肺炎并咯血護理查房

肺炎并咯血護理查房

肺炎概念：肺炎(pneumonia)是指包括終末氣道、肺泡腔及肺間質等在內的肺實質的炎癥。可由多種病原體、理化因素、過敏因素引起，其中以感染因素最多見，是呼吸系統多發病、常見病；在各種致死病因中，肺炎占第五位。肺炎可以是原發病，也可以是其他疾病的并發癥。導致肺炎病人死亡的主要原因是感染性休克。臨床上可根據病因、解剖部位及感染來源不同進行分類。肺炎概念：肺炎(pn【病因與分類】病因感染：最常見的病因非感染:理化、免疫、藥物、過敏解剖大葉性：肺泡性肺炎小葉性：支氣管性肺炎間質性：肺間質為主患病環境社區獲得性醫院獲得性【病因與分類】病因感染：最常見的病因非感染:理化、免疫、藥肺炎診斷要點1、典型表現為突然畏寒、發熱2、上呼吸道感染史，咳嗽、咯痰或伴有胸悶、胸痛3、肺泡呼吸音減弱，聞及濕啰音。4、血常規：WBC>10×109/L或<4×109/L。5、胸部X：片狀、斑片狀浸潤性陰影或間質性改變上述1-4項中任何一項加第5項，排除其他肺部疾病可診斷。肺炎診斷要點1、典型表現為突然畏寒、發熱

重癥肺炎診斷標準：①意識障礙;②呼吸頻率>30次/min③PaO2<60mmHg,氧合指數(PaO2/FiO2)<300,需行機械通氣治療;④血壓<90/60mmHg;⑤胸片顯示雙側或多肺葉受累,或入院48h內病變擴大≥50%;⑥少尿:尿量<20mL/h,或<80mL/4h,或急性腎功能衰竭需要透析治療。重癥肺炎診斷標準：④血壓<90【治療】一、抗菌藥物治療

抗感染治療是肺炎治療的最主要環節1、首選青霉素G選用抗生素應遵循抗菌藥物的治療原則：根據本地區肺炎病原體的流行病學資料，按社區獲得性肺炎或醫源獲得性肺炎選擇抗生素進行經驗性治療，再根據病情演變和病原學檢查結果進行調整。【治療】一、抗菌藥物治療【治療】2、青霉素過敏或耐藥者：

喹諾酮類、大環丙酯類、頭孢菌素（第一代）、萬古霉素療程：14天，或退熱3天停藥或靜脈改為口服，維持數日。

【治療】2、青霉素過敏或耐藥者：【治療】二、對癥治療：

降溫

祛痰或鎮咳

吸氧

監測

【治療】二、對癥治療：【治療】三、并發癥治療

1.糾正休克

2.去除阻塞因素等【治療】三、并發癥治療

咯血定義

是指喉及喉部以下的呼吸道任何部位的出血，經口腔排出者。包括大量咯血、血痰或痰中帶血.是呼吸內科常見急癥之一。咯血定義

病

因支氣管肺部心血管其它支擴支氣管肺癌慢性支氣管炎肺結核肺炎肺膿腫二尖瓣狹窄肺淤血咯血急性左心衰血液病風濕性疾病傳染病子宮內膜異位病因支擴肺結核二尖瓣

臨床表現先兆：常表現為胸悶、氣緊、咽癢、咳嗽、心窩部灼熱、口感覺甜或咸等癥狀，以胸部不適或咽喉發癢表現多見。先兆癥狀出現后3min～6min內發生咯血大咯血:咯出滿口血液或短時間內咯血不止伴嗆咳、脈速、出冷汗、呼吸急促、面色蒼白、緊張不安、恐懼

咯血量的判斷小量咯血：每日咯血量在100ml以內中等量咯血：每日100~500ml大量咯血：每日咯血量500ml以上（或一次咯血300ml以上為大量）咯血量的判斷咯血與嘔血的鑒別

咯血與嘔血的鑒別

藥物止血1.縮血管藥物以垂體后葉素為代表及首選,止血成功率約65%-70%，內含催產素及加壓素,其中加壓素具有強烈的縮血管作用,可使肺毛細血管、小動脈、小靜脈收縮,肺內血流量銳減,肺靜脈壓下降;破裂血管血流緩而形成血凝塊止血;還收縮冠脈注意禁忌癥：高血壓、冠心病、孕婦慎用注射過快可有惡心、便意、腹痛、心悸，面色蒼白等不良反應。藥物止血1.縮血管藥物

藥物止血2.擴血管藥物α受體阻滯劑酚妥拉明機制主要是擴張體循環血管，增加體循環血液滯留，“內放血”減少入肺血量，從體循環與肺循環的重分配角度減少肺血量，減慢破裂血管血流而止血。對合并肺心病、高血壓、冠心病者有利。藥物止血2.擴血管藥物

藥物止血3.促進凝血止血藥物氨甲環酸凝血酶魚精蛋白增加血管致密性藥物如安絡血、維生素C其他藥物如糖皮質激素、止血敏、止血芳酸,維生素K及中藥藥物止血3.促進凝血止血藥物

藥物止血4、鎮靜藥物的使用使用鎮靜藥物時，應注意觀察患者的神志及意識狀態；咳嗽頻繁的患者可根據醫囑使用止咳藥，單應注意觀察患者是否有效的將血液咯出，以保持呼吸道通暢。藥物止血4、鎮靜藥物的使用查訪對象床號：37住院號：268592姓名：王霜性別：女年齡：30歲

入院日期：2014-04-21查訪對象床號：37主訴:反復咯血10余天入院查體：T.36℃P.118次/分R.24次/分BP.94/56mmHg主訴:反復咯血10余天入院查體：【護理評估】（一）健康史既往體健、10年前發現有先天性心臟病。誘因：因受涼而引起的反復咯血【護理評估】（一）健康史【護理評估】（二）身體狀況

1.癥狀

全身癥狀：無寒戰、發熱、頭痛、

呼吸道癥狀：咳嗽、咯血（鮮紅色），無呼吸困難，無胸悶氣緊。

【護理評估】（二）身體狀況【護理評估】（二）身體狀況2.體征：急性病容。無明顯體征。肺實變時，語顫增強，叩診呈濁音或實音，聽診聞及病理性支氣管呼吸音。消散期可聞及濕啰音。累及胸膜時，可聞及胸膜摩擦音心率118次/分，律不齊，頻發早博。【護理評估】（二）身體狀況【護理評估】（三）心理一社會狀況病人及家屬常會出現煩躁不安和焦慮；出現咯血是，有緊張、優慮甚至恐懼情緒。

【護理評估】（三）心理一社會狀況【護理評估】（四）輔助檢查痰液檢查：抗酸桿菌為陰性CT檢查：大片狀致密陰影，密度均勻【護理評估】（四）輔助檢查診斷及診斷依據初步診斷：咯血原因待診：右上肺炎？依據：以受涼為誘因，表現為咳嗽、咯血，胸部CT支持。診斷及診斷依據初步診斷：咯血原因待診：右上肺炎？治療要點

控制感染改善通氣功能對癥治療防止并發癥治療要點病程記錄4月21日因反復咯血收入我科，給予了抗感染及止血等對癥治療，向家屬及病員行入院宣教，同時，進行疾病知識的健康教育。4月22日咯血癥狀得到改善，加強改善通氣治療。4月23日病員咯血癥狀緩解，訴痰中帶血，繼續給予抗炎、止血及改善通氣等對癥治療。4月24日至今，病員病情得到有效控制，繼續給予支持治療。病程記錄4月21日護理診斷1、2、有窒息的危險

與大量咯血所致呼吸道血液潴留有關3、氣體交換功能受損與肺實質炎癥、呼吸面積減少有關。焦慮與恐懼

與患者對咯血的恐懼、擔心預后有關護理診斷1、2、有窒息的危險與大量咯血所致呼吸道血液潴護理診斷4、5.知識缺乏：與缺乏疾病預防和保健知識有關6.潛在并發癥

休克

舒適的改變

與肺實質炎癥至乏力及咯血活動限制有關護理診斷4、5.知識缺乏：與缺乏疾病預防和保健知識有關6.潛【護理目標】

1、保持呼吸道通暢，無窒息發生。2、消除患者緊張和恐懼的心理3、治療咯血的方法有效，咯血減少或停止4、肺部感染得到控制5、病人了解對自身疾病的相關健康知識【護理目標】1、保持呼吸道通暢，無窒息發生。護理措施一、有窒息的危險與大量咯血所致呼吸道血液潴留有關。1、保持呼吸道通暢，床旁備吸痰盤。2、給予心理護理，保持心情順暢，避免刺激，引發咯血。3、密切觀察病人咯血的頻率，咯血的量，意識狀態，有無咯血的先兆表現及窒息的臨床癥狀。護理措施窒息的先兆癥狀1）咯血突然中斷2）表情恐怖、張口瞪目、兩手亂抓、抽搐、大汗淋漓3）牙關緊閉或意識突然喪失窒息的先兆癥狀1）咯血突然中斷窒息的搶救處理

1.頭低腳高或是患側臥位2.迅速清理口、鼻腔內血塊，牙關緊閉著，應撬開牙關清除口腔內血塊。3.吸氧：高濃度氧4.行緊急氣管插管、氣管切開并行機械通氣5.呼吸心跳停止者，心肺復蘇。6.靜脈雙通道糾酸、擴容、抗腦水腫、抗感染。窒息的搶救處理護理措施二、氣體交換功能受損與肺實質炎癥、呼吸面積減少有關。1、休息和環境：臥床休息，保持室內空氣流暢，維持適宜的溫濕度，注意保暖。2、吸氧支持3、密切觀察患者的呼吸形態、監測患者的血氧飽和度情況4、遵醫囑用藥：支氣管舒張劑、呼吸興奮劑等。護理措施二、氣體交換功能受損與肺實質炎癥、呼吸面積減少有護理措施三、焦慮與恐懼

與患者對咯血的恐懼、擔心預后有關1、病人咯血時護士應給予細致觀察與護理，使之有安全感，并做必要的解釋，使其放松身心，取得病人配合治療。2、咯血污染的衣物應及時更換，咯出的血液、痰液及時傾倒，避免產生不良刺激。3、大咯血時積極配合醫生進行搶救和治療，以良好的服務態度對待病人增強病人的信心護理措施三、焦慮與恐懼與患者對咯血的恐懼、擔心預后有關護理措施四、知識缺乏

與缺乏疾病預防和保健知識有關

⑴疾病預防指導向病人家屬講解疾病的病因和誘因。注意休息，防止過度疲勞。避免受涼。如再次出現咯血，應采取的措施，采取正確的臥位。⑵疾病知識指導遵醫囑按時服藥，了解藥物的作用、用法、療程和不良反應，出現發熱、咳嗽、咳痰、胸痛等癥狀時，應及時就診。護理措施四、知識缺乏與缺乏疾病預防和保健知識有關護理措施五、舒適的改變：與肺實質炎癥及咯血活動限制有關1、鼓勵病人說出自己的不適程度及耐受程度2、多與病人交談，關心和安慰病人，向病人解釋病情，采取相關臥位的重要性，幫助其適應環境。3、分散病人的注意力，指導病人用放松療法，如聽音樂、看書、讀報，減輕不適護理措施五、舒適的改變：與肺實質炎癥及咯血活動限制有關護理措施六、潛在并發癥

休克⑴病情觀察：觀察病人生命征情況、精神和意識狀態，皮膚黏膜有無發紺、肢端濕冷等情況。⑵發現病人有異常情況，立即通知醫生，并備好物品，積極配合搶救。護理措施六、潛在并發癥休克休克臨床癥狀1、精神緊張、興奮或煩躁不安，逐漸發展為表情淡漠、反應遲鈍，嚴重時出現意識障礙和昏迷。2、皮膚蒼白、四肢冰涼，出冷汗3、心跳呼吸加快，早期血壓正常，后期血壓逐漸下降，甚至測不出4、尿量減少，嚴重者出現無尿休克臨床癥狀1、精神緊張、興奮或煩躁不安，逐漸發展為表情淡漠休克處理原則緊急處理：保持氣道通暢和正常通氣建立通暢的外周通路-補液吸氧-改善組織氧合提供舒適體位-抬高下肢保暖-避免體溫下降休克處理原則緊急處理：保持氣道通暢和正常通氣建立通暢的外健康指導1、疾病知識指導：

向病人介紹肺炎的基本知識，有皮膚癤、癰、傷口感染、毛囊炎、蜂窩織炎及時治療，同時，若再次出現咯血時，囑其不要驚慌，盡量把口咽部的鮮血咳出，千萬不要咽下，更不能屏氣不敢咯出以免窒息或病灶沿支氣管播散。指導病人病情監測指導病人認識咯血的先兆表現和病情加重的征象學會發作時進行簡單的緊急自我處理方法，并盡快入院治療。健康指導1、疾病知識指導：健康指導2、心理指導急性期病人常因擔心病情惡化，出現情緒急燥。護士應以誠懇、和藹的態度耐心幫助病人，使病人產生信任感和安全感。對由疾病所引起的軀體痛苦，給予心理上的安慰和疏導，消除恐懼心理，使病人積極配合治療和護理，促進身體康復。向其介紹一些治療咯血成功的實例，并說明咯血與疾病的嚴重程度不成正相關，樹立戰勝疾病的信心。健康指導2、心理指導

健康指導3、咳嗽訓練指導如病人有咳嗽的感覺，就盡量輕地將血咯出，不可刻意屏息，或將血液咽下。分段式咳嗽逐漸驅使支氣管分泌物脫落咳出。這種方法效果雖然差一點，但病人痛苦少，同時避免誘發大咯血。

健康指導3、咳嗽訓練指導

健康指導4、生活指導（1）飲食方面：出現大咯血時，應禁食，咯血停止時，可提供適合病人口味的高蛋白、高熱量、高維生素、易消化的流質或半流質涼或溫的飲食，保持大便通暢，忌服濃茶、咖啡等刺激性飲料。健康指導4、生活指導

健康指導4、生活指導（2）活動與休息：1、咯血時應絕對臥床休息，患處臥位。2、避免過度勞累。

3、保證充足的睡眠。

4、根據自己身體狀況適當調整活動量，以自己體力能承受為宜。健康指導4、生活指導

健康指導4、生活指導（3）環境：安置病人于清潔、安靜、舒適的病室,注意通風、保持一定的溫度與濕度

要注意天氣變化，隨時增

減衣服避免受寒、酗酒及吸煙等誘發因素，防止上呼吸道感染，保持健康水平。健康指導4、生活指導要注意天氣變化，隨

健康指導5、出院指導（1）指導病人遵醫囑按時服藥，并向病人解釋有關藥物的療效及副作用，定期復診（2）鍛煉身體，增強機體抵抗力（3）季節交換時避免受涼，避免過度疲勞，感冒流行時少去公共場所（4）如有不適，出現咯血、胸悶、胸痛、呼吸困難、吞咽困難等其中任何一項，請及時就診健康指導5、出院指導【護理評價】1、患者情緒穩定，能積極配合治療。2、治療咯血的方法有效，患者咯血減少或停止3、肺部感染得到控制4、病人掌握了自身疾病的相關健康知識【護理評價】謝謝！謝謝！

護理教學查房護理教學查房什么是護理教學查房需要注意什么如何開展什么是需要注如何一、護理教學查房的概念是以臨床護理教學為目的、以病例為引導（casebasedstudyCBS)、、以問題為基礎(problembasedlearningPBL)、以護理程序為框架,PBL與病程相結合的護理查房。旨在培養學生理論與實踐相結合的能力，并提高其綜合能力。一、護理教學查房的概念是以臨床護理教學為目解決臨床實際工作的疑難問題，評價護理計劃、護理措施的落實與效果，確保護理工作質量提高教學質量及護理實習生及帶教老師的綜合素質。目的意義解決臨床實際工作的疑難問題，評價護理計劃、提高教學質量及護理教學查房的方法預告式方法隨機式方法事先告知查房的內容，積極準備（看病例、查體、查閱資料、提問題）是臨床最常采用的教學查房方法。臨時的、隨機的晨交班后的床旁查房急重癥病人查房

教學查房的方法預告式方法隨機式方法事先告知查房的內容三、護理教學查房的類型按教學查房的護理能級分類：

1、由護士長或護理部組織的教學查房：方式：以疾病或問題為重點病例選擇：疑難、危重、大手術病人、新技術開展項目等2、由帶教老師組織的教學查房：方式：以教學大綱、計劃、課程要求為重點病例選擇：以典型病例為主三、護理教學查房的類型按教學查房的護理能級分類：1、由護士根據教學查房的內容分類：以病人為中心的護理程序查房以護理程序為框架進行分析、討論及補充，以檢查護生解決實際問題的能力。以護理質量為中心的評價性查房床前由責任護生簡要匯報例、帶教老師補充，護士長在每個責任組抽查2、3名危重、新入院或大手術病人，以檢查工作職責落實及工作質量，協助護士解決疑難問題.（護理部查房形式）以護理技術為中心的操作性查房有一定難度的護理技術作為教學查房內容，如：三腔二囊管的應用及壓力測定、胸腔閉式引流瓶的更換。重點：操作流程、注意事項及管理方法示教或指導。以護理管理為中心的管理性查房：由護士長主持，查各班工作職責落實、病區管理、查對制度、消毒隔離制度等落實情況目的：增強護生管理意識、全方位承擔護士的技術責任與管理責任。（護理部查房形式)1234根據教學查房的內容分類：以病人為中心的護理程序查房以護理程序按教學查房的指導思想分類：傳統的護理查房整體護理查房②以護理程序為框架查房以問題為基線展開討論，帶教老師對討論的問題進行點評與小結.從評估、診斷計劃、實施、評價五個步驟進行討論與評價⑴病人得到了什么樣的護理?⑵

護士為病人解決什么問題?⑶病人是否達到健康目標?①+②兩種方式的結合①以問題為基礎查房從疾病的病因病理、臨床表現、治療護理等作為討論的重點。缺點：A重知識的傳授而輕能力的培養B只見疾病不見人C與業務學習相混該種查房模式現已少用按教學查房的指導思想分類：傳統的護理查房整體護理查房②以護理以問題為基礎（PBL）三、教學查房的指導思想以護理程序為框架整體護理查房以問題為基礎（PBL）三、教學查房的以護理程序整體護理查房1評估2診斷3計劃5評價4實施護理程序為框架病人1評估2診斷3計劃5評價4實施護理程序為框架病人以問題為基礎（PBL）123以問題為基礎學生為中心教師為導向以問題為基礎（PBL）123以問題為基礎學生為中心教師為導向整體護理查房護理程序PBL整體護理查房護理程序PBL護理教學查房病例的選擇1普通病例2疑難危重病例3新業務、新技術護理教學查房病例的選擇1普通病例2疑難危重病例3新業務、新技四、護理教學查房制度查房次數：1次/月，1小時左右1查房對象：現住院病人2查房者要求：被查者：實習同學、護士查房者：帶教老師或護士長3教學查房要求：（1）學生（主查護士）按護理程序匯報病史（2）老師對查房內容進行補充、提問、討論（3）老師總結和點評，對學生不足提出改進措施（4）老師評價4四、護理教學查房制度查房次數：1次/月，1小時左右1查房對象五、護理教學查房的程序1、查房前準備2、床旁查房3、評價、總結查房五、護理教學查房的程序1、查房前準備2、床旁查房3、評價、總1、查房前的準備老師的準備(1)(2)病人的準備(3)查房人的站位4(4)(5)學生的準備物品的準備1、查房前的準備老師的準備(1)(2)病人的準備(3)查房人四、教學查房的實施

（以帶教老師教學查房為例）（一）、查房準備與要求：1、查房前準備：提前2-3天確定病人、明確查房目標（根據教學大綱要求，并告知相關人員）、查閱相關資料2、物品準備：車或治療盤、病歷、聽診器、血壓計、消毒洗手液、手電筒、專科物品等3、查房人員：要求參加的人員四、教學查房的實施

（以帶教老師教學查房教學查房程序

查房準備與要求

4、查房人員的站位：（可根據實際情況進行調整）

病人右側病人左側床尾主查護生(士)責任護生或輔查護其他護生、及指導老師生、護士長護士（帶教老師）（護理部人員）護師、護士

教學查房程序

查房準備與要求

4、查房人員的站位：（可根據實教學查房的程序

（查房準備與要求）5、查房時限：一般為1小時左右6、查房內容：要求以病人為中心，以護理程序為框架，以解決護理問題為目的，突出對重點內容的討論，并制定解決方案，達到護理教學目標7、注重啟發式教學方法，激發護生學習積極性教學查房的程序

（查房準備與要求）5、查房時限：一般為1小時2、床旁查房老師說明目的（1）（2）主查人護理評估（3）（4）主查人評價責任護生病情匯報2、床旁查房老師說明目的（1）（2）主查人護理評估（3）（4123病人基本情況病人的護理問題、采取的治療護理措施及效果目前存在的問題與依據教學查房的程序（二）、查房實施程序：1、病例匯報：在辦公區完成，先由實習生匯報，然后由指導老師補充，并說明本次查房的目標。123病人基本情況病人的護理問題、采取的治療護理措施及效果目教學查房的程序

（查房實施程序）2、床邊查房：入病房：（1）、主查護生和指導老師在前，及其他人員隨后，按要求站位（2）、注意禮貌、介紹人員及目的、取得病人及家屬配合，注意病房其他病人的反應教學查房的程序

（查房實施程序）2、床邊查房：教學查房的程序

（查房實施程序）護理評估：1、護理體檢：生命體征、皮膚、管道、肢體功能、專科情況等（結合目標，有重點）2、帶教老師指導：指導老師應結合本次查房目標及病人實際情況，進行現場指導、操作示教等教學查房的程序

（查房實施程序）護理評估：教學查房的程序

（查房實施程序）3、評估治療護理措施效果：檢查護理計劃、治療與護理措施落實與效果4、與病人及家屬溝通：病人對護理工作的滿意度、實施健康教育、解答病人提出的疑問等5、離開病房：病人用物歸位，整理床單位向病人致謝教學查房的程序

（查房實施程序）3、評估治療護理措施效果：檢3、評價、指導、總結根據護理程序進行評價（1）總結本次查房效果及存在的問題（2）指導重點、難點并提問討論（3）介紹該疾病護理新進展（4）3、評價、指導、總結根據護理程序進行評價（1）總結本次查房效教學查房的程序

（查房實施程序）討論（在辦公室進行）1、主查護生：根據評估資料對護理問題、措施、效果等發表意見或提出疑問。2、其他人員：補充或提問3、指