探討跟骨骨折切開復位內固定術后切口緣皮瓣壞死的可能原因及治療方法。方法分析42例跟骨骨折切開復位內固定術治療后發生術后切口緣皮瓣壞死的8例患者的與切口緣皮瓣壞死相關的可能原因及其治療情況。結果8例切口皮緣壞死，壞死率為19.05%，壞死部位均為以L形拐角的近端為頂點的兩端，局部解剖及傷情因素仍是造成皮瓣壞死的主要因素。結論注重圍手術期的處理及規范手術操作，可以降低皮緣壞死率。

【關鍵詞】跟骨;骨折;骨折固定術;內外科皮瓣;壞死

PossibleCausesofflapmarginnecrosisresultedfrominternalfixationforcalcanealfracturesandmanagementLUOWei,CHENGMing-hua,XIAOXun-gang.DepartmentofOrthopaedics,thefirstpeople'sHospitalofchengzhou,chengzhou,Hunan,423000,China

【Abstract】ObjectiveToexplorepossiblecausesofflapmarginnecrosisresultedfrominternalfixationforcalcanealfracturesandmanagementoftheflapmarginnecrosis.MethodsFortytwopatientswithcalcanealfractureshadbeentreatedbyopenreductionandinternalfixationbetweenAug.2022andNov.2022.Eightcasesoutofthefortytwopatientshadsufferedfromflapmarginnecrosis.Thepossiblecausesandmanagementofflapmarginnecrosishadbeenanalyzed.ResultsOutofthe42patients,8caseshadsufferedfrommarginalnecrosisofskinincision,accountingfor19.05%.TheproximaltopsiteofL-shapedturningwasthelocationofnecrosis.Regionalanatomyandthestatusandthedegreeofinjurywerethemaincausesofflapnecrosis.ConclusionStandardizingperioperativemanagementandundergoingdelicatesurgicalproceduresmayreducetheoccurrenceofskinflapnecrosis.

【Keywords】Calcaneus;Fractures;Fracturefixation;Surgicalflap;Necrosis

跟骨骨折是關節內骨折，致殘率較高［1］，跟骨骨折的發生率有逐年增高趨勢。近年來手術內固定方法在臨床應用較為廣泛，手術降低致殘率的同時手術所引起的并發癥問題也逐漸受到關注，其中切口的皮緣壞死則是跟骨骨折中較為常見的術后并發癥［2］，這就使得探討皮緣壞死的可能原因，從而據此采取相應的預防處理措施顯得尤其必要。本研究就2022年8月至2022年11月對42例跟骨骨折sanders2、3、4型患者進行手術內固定治療的皮緣壞死情況進行分析和總結，現將結果報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料42例跟骨骨折中，男30例，女12例，年齡18～56歲，按照sandersCT分類，2型16例，3型24例，4型2例，致傷原因均為高處墜落傷，骨折均為閉合性，皮膚出現張力性水泡12例。

1.2術前準備及治療所有患者均給予消腫治療，視腫脹情況給予患肢抬高，加壓包扎，傷后72h內給予冷敷，72h后給予熱敷，靜脈滴注20%甘露醇250ml，β-七葉皂甙鈉20mg，1次/d,3d。12例出現張力性水泡者局部碘伏消毒后用無菌12號針頭刺破排除積液，局部換藥并全身應用抗生素預防感染。手術時機一般為傷后7～14d，患足腫脹消退，局部皮膚出現“皺皮征”時。

1.3手術方法及技巧采用腰麻或硬膜外麻醉，取側臥位，壓力75kPa氣囊止血帶置于股根部，切口取跟骨外側“L”形切口，該手術入路的切口縱臂位于跟腱和腓骨長短肌之間，水平臂位于足背和足底皮膚之間，即沿所謂的赤白交界走行，這樣切口位于2個血管區的交接處，確保了切口的兩邊都能得到最大的血液供應；骨膜下銳性剝離掀起皮瓣，顯露距下關節和跟骰關節，以3枚克氏針固定于跟骨掀起皮瓣幫助擴大顯露，避免反復牽拉。內固定材料為鈦跟骨板，放置時必須使跟骨板被皮瓣覆蓋，不在切口正下方。植骨材料為同種異體骨塊。見有出血點使用雙極電凝止血，分皮下及皮膚兩層間斷縫合切口，寬1cm橡皮片頭端置于皮瓣下，尾端露出切口，利于引流，加壓包扎切口止血。均不采用石膏外固定。

1.4術后治療術后臥床，注意患肢保溫，應用藥物消腫及改善循環，術前1h至術后體溫正常全身應用抗生素預防感染；保持切口引流通暢，避免血腫形成，及時更換輔料，術后48～72h，見無明顯滲出后拔除引流條，傷口20d拆線。加強生活護理，平衡飲食，忌煙酒。

2結果

所有患者均采用外側切口，術后均給予隨訪，時間1～6月。通過隨訪發現，42例中8例切口皮緣壞死，壞死率為19.05%，壞死部位均為L形拐角的近端頂點處；8例患者均為男性且有均有吸煙史20余年；8例中有5例年齡大于45歲，2例大于40歲，另1例為36歲；3例術后2h即見皮瓣血運較差，5例術后切口48h后仍有滲血，但當時皮瓣未見明顯壞死跡象；34例未發生皮緣壞死的病例中有13例術后切口48h后仍有滲血。皮膚出現張力性水泡的12例中5例出現皮緣壞死；42例患者中12例體重指數（BMI指數、體重-體表面積比）超標，有2人體重指數超標者發生皮緣壞死。皮緣壞死的8例中，2例經過換藥愈合，6例在術后3個月取出內固定物經清創后切口愈合，取出內固定物前未采用植皮或者皮瓣移植；未出現骨髓炎病例。

3討論

3.1局部解剖因素跟骨為由薄層骨皮質包繞豐富的松質骨組成的不規則長方形結構，跟骨外側軟組織較薄，皮膚移動性較小，骨折后跟骨寬度增加，外側壁突起，松質骨滲血多，極易導致局部軟組織迅速腫脹，足骨筋膜室張力增高，嚴重者出現張力性水泡，張力性水泡的形成不僅延緩手術時機而且給手術帶來風險。由于跟骨外側皮膚移動性較小，一旦皮緣壞死，缺損區不易通過游離周圍皮瓣來代替。足外側血供系由腓動脈及其分支供應，此動脈大約位于腓骨肌腱后下方1cm的位置，并與之有大致相同的走行。在外側手術入路時，上述結構容易損傷導致足外側血供障礙［3］。本組壞死部位均為L形拐角的近端頂點處提示局部解剖因素是影響傷口愈合的主要危險因素之一。

3.2皮緣壞死的高危因素閉合性跟骨骨折手術時機一般選擇為傷后7～14d，患足腫脹消退，局部皮膚出現“皺皮征”時。本組病例均使用氣囊止血帶，術中手術時間應盡量縮短，這樣縮短了止血帶的應用時間，減少了阻斷皮瓣血供應的時間［4］。對于出血點應該使用雙極電凝止血，雙極電凝是通過雙極鑷子的2個尖端向機體組織提供高頻電能，使雙極鑷子兩端之間的血管脫水而凝固，達到止血的目的。它的作用范圍只限于鑷子兩端之間，對機體組織的損傷程度和影響范圍遠比單極電凝方式要小得多。縫合時適當縫合皮下，可以起到減緩皮膚張力的作用。切口處應加壓包扎并放置引流條，加壓包扎既能起到止血目的，又能使皮瓣與骨膜緊密貼附在一起，避免積血形成血腫，引致感染。不采用石膏托固定，可盡早指導患者主動伸屈活動腳趾，可以促進血液循環，利于消腫［5］。本組皮膚出現張力性水泡的12例中5例出現皮緣壞死提示傷情是影響傷口愈合的主要危險因素之一。本組8例患者均為男性且有均有吸煙史20余年。本組3例術后2h即見皮瓣血運較差，5例術后切口48h后仍有滲血，但當時皮瓣未見明顯壞死跡象，說明術后切口滲血時間延長對切口愈合亦有不利影響。42例患者中12例體重指數（BMI指數、體重-體表面積比）超標，有2人體重指數超標者發生皮緣壞死，說明體重指數超標不是皮緣壞死的高危因素。

3.3皮緣壞死的相應處理措施一旦出現皮緣壞死，要充分引流，換藥時清除壞死組織，不要過于擴創，避免加大皮膚缺損區。只要引流充分，也沒有必要提前拆除縫線，通過縫線拉攏住皮緣，同樣可以避免擴大皮膚缺損；并且要控制感染，加強換藥，做藥物敏感試驗選用有效抗生素［6］。如果接骨板沒有，通過肉芽增生及上皮細胞的爬行，部分患者創面可以愈合；如果有接骨板不多，通過上述處理，創面也有縮小甚至愈合的可能［7］。如果創面長期不愈，需手術取出接骨板，清創，通過直接縫合或者皮瓣移植來覆蓋傷口［8］。

總之，足跟切口部位解剖特點決定了足跟部皮膚極易出現壞死、感染、不愈，加上個體外傷后皮膚條件差、末梢循環不良、長期吸煙致血管條件欠佳，如果患者又營養不良等因素疊加，就可導致跟骨切口不愈。

參考文獻

［1］何升華,陳達山,吳小海,等.跟骨骨折的治療選擇.臨床骨科雜志,2022,8（1）:43-45.

［2］楊曉東,鮑豐,黃洪斌,等.手術治療移位的跟骨關節內骨折.臨床骨科雜志,2022,7（4）:398-399.

［3］孫克洪,郜晏星,沙明,等.內固定治療跟骨關節內骨折.臨床骨科雜志,2022,7（4）:444-445.

［4］陳旭宏,鮑豐,張根福,等.關節面塌陷性跟骨骨折的手術治療.臨床骨科雜志,2022,8（1）:41-42.

［5］張復文,徐斌,卜海富.