- XX省病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)X實(shí)施細(xì)則（試行）第一章 病歷的定義與基本要求第一節(jié)病歷的定義與類(lèi)型第一條病歷是醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)過(guò)程中形成的文字、符號(hào)、圖表、影像、切片等資料的總和。第二條病歷的類(lèi)型(一)按種類(lèi)分：門(mén)（急）診手冊(cè)、門(mén)診病歷、急診留觀病歷和住院病歷。(二)按時(shí)間分：運(yùn)行病歷（住院病歷）與歸檔病歷（出院病案。第二節(jié) 病歷書(shū)寫(xiě)的基本要求第三條規(guī)X、文字工整、字跡清晰、語(yǔ)句通順、標(biāo)點(diǎn)符號(hào)正確。第四條醫(yī)務(wù)人員必須按照規(guī)定的格式內(nèi)容，在規(guī)定時(shí)限內(nèi)完成病歷。第五條書(shū)寫(xiě)病歷只能用藍(lán)黑墨水或碳素墨水，同一醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)使用一種顏色的墨水。修改病歷用紅色墨水，需復(fù)寫(xiě)的病歷資料可用藍(lán)或黑色油水的圓珠筆。第六條用4大小的紙X。第七條書(shū)寫(xiě)病歷應(yīng)使用中文和通用的外文縮寫(xiě)；疾病及手術(shù)名稱(chēng)依照國(guó)際疾病分類(lèi)書(shū)寫(xiě)，無(wú)正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱(chēng)等可以使用外文。第八條病歷書(shū)寫(xiě)人在書(shū)寫(xiě)過(guò)程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，應(yīng)當(dāng)用藍(lán)黑墨水或碳素墨水在錯(cuò)字上劃雙橫線，并保留原記錄清楚、可辨；不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來(lái)字跡。同一頁(yè)中，如果修改超過(guò)3處或累計(jì)超過(guò)10個(gè)字應(yīng)重新書(shū)寫(xiě)。第九條上級(jí)醫(yī)務(wù)人員須審查、修改下級(jí)醫(yī)務(wù)人員書(shū)寫(xiě)的病歷。(一)主治醫(yī)師及以上職稱(chēng)的醫(yī)師審查、修改下級(jí)醫(yī)務(wù)人員書(shū)寫(xiě)的病歷。(二)修改病歷時(shí)，應(yīng)使用紅色墨水、在錯(cuò)字上劃雙橫線，同時(shí)在錯(cuò)字旁邊書(shū)寫(xiě)修改意見(jiàn)，并保留原記錄清楚、可辨。審閱完成后，用紅色墨水筆簽全名（指姓氏與名稱(chēng)，以下簡(jiǎn)稱(chēng)簽名，注明職稱(chēng)及修改時(shí)間。第十條病歷中所有簽名之處應(yīng)由相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員簽名，簽名應(yīng)當(dāng)能夠辨識(shí)；各級(jí)醫(yī)務(wù)人員不得模仿或替代他人簽名。實(shí)習(xí)、試用期醫(yī)務(wù)人員書(shū)寫(xiě)的病歷，須經(jīng)本醫(yī)療機(jī)構(gòu)注冊(cè)的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名。進(jìn)修醫(yī)務(wù)人員由本醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)其勝任本專(zhuān)業(yè)工作實(shí)際情況認(rèn)定后書(shū)寫(xiě)病歷。第十一條病歷書(shū)寫(xiě)一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字書(shū)寫(xiě)日期和時(shí)間。(一)如2010年7月1寫(xiě)成2010.7.1。長(zhǎng)期醫(yī)囑與臨時(shí)醫(yī)囑中開(kāi)具的日期，使用日在上、月在下的格式，如7月1日書(shū)寫(xiě)為1/7。(二)病歷中所有時(shí)間一律采用24小時(shí)制，小時(shí)與分鐘各占2位數(shù)，如8點(diǎn)30分書(shū)寫(xiě)為08：- 編- 30。第十二條入院時(shí)間、病史采集時(shí)間、首次病程記錄、急診病歷、病危患者病程記錄、搶救時(shí)間、死亡時(shí)間、醫(yī)囑下達(dá)時(shí)間、醫(yī)囑停止時(shí)間等需記錄至分鐘。第十三條病歷的眉欄部分必須填寫(xiě)齊全（病區(qū)XX始頁(yè)頁(yè)腳開(kāi)始，居中標(biāo)注頁(yè)碼，如長(zhǎng)期醫(yī)囑第1、2、……頁(yè)，入院記錄第1、2、……頁(yè)等。第十四條各種輔助檢查報(bào)告單應(yīng)在收到報(bào)告單后24小時(shí)內(nèi)歸入病歷因患方因素導(dǎo)致患者離院時(shí)未收到的報(bào)告單，由患者所在科室送達(dá)病案管理部門(mén)，統(tǒng)一歸入病案。第十五條對(duì)需取得患者書(shū)面同意方可進(jìn)行的醫(yī)療活動(dòng)，應(yīng)當(dāng)由患者本人簽署知情同意書(shū)。患者昏迷、意識(shí)不清、不具備完全民事行為能力時(shí)，由其法定代理人簽字。第十六條患者因病或法定代理人因故無(wú)法簽字時(shí)應(yīng)在主管醫(yī)生的參與下簽署授權(quán)委托書(shū)，由其授權(quán)的人員代替簽字；授權(quán)委托書(shū)中，授權(quán)委托人與被委托人必須親筆簽名，特殊情況下授權(quán)委托人可以用右手示指或拇指指紋代替簽名。第十七條為搶救患者，在法定代理人或被授權(quán)人無(wú)法及時(shí)簽字的情況下，可由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或者授權(quán)的負(fù)責(zé)人簽字。第十八條因?qū)嵤┍Ｗo(hù)性醫(yī)療措施不宜向患者說(shuō)明情況的，應(yīng)將有關(guān)情況告知患者法定代理人，由患者法定代理人簽署知情同意書(shū)，并及時(shí)記錄。患者無(wú)法定代理人或者法定代理人無(wú)法簽署同意書(shū)的，由患者的關(guān)系人簽署同意書(shū)。第十九條本文中上級(jí)醫(yī)務(wù)人員是指主治和主治以上職稱(chēng)的醫(yī)務(wù)人員。第二章 門(mén)（急）診病歷書(shū)寫(xiě)內(nèi)容及要求第一節(jié) 內(nèi)容與基本要求第二十條門(mén)（急）診病歷指門(mén)（急）診手冊(cè)、門(mén)診病歷與急診留觀病歷。用門(mén)（急）診手冊(cè)的由患者保管，用門(mén)診病歷與急診留觀病歷的由醫(yī)院相應(yīng)部門(mén)保管。第二十一條患者每次就診均應(yīng)書(shū)寫(xiě)門(mén)（急）診病歷，包括初診病歷和復(fù)診病歷。(一)初診病歷指患者因某種疾病第一次在某所醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診時(shí)的記錄。(二)復(fù)診病歷指患者因同一種疾病，在同一所醫(yī)療機(jī)構(gòu)的同一科室再次就診時(shí)的記錄。第二十二條急診患者的病歷，就診時(shí)間應(yīng)具體到分鐘。第二十三條門(mén)（急）手或門(mén)病歷，疾病判斷寫(xiě)“初印象病歷中書(shū)寫(xiě)為“初步診斷。第二十四條暫時(shí)不能明確診斷者，初步印象或初步診斷可書(shū)寫(xiě)為“某某原因待查。第二十五條門(mén)診患者因同一種疾患三次不能確診者，經(jīng)治醫(yī)生應(yīng)提出門(mén)診會(huì)診，或收入住院診治。門(mén)診會(huì)診情況、請(qǐng)示上級(jí)醫(yī)師的事項(xiàng)、上級(jí)醫(yī)師診查過(guò)程和指示意見(jiàn)，均由經(jīng)治醫(yī)師如實(shí)記錄在門(mén)（急）診病歷中。第二十六條搶救危重患者時(shí)，應(yīng)及時(shí)書(shū)寫(xiě)搶救記錄或在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)補(bǔ)記；記錄內(nèi)容及要求按照住院病歷中搶救記錄書(shū)寫(xiě)內(nèi)容及要求執(zhí)行。第二十七條法定傳染病應(yīng)在病歷中注明疫情報(bào)告情況。第二節(jié) 門(mén)診與急診手冊(cè)第二十八條門(mén)（急）診手冊(cè)包含手冊(cè)封面、就診記錄和化驗(yàn)單粘貼處。- 編- 第二十九條手冊(cè)封面內(nèi)容應(yīng)包括患者XX、性別、年齡、工作單位或住址、藥物過(guò)敏史等項(xiàng)目，填寫(xiě)時(shí)不應(yīng)缺項(xiàng)。第三十條患者的初診記錄或復(fù)診記錄由接診醫(yī)師在患者就診時(shí)即刻完成。(一)初診記錄書(shū)寫(xiě)內(nèi)容應(yīng)包括就診時(shí)間、科別、主訴、現(xiàn)病史、既往史，陽(yáng)性體征、必要的陰性體征和輔助檢查結(jié)果，初步印象及處理意見(jiàn)和醫(yī)師簽名。(二)復(fù)診記錄書(shū)寫(xiě)內(nèi)容應(yīng)包括就診時(shí)間、科別、主訴、現(xiàn)病史、必要的體格檢查和輔助檢查結(jié)果、初步印象、處理意見(jiàn)和醫(yī)師簽名。復(fù)診主訴可“病史同”或不，現(xiàn)病史點(diǎn)記錄上就診后的情變化、療效果、有無(wú)不良反應(yīng)、有無(wú)新的癥狀出現(xiàn)等。第三十一條門(mén)（急）診檢查的化驗(yàn)單可以粘貼在化驗(yàn)單粘貼處。第三節(jié) 門(mén)診病歷第三十二條門(mén)診病歷包含病歷首頁(yè)、病歷記錄、檢驗(yàn)單、檢查報(bào)告單、醫(yī)學(xué)影像檢查資料等，用于門(mén)診或急診就診患者。第三十三條首頁(yè)內(nèi)容應(yīng)包括門(mén)診號(hào)、患者X、性別、出生日期、民族、婚姻狀況、職業(yè)、XX明號(hào)（X、軍官證等、工作單位、住址、聯(lián)系、藥物過(guò)敏史等項(xiàng)目。第三十四條初診記錄內(nèi)容應(yīng)包括就診時(shí)間、科別、主訴、現(xiàn)病史、既往史、陽(yáng)性體征、必要的陰性體征和輔助檢查結(jié)果，初步印象、處理意見(jiàn)和醫(yī)師簽名等。第三十五條復(fù)診記錄書(shū)寫(xiě)內(nèi)容應(yīng)包括就診時(shí)間、科別、主訴、病史、必要的體格檢查和輔助檢查結(jié)果、初步印象、處理意見(jiàn)和醫(yī)師簽名等。復(fù)診患者的主訴、現(xiàn)病史寫(xiě)法同門(mén)（急）診手冊(cè)。第三十六條門(mén)診病歷由接診醫(yī)師在患者就診時(shí)及時(shí)完成，并居中標(biāo)注頁(yè)腳頁(yè)碼。第三十七條二級(jí)甲等以上醫(yī)院應(yīng)設(shè)立檔案管理部門(mén)，門(mén)診病歷由檔案管理部門(mén)統(tǒng)一管理。患者首次就診時(shí)可在門(mén)診建立病歷，并按要求分配具有唯一性的門(mén)診號(hào)。第三十八條患者就診時(shí)門(mén)診病歷由醫(yī)療機(jī)構(gòu)指定專(zhuān)人送達(dá)患者就診科室；患者同時(shí)在多科室就診時(shí)，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)指定專(zhuān)人送達(dá)后續(xù)就診科室。第三十九條門(mén)診患者每次診療活動(dòng)結(jié)束后24小時(shí)內(nèi)，門(mén)診病歷由檔案管理部門(mén)統(tǒng)一收回。第四十條醫(yī)療機(jī)構(gòu)將門(mén)（急）診患者的檢驗(yàn)單、檢查報(bào)告單、醫(yī)學(xué)影像檢查資料等在檢查結(jié)果出具后24小時(shí)內(nèi)歸入門(mén)診病歷。第四節(jié) 急診留觀病歷第四十一條急診留觀病歷指急診患者因病情需要留急診觀察室期間的記錄，包括體溫單、醫(yī)囑單、入觀察室記錄、病程記錄、檢驗(yàn)粘貼單和護(hù)理記錄單。第四十二條入觀察室記錄書(shū)寫(xiě)內(nèi)容：(一)一般項(xiàng)目包括患者XX、性別、出生日期、民族、婚姻狀況、職業(yè)、XX明號(hào)、工作單位、住址、聯(lián)系、入觀察室時(shí)間、觀察床位號(hào)、急診留住觀察病歷號(hào)等。(二)主訴、現(xiàn)病史、既往史、過(guò)敏史等。(三)體格檢查及輔助檢查（重要體征、檢驗(yàn)和檢查結(jié)果。(四)初步診斷和診療措施，醫(yī)師簽名。- 編- 第四十三條病程記錄內(nèi)容包括記錄日期和時(shí)間、病情變化和治療情況、輔助檢查結(jié)果、醫(yī)師簽名等。(一)記錄時(shí)間應(yīng)準(zhǔn)確到分鐘。(二)上級(jí)醫(yī)師查房時(shí)應(yīng)記錄查房?jī)?nèi)容，查房醫(yī)師XX和職稱(chēng)。(三)留住觀察期間，患者病情突然變化時(shí)應(yīng)隨時(shí)記錄。(四)病危、病重，或特殊診療時(shí)，需患者或家屬簽署知情同意書(shū)等醫(yī)學(xué)文書(shū)。(五)出觀察室需有記錄。第四十四條體溫單、醫(yī)囑單、檢驗(yàn)粘貼單和護(hù)理記錄單同住院病歷。第四十五條急診留觀病歷應(yīng)單列編號(hào)，并在相應(yīng)留住觀察患者登記本內(nèi)登記。轉(zhuǎn)入住院的患者，應(yīng)在登記本上注明住院科別和住院病歷號(hào)；非住院患者應(yīng)注明去向。第四十六條已經(jīng)設(shè)立檔案管理部門(mén)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，急診留觀病歷由檔案管理部門(mén)管理。未設(shè)檔案管理部門(mén)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，急診留觀病歷由急診科統(tǒng)一管理。第四十七條三級(jí)醫(yī)院留住觀察時(shí)間不超過(guò)48小時(shí)，二級(jí)醫(yī)院不超過(guò)72小時(shí)。第三章 住院病歷書(shū)寫(xiě)內(nèi)容及要求第一節(jié) 住院病歷內(nèi)容第四十八條住院病歷內(nèi)容包括入院記錄、病程記錄、手術(shù)同意書(shū)、麻醉同意書(shū)、輸血治療知情同意書(shū)、特殊檢查（特殊治療）同意書(shū)、病危（重）通知書(shū)、醫(yī)囑單、輔助檢查報(bào)告單、體溫單、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、病理資料、住院病案首頁(yè)等。第二節(jié) 入院記錄第四十九條入院記錄指患者入院后，由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師通過(guò)問(wèn)診、查體、輔助檢查獲得有關(guān)資料，并對(duì)這些資料歸納分析書(shū)寫(xiě)而成的記錄。可分為入院記錄、再次或多次入院記錄、24小時(shí)內(nèi)入出院記錄、24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄。第五十條入院記錄再次或多次入院記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院后24小時(shí)內(nèi)完成24小時(shí)內(nèi)入出院記錄應(yīng)于患者出院后24小時(shí)內(nèi)完成，24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄應(yīng)于患者死亡后24小時(shí)內(nèi)完成。第五十一條入院記錄要求及內(nèi)容：(一)患者一般情況包括XX、性別、年齡、民族、婚姻狀況、籍貫、職業(yè)、XX明號(hào)、住址、工作單位、聯(lián)系、入院情況、入院時(shí)間、病史采集時(shí)間、病史陳述者、聯(lián)系人、聯(lián)系人與患者關(guān)系、聯(lián)系人、住院病歷號(hào)等。1、患者X、年齡等應(yīng)與證明身份的證件一致。2年齡在1月以內(nèi)者記錄至天在1歲以下者記錄至月或幾個(gè)月零幾天7歲以內(nèi)者記錄至歲或幾歲零幾個(gè)月，7歲以上者記錄為歲。3、入院情況分為一般、急診、危重。4、入院時(shí)間與病史采集時(shí)間應(yīng)準(zhǔn)確到分鐘。(二)入院記錄首行，居中書(shū)寫(xiě)患者入住的科室及第幾次入院。(三)主訴是指促使患者就診的主要癥狀或體征及持續(xù)時(shí)間字?jǐn)?shù)不應(yīng)超過(guò)20個(gè)能導(dǎo)出第一診斷主訴癥狀多于一項(xiàng)時(shí)應(yīng)按發(fā)生時(shí)間先后順序分別列出原則上不能用診斷名稱(chēng)代替主訴。特殊情況下，例如疾病已明確診斷，為了進(jìn)行某項(xiàng)特殊治療住院時(shí)，可用疾病名稱(chēng)作為主訴；另- 編- 一些無(wú)癥狀、無(wú)體征的輔助檢查異常者，檢查結(jié)果也可作為主訴。(四)現(xiàn)病史指患者本次疾病的發(fā)生、演變、診療等方面的詳細(xì)情況，應(yīng)按時(shí)間順序書(shū)寫(xiě)。內(nèi)容包括發(fā)病情況、主要癥狀特點(diǎn)及其發(fā)展變化情況、伴隨癥狀、發(fā)病后診療經(jīng)過(guò)及結(jié)果、睡眠和飲食等一般情況的變化，以及與鑒別診斷有關(guān)的陽(yáng)性或陰性資料等。1、發(fā)病情況：記錄發(fā)病的時(shí)間、地點(diǎn)、起病緩急、前驅(qū)癥狀、可能的原因或誘因。2、主要癥狀特點(diǎn)及其發(fā)展變化情況：按發(fā)生的先后順序描述主要癥狀的部位、性質(zhì)、持續(xù)時(shí)間、程度、緩解或加劇因素，以及演變發(fā)展情況。3、伴隨癥狀：記錄伴隨癥狀，描述伴隨癥狀與主要癥狀之間的相互關(guān)系。4、發(fā)病以來(lái)診治經(jīng)過(guò)及結(jié)果：記錄患者發(fā)病后到入院前，在院內(nèi)、外接受檢查與治療的詳細(xì)經(jīng)過(guò)及效果。對(duì)患者提供的藥名、診斷和手術(shù)名稱(chēng)需加雙引號(hào)“）以示區(qū)別。5、發(fā)病以來(lái)一般情況：簡(jiǎn)要記錄患者發(fā)病后的精神狀態(tài)、睡眠、食欲、大便、小便、體重等情況。6、其他情況：與本次疾病雖無(wú)緊密關(guān)系、但仍需治療的其他疾病情況，可在現(xiàn)病史后另起一段予以記錄。(五)既往史是指患者過(guò)去的健康和疾病情況。內(nèi)容包括既往一般健康狀況、疾病史、傳染病史、預(yù)防接種史、手術(shù)外傷史、輸血史、食物或藥物過(guò)敏史等。(六)個(gè)人史，婚育史，月經(jīng)史，家族史的書(shū)寫(xiě)：1、個(gè)人史：記錄出生地及長(zhǎng)期居留地，生活習(xí)慣及有無(wú)煙、酒、藥物等嗜好，職業(yè)與工作條件及有無(wú)工業(yè)毒物、粉塵、放射性物質(zhì)接觸史，有無(wú)冶游史。2、婚育史、月經(jīng)史：婚姻狀況、結(jié)婚年齡、配偶健康狀況、有無(wú)子女等。女性患者記錄初潮年齡、行經(jīng)期天數(shù)、間隔天數(shù)、末次月經(jīng)時(shí)間（或閉經(jīng)年齡，月經(jīng)量、痛經(jīng)及生育等情況。3、家族史：包括父母、兄弟、姐妹健康狀況，有無(wú)與患者類(lèi)似疾病，有無(wú)家族遺傳傾向的疾病。如已死亡，應(yīng)記錄死亡原因及年齡；如系遺傳病，應(yīng)至少詢問(wèn)記錄三代家庭成員。(七)體格檢查應(yīng)按照系統(tǒng)循序進(jìn)行書(shū)寫(xiě)。內(nèi)容包括體溫、脈搏、呼吸、血壓，一般情況，皮、脾等，直腸，肛門(mén)，外生殖器，脊柱，四肢，神經(jīng)系統(tǒng)等。1、體溫、脈搏、呼吸、血壓?jiǎn)为?dú)一行書(shū)寫(xiě)。2、詳細(xì)記錄與診斷和鑒別診斷有關(guān)的陽(yáng)性體征和重要陰性體征。不同專(zhuān)業(yè)可按相關(guān)專(zhuān)業(yè)要求，詳細(xì)檢查、記錄檢查結(jié)果，或按專(zhuān)業(yè)表格填寫(xiě)。注意用詞準(zhǔn)確。3、心界或腫大的肝、脾、腹部包塊等，可用圖表示。(八)需記錄專(zhuān)科情況的科室按照專(zhuān)科要求記錄專(zhuān)科情況體格檢查中相應(yīng)項(xiàng)目部分只“見(jiàn)專(zhuān)科情況。無(wú)專(zhuān)科需要的科室不必書(shū)寫(xiě)專(zhuān)科情況。(九)輔助檢查指入院前所作的與本次疾病相關(guān)的主要檢查及結(jié)果。應(yīng)分類(lèi)、按檢查時(shí)間順序記錄檢查日期及檢查結(jié)果；如系在其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)所作檢查，還應(yīng)寫(xiě)明該機(jī)構(gòu)名稱(chēng)、檢查號(hào)。入院前未做相應(yīng)檢查者應(yīng)注明“無(wú)。(十)入院記錄中的診斷部分統(tǒng)一書(shū)寫(xiě)為“初步診斷斷不明確時(shí)在可能性較大的病名后加“？；查不清病因又難以確定形態(tài)和功能方面改變的疾病，- 編- 可寫(xiě)為“某某原因待查，并在其下注明可能的病名。初步診斷書(shū)寫(xiě)的位置應(yīng)居中偏右側(cè)開(kāi)始書(shū)寫(xiě)；診斷內(nèi)容另起一行，超過(guò)一項(xiàng)診斷時(shí)應(yīng)按順序編碼。(十一)書(shū)寫(xiě)入院記錄的醫(yī)師和審核病歷的醫(yī)師應(yīng)簽名簽名位置貼近右側(cè)XX前要注明職稱(chēng)。第五十二條再次或多次入院記錄，是指患者因同一種疾病再次或多次住入同一醫(yī)療機(jī)構(gòu)時(shí)書(shū)寫(xiě)的記錄。要求及內(nèi)容基本同入院記錄。(一)主訴指促使患者就診的主要癥狀或體征及持續(xù)時(shí)間，字?jǐn)?shù)不應(yīng)超過(guò)20個(gè)。(二)現(xiàn)病史中要求首先對(duì)本次住院前歷次有關(guān)住院診療經(jīng)過(guò)進(jìn)行小結(jié)，然后書(shū)寫(xiě)本次入院的現(xiàn)病史。(三)既往史書(shū)寫(xiě)同首次入院記錄。(四)半年內(nèi)再次入院者，個(gè)人史、婚育史、月經(jīng)史、家族史、輸血史如果沒(méi)有變化，可以寫(xiě)“同上次入院記錄。超過(guò)半年者按首次入院處理。第五十三條表格式病歷，應(yīng)按入院記錄的格式與內(nèi)容書(shū)寫(xiě)，不得簡(jiǎn)化。第五十四條患者入院不足24小時(shí)出院的僅書(shū)寫(xiě)24小時(shí)內(nèi)入出院記錄內(nèi)容包括患者XX、性別、年齡、職業(yè)、入院時(shí)間、出院時(shí)間、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過(guò)、出院情況、出院診斷、出院醫(yī)囑，醫(yī)師簽名等。第五十五條患者入院不足24小時(shí)死亡的，僅書(shū)寫(xiě)24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄。內(nèi)容包括患者XX、經(jīng)過(guò)、死亡原因、死亡診斷，醫(yī)師簽名等。第四章 病程記錄第一節(jié) 首次病程記錄第五十六條首次病程記錄指患者入院后，由本醫(yī)療機(jī)構(gòu)注冊(cè)的經(jīng)治醫(yī)師或注冊(cè)的值班醫(yī)師書(shū)寫(xiě)的第一次病程記錄。進(jìn)修醫(yī)務(wù)人員由本醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)其勝任工作的實(shí)際情況，經(jīng)醫(yī)院正式書(shū)面認(rèn)定后方可書(shū)寫(xiě)首次病程記錄。第五十七條首次病程記錄應(yīng)在患者入院8小時(shí)內(nèi)完成。第五十八條記錄內(nèi)容主要包括病例特點(diǎn)、擬診討論和診療計(jì)劃，放在同一段落中書(shū)寫(xiě)。第五十九條不允許拷貝入院記錄作為首次病程記錄。第六十條書(shū)寫(xiě)時(shí)要求第一行左頂格記錄日期，應(yīng)具體到分鐘；居中書(shū)寫(xiě)“首次病程記錄。第二行起始空兩格記錄具體內(nèi)容。(一)病例特點(diǎn)：應(yīng)當(dāng)在對(duì)病史、體格檢查和輔助檢查進(jìn)行全面分析、歸納和整理后寫(xiě)出本病例特征，包括陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)和具有鑒別診斷意義的陰性癥狀和體征等。(二)擬診討論：根據(jù)病例特點(diǎn)，提出初步診斷，寫(xiě)出對(duì)診斷的分析思考過(guò)程并依次列出診斷依據(jù)然后針對(duì)第一診斷的疾病做相應(yīng)鑒別診斷并進(jìn)行分析必要時(shí)對(duì)下一步診治措施進(jìn)行討論。(三)診療計(jì)劃：提出具體的檢查和治療措施，例如使用何種藥物或安排何種檢查；通過(guò)診治計(jì)劃體現(xiàn)出對(duì)患者的整體診治思路。不得使用“進(jìn)一步完善檢查“擇期手術(shù)“詳見(jiàn)醫(yī)囑”等一類(lèi)套話。第六十一條記于1/3- 編- 行）簽名時(shí)，可另起一行右頂格簽名。原則上不能空行。第二節(jié) 日常病程記錄第六十二條日常病程記錄是對(duì)患者住院期間診療過(guò)程的經(jīng)常性、連續(xù)性記錄。由經(jīng)治醫(yī)師書(shū)寫(xiě)，也可由進(jìn)修、實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員或試用期醫(yī)務(wù)人員書(shū)寫(xiě)，但應(yīng)由經(jīng)治醫(yī)師用紅色墨水筆審核、簽名。第六十三條病危患者應(yīng)根據(jù)病情變化隨時(shí)記錄，每天至少一次，記錄時(shí)間應(yīng)具體到分鐘；病重患者至少2天記錄一次；病情穩(wěn)定患者至少3天記錄一次病程記錄。第六十四條手術(shù)前一天、術(shù)后連續(xù)3天、出院當(dāng)天或出院前一天（次日早晨出院）也應(yīng)書(shū)寫(xiě)病程記錄。第六十五條日常病程應(yīng)重點(diǎn)記錄患者的病情變化，確定診斷時(shí)間，診療依據(jù)和治療效果，會(huì)診意見(jiàn)執(zhí)行情況，輸血過(guò)程與反應(yīng)情況，擬作檢查（檢驗(yàn)）的原因和結(jié)果分析，臨床觀察指標(biāo)的變化，臨床病情變化與處理方法等。第六十六條告知病危（重）當(dāng)天，應(yīng)記錄告知時(shí)間、地點(diǎn)、內(nèi)容、主要人員及簽字情況。第六十七條術(shù)前病程記錄中，應(yīng)有手術(shù)者術(shù)前查看患者記錄；術(shù)后連續(xù)3天病程記錄中，應(yīng)有一次術(shù)者或上級(jí)醫(yī)師查看患者記錄。第六十八條合理用藥，尤其是抗菌藥物開(kāi)具與停止情況應(yīng)有明確記錄。第六十九條出院前一天或當(dāng)天的病程記錄中，應(yīng)有上級(jí)醫(yī)師同意出院記錄。第七十條書(shū)寫(xiě)時(shí)要求第一行左頂格記錄日期，另起行空兩格記錄具體內(nèi)容。記錄結(jié)束的末端同一行右頂格由記錄醫(yī)師簽名，該行剩余空隙不夠（少于1/3行）簽名時(shí)，可另起一行右頂格簽名，原則上不能空行。第三節(jié) 上級(jí)醫(yī)師查房記錄第七十一條上級(jí)醫(yī)師查房記錄是指上級(jí)醫(yī)師查房時(shí)對(duì)患者病情、診斷、鑒別診斷、當(dāng)前治療措施療效的分析及下一步診療意見(jiàn)等的記錄。第七十二條上級(jí)醫(yī)師查房每周不應(yīng)少于2次主治醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)于患者入院48小時(shí)內(nèi)完成，副主任、主任醫(yī)師負(fù)責(zé)首次查房者應(yīng)于72小時(shí)內(nèi)完成。第七十三條記錄內(nèi)容包括查房醫(yī)師XX、專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)、補(bǔ)充的病史和體征、診斷依據(jù)與鑒別診斷、當(dāng)前治療措施和療效分析、下一步診療意見(jiàn)。第七十四條書(shū)寫(xiě)時(shí)要求第一行左頂格記錄日期和時(shí)間，居中記錄查房醫(yī)師的、專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)。其他部分同“日常病程記錄。(一)經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)據(jù)實(shí)、認(rèn)真記錄上級(jí)醫(yī)師查房時(shí)的分析與意見(jiàn)，不得使用“上級(jí)醫(yī)師同意目前診治方案”等套話。(二)上級(jí)醫(yī)師使用紅色墨水筆審閱、修改下級(jí)醫(yī)師書(shū)寫(xiě)的上級(jí)醫(yī)師查房記錄并簽名。第四節(jié) 交（接）班記錄第七十五條交（接）班記錄指患者經(jīng)治醫(yī)師發(fā)生變更時(shí)，交班醫(yī)師和接班醫(yī)師分別對(duì)患者病情及診療情況進(jìn)行簡(jiǎn)要總結(jié)的記錄。第七十六條交班記錄應(yīng)在交班前由交班醫(yī)師書(shū)寫(xiě)完成；接班記錄應(yīng)由接班醫(yī)師于接班后24小時(shí)內(nèi)完成。- 編- 第七十七條交班記錄內(nèi)容包括入院日期、交班日期、患者XX、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過(guò)、目前情況、目前診斷、交班注意事項(xiàng)、醫(yī)師簽名等。第七十八條接班記錄內(nèi)容包括入院日期、接班日期、患者XX、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過(guò)、目前情況、目前診斷、接班注意事項(xiàng)或接班診療計(jì)劃、醫(yī)師簽名等。第七十九條書(shū)寫(xiě)時(shí)要求第一行左頂格記錄交（接）班日期和時(shí)間，居中書(shū)寫(xiě)“交（接）班記錄。另起行空兩格書(shū)寫(xiě)相關(guān)內(nèi)容，最后由交（接）班醫(yī)師簽名并注明職稱(chēng)。第五節(jié) 轉(zhuǎn)科記錄第八十條轉(zhuǎn)科記錄指患者住院期間需要轉(zhuǎn)科時(shí)，經(jīng)上級(jí)醫(yī)師同意、以及轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師會(huì)診并同意接收后，由轉(zhuǎn)出科室和轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師分別書(shū)寫(xiě)的記錄。第八十一條轉(zhuǎn)出記錄由轉(zhuǎn)出科室醫(yī)師在患者轉(zhuǎn)出科室前書(shū)寫(xiě)完成（緊急情況除外記錄由轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師于患者轉(zhuǎn)入后24小時(shí)內(nèi)完成。第八十二條轉(zhuǎn)出記錄內(nèi)容包括入院日期、轉(zhuǎn)出日期，轉(zhuǎn)入科室，患者XX、性別、年齡，主，同意轉(zhuǎn)入科室會(huì)診醫(yī)師的XX、職稱(chēng)和意見(jiàn)，注意事項(xiàng)，醫(yī)師簽名等。第八十三條轉(zhuǎn)入記錄內(nèi)容包括入院日期、轉(zhuǎn)入日期，轉(zhuǎn)出科室，患者XX、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過(guò)、目前情況、目前診斷、轉(zhuǎn)科目的、轉(zhuǎn)入診療計(jì)劃、醫(yī)師簽名等。第八十四條書(shū)寫(xiě)時(shí)要求第一行左頂格記錄轉(zhuǎn)出、轉(zhuǎn)入日期和時(shí)間，居中書(shū)寫(xiě)“某某科轉(zhuǎn)出（入）記錄。另起行空兩格書(shū)寫(xiě)相關(guān)內(nèi)容。第六節(jié) 階段小結(jié)第八十五條階段小結(jié)指患者住院時(shí)間較長(zhǎng)，由經(jīng)治醫(yī)師每月所作病情及診療情況的總結(jié)。第八十六條階段小結(jié)應(yīng)每30天之內(nèi)記錄一次，記錄內(nèi)容包括入院日期、患者XX、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過(guò)、目前情況、目前診斷、診療計(jì)劃、醫(yī)師簽名等。交（接）班記錄、轉(zhuǎn)科記錄可代替階段小結(jié)。第八十七條書(shū)寫(xiě)時(shí)要求第一行左頂格記錄日期和時(shí)間，居中書(shū)寫(xiě)“階段小結(jié)兩格書(shū)寫(xiě)相關(guān)內(nèi)容。第七節(jié) 搶救記錄第八十八條搶救記錄指患者病情危重，采取搶救措施的記錄。第八十九條因搶救急危患者，未能及時(shí)書(shū)寫(xiě)搶救記錄的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明。第九十條記錄內(nèi)容包括病情變化情況搶救時(shí)間及措施參加搶救的醫(yī)務(wù)人員XX及專(zhuān)業(yè)技術(shù)職稱(chēng)，家屬談話或知情告知等。死亡的患者還應(yīng)記錄呼吸、心跳停止時(shí)間，停止搶救時(shí)間。時(shí)間記錄應(yīng)具體到分鐘。第九十一條書(shū)寫(xiě)時(shí)要求第一行左頂格記錄搶救日期和時(shí)間，居中書(shū)寫(xiě)“搶救記錄行空兩格書(shū)寫(xiě)具體內(nèi)容。第八節(jié) 有創(chuàng)診療操作記錄第九十二條有創(chuàng)診療操作記錄指在臨床診療過(guò)程中進(jìn)行的各種診斷、治療性操作（如胸腔- 編- 穿刺、腹腔穿刺、腰椎穿刺等）的記錄；寫(xiě)在病程記錄中。第九十三條內(nèi)窺鏡、介入診療等有創(chuàng)診療操作另頁(yè)書(shū)寫(xiě)。第九十四條內(nèi)容包括操作原由操作名稱(chēng)指導(dǎo)醫(yī)師XX與職稱(chēng)開(kāi)始操作時(shí)間患者體位、操作步驟、結(jié)果及患者一般情況，結(jié)束操作時(shí)間、操作過(guò)程是否順利、有無(wú)不良反應(yīng)，標(biāo)本送檢情況，操作后注意事項(xiàng)及是否已向患者說(shuō)明，操作醫(yī)師簽名。第九十五條有創(chuàng)診療操作記錄應(yīng)在操作完成后即刻書(shū)寫(xiě)。第九十六條書(shū)寫(xiě)時(shí)要求第一行左頂格記錄日期和時(shí)間，居中書(shū)寫(xiě)有創(chuàng)診療操作名稱(chēng)。另起行空兩格記錄具體內(nèi)容。第九節(jié) 術(shù)前小結(jié)第九十七條術(shù)前小結(jié)是患者手術(shù)前，由經(jīng)治醫(yī)師對(duì)患者病情所作的總結(jié)。第九十八條內(nèi)容包括簡(jiǎn)要病情、術(shù)前診斷、手術(shù)指征、擬施手術(shù)名稱(chēng)和方式、擬施麻醉方式、擬輸血液品種和數(shù)量、注意事項(xiàng)，并記錄手術(shù)者術(shù)前查看患者情況和醫(yī)患溝通情況等。如有術(shù)前討論需將討論意見(jiàn)寫(xiě)入小結(jié)。第九十九條書(shū)寫(xiě)時(shí)要求第一行左頂格記錄日期和時(shí)間，居中書(shū)寫(xiě)“術(shù)前小結(jié)兩格書(shū)寫(xiě)具體內(nèi)容。第十節(jié) 術(shù)后首次病程記錄第一百條術(shù)后首次病程記錄指參加手術(shù)的醫(yī)師在患者術(shù)后即時(shí)完成的病程記錄。第一百零一條內(nèi)容包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)中診斷、麻醉方式、手術(shù)方式、手術(shù)簡(jiǎn)要經(jīng)過(guò)、術(shù)后處理措施、輸血情況及有無(wú)不良反應(yīng)、術(shù)后應(yīng)當(dāng)特別注意觀察事項(xiàng)等。重點(diǎn)記錄術(shù)后患者生命指征和狀況等，避免寫(xiě)成手術(shù)記錄。第一百零二條手術(shù)切除組織時(shí)，病程記錄中應(yīng)注明被切除組織家屬已過(guò)目，組織已送病理檢查。第一百零三條書(shū)寫(xiě)時(shí)要求第一行左頂格記錄日期和時(shí)間，居中書(shū)寫(xiě)“術(shù)后首次病程記錄。另起行空兩格書(shū)寫(xiě)具體內(nèi)容。第五章 特殊記錄第一節(jié) 疑難病例討論記錄第一百零四條疑難病例討論記錄指由科主任、主任醫(yī)師或副主任醫(yī)師主持，召集有關(guān)醫(yī)務(wù)人員對(duì)確診困難或療效不確切病例討論的記錄；應(yīng)書(shū)寫(xiě)在疑難病歷討論本中。第一百零五條三級(jí)醫(yī)院臨床科室每月至少討論2次，三級(jí)以下醫(yī)院每月至少討論1次。第一百零六條內(nèi)容包括診斷，鑒別診斷，診療變更的動(dòng)因，需進(jìn)一步完成的檢查等。第一百零七條書(shū)寫(xiě)時(shí)要求記錄討論日期、地點(diǎn)、主持人、參加人員、具體討論意見(jiàn)、主持人小結(jié)意見(jiàn)。(一)所有參加討論的本醫(yī)療機(jī)構(gòu)人員都應(yīng)記錄XX及職稱(chēng)。(二)一、二、三級(jí)醫(yī)師，護(hù)士長(zhǎng)或責(zé)任護(hù)士應(yīng)參加討論和發(fā)言。(三)經(jīng)可討論意見(jiàn)的起始處應(yīng)注明XX和職稱(chēng)，詳細(xì)記錄每人的具體發(fā)言內(nèi)容；最后由主持人匯總形成小結(jié)意見(jiàn)。所有討論內(nèi)容記錄在疑難病例討論記錄本中，記錄者簽名。主管醫(yī)師應(yīng)對(duì)記錄進(jìn)行審閱、- 編- 簽名。(四)病程記錄中只記錄討論形成的小結(jié)意見(jiàn)，并于討論當(dāng)日或次日完成。第二節(jié) 會(huì)診記錄第一百零八條會(huì)診記錄（含會(huì)診意見(jiàn)）指患者在住院期間需要其他科室（科間會(huì)診）或者其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)（院外會(huì)診）協(xié)助診療時(shí)，分別由申請(qǐng)醫(yī)師和會(huì)診醫(yī)師書(shū)寫(xiě)的記錄，應(yīng)記錄于專(zhuān)用的會(huì)診單內(nèi)。第一百零九條常規(guī)科間會(huì)診記錄由會(huì)診醫(yī)師在會(huì)診申請(qǐng)發(fā)出后48小時(shí)內(nèi)完成科間急會(huì)診時(shí)，會(huì)診醫(yī)師在會(huì)診申請(qǐng)發(fā)出后10分鐘內(nèi)到達(dá)，并在會(huì)診結(jié)束后即刻完成會(huì)診記錄。科間會(huì)診由住院總醫(yī)師或主治及以上職稱(chēng)的醫(yī)師完成。第一百一十條申請(qǐng)會(huì)診記錄應(yīng)簡(jiǎn)要介紹患者病情及診療情況，申請(qǐng)會(huì)診理由和目地，申請(qǐng)會(huì)診醫(yī)師職稱(chēng)與簽名。第一百一十一條會(huì)診記錄內(nèi)容包括會(huì)診意見(jiàn)，會(huì)診醫(yī)師所在科別或醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱(chēng)，會(huì)診時(shí)間（急會(huì)診記錄到分鐘，會(huì)診醫(yī)師職稱(chēng)與簽名。第一百一十二條申請(qǐng)會(huì)診醫(yī)師應(yīng)在會(huì)診當(dāng)日書(shū)寫(xiě)病程記錄，記錄會(huì)診意見(jiàn)及執(zhí)行情況。第三節(jié) 術(shù)前討論記錄第一百一十三條術(shù)前討論記錄指因患者病情較重或手術(shù)難度較大（三、四級(jí)手術(shù)在術(shù)前討論記錄本中。第一百一十四條措施等。第一百一十五條持人小結(jié)意見(jiàn)。

討論內(nèi)容包括術(shù)前準(zhǔn)備情況手術(shù)指征手術(shù)方案可能出現(xiàn)的意外及防X書(shū)寫(xiě)時(shí)要求記錄討論日期、地點(diǎn)、主持人、參加人員、具體討論意見(jiàn)、主（一）所有參加討論的本醫(yī)療機(jī)構(gòu)人員都應(yīng)記錄XX及職稱(chēng)。（二）參加手術(shù)者、護(hù)士長(zhǎng)或責(zé)任護(hù)士應(yīng)參加討論和發(fā)言。（三）首先由經(jīng)治醫(yī)生匯報(bào)病歷（記錄中可省略，然后由參加討論者分別發(fā)言；每位發(fā)言人討論意見(jiàn)的起始處應(yīng)注明XX和職稱(chēng)，詳細(xì)記錄每人的具體發(fā)言內(nèi)容，最后由主持人匯總形成小結(jié)意見(jiàn)。所有討論內(nèi)容記錄在術(shù)前討論記錄本中，記錄者簽名。主管醫(yī)師應(yīng)對(duì)記錄進(jìn)行審閱、簽名。（四）程記中只記討論成的結(jié)意，并于論當(dāng)或次完成。前討形成的最終結(jié)果應(yīng)在術(shù)前小結(jié)中有顯示。第四節(jié) 麻醉術(shù)前訪視記錄第一百一十六條麻醉術(shù)前訪視記錄指在麻醉實(shí)施前，由麻醉醫(yī)師對(duì)患者擬施麻醉進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的記錄，應(yīng)另頁(yè)書(shū)寫(xiě)。第一百一十七條記錄內(nèi)容包括X、性別、年齡、科別、住院病歷號(hào)，患者一般情況、簡(jiǎn)要病史、與麻醉相關(guān)的輔助檢查結(jié)果，擬行手術(shù)方式、擬行麻醉方式、麻醉適應(yīng)證及麻醉中需注意的問(wèn)題，術(shù)前麻醉醫(yī)囑，麻醉醫(yī)師簽名并填寫(xiě)日期。第五節(jié) 麻醉記錄- 編-第一百一十八條另頁(yè)書(shū)寫(xiě)。第一百一十九條

麻醉記錄指麻醉醫(yī)師在麻醉實(shí)施中書(shū)寫(xiě)的麻醉經(jīng)過(guò)及處理措施的記錄，應(yīng)書(shū)寫(xiě)麻醉記錄單時(shí)應(yīng)注意：（一）術(shù)中用血應(yīng)記錄有無(wú)不良反應(yīng)，術(shù)后訪視應(yīng)記錄具體內(nèi)容。（二）手術(shù)結(jié)束后麻醉醫(yī)師與經(jīng)治醫(yī)師的交接應(yīng)當(dāng)有記錄及簽名。（三）醉記的基本目，型、血液種和數(shù)，手名稱(chēng)參加手人員術(shù)后診斷應(yīng)與病歷記錄保持一致。（四）術(shù)中非麻醉用藥，輸血、輸液，采取的監(jiān)護(hù)與治療措施等必須記錄在臨時(shí)醫(yī)囑單中。第六節(jié) 手術(shù)記錄第一百二十條手術(shù)記錄指手術(shù)者書(shū)寫(xiě)的反映手術(shù)一般情況、手術(shù)經(jīng)過(guò)、術(shù)中發(fā)現(xiàn)及處理等情況的特殊記錄，應(yīng)另頁(yè)書(shū)寫(xiě)。第一百二十一條手術(shù)記錄應(yīng)在術(shù)后24小時(shí)內(nèi)由手術(shù)者完成；特殊情況下由第一助手書(shū)寫(xiě)，經(jīng)手術(shù)者審閱后簽名。第一百二十二條記錄內(nèi)容包括患者XX、性別、科別、病房號(hào)、床位號(hào)、住院病歷號(hào)、手術(shù)日期、術(shù)前診斷、術(shù)中診斷、手術(shù)名稱(chēng)、手術(shù)者及助手X、麻醉方法、手術(shù)經(jīng)過(guò)、術(shù)中出現(xiàn)的情況及處理等。術(shù)中輸者應(yīng)記輸血類(lèi)、數(shù)和有輸血反等；術(shù)切除織時(shí)，記錄本外觀和送檢情況。使用人體植物或特殊品時(shí)，記錄名稱(chēng)型號(hào)、使數(shù)量、廠等（術(shù)后其標(biāo)示產(chǎn)品信息的條形碼貼入手術(shù)記錄中。第七節(jié) 手術(shù)安全核查記錄第一百二十三條手術(shù)安全核查記錄指由手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護(hù)士三方，在麻醉實(shí)施前手和開(kāi)，人手術(shù)部位手術(shù)方式麻醉及手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、手術(shù)使用物品清點(diǎn)等內(nèi)容進(jìn)行核對(duì)的記錄。輸血的患者還應(yīng)核對(duì)血型和用血量。手術(shù)安全核查記錄應(yīng)另頁(yè)書(shū)寫(xiě)。第一百二十四條記錄應(yīng)由手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護(hù)士三方核對(duì)，分別于麻醉實(shí)施前、手術(shù)開(kāi)始前和病人離開(kāi)手術(shù)室前確認(rèn)并簽名。第八節(jié) 麻醉術(shù)后訪視記錄第一百二十五條行訪視的記錄。第一百二十六條

麻醉術(shù)后訪視記錄指麻醉實(shí)施后，由麻醉醫(yī)師對(duì)術(shù)后患者麻醉恢復(fù)情況進(jìn)記錄內(nèi)容包括、性別、年齡、科別、住院病歷號(hào)，患者一般情況、麻醉恢復(fù)情況、清醒時(shí)間、術(shù)后醫(yī)囑、是否拔除氣管插管等，如有特殊情況應(yīng)詳細(xì)記錄，麻醉醫(yī)師簽名并填寫(xiě)日期。第九節(jié) 出院記錄第一百二十七條出院記錄指經(jīng)治醫(yī)師對(duì)患者此次住院期間診療情況的總結(jié)，應(yīng)在患者出院后24小時(shí)內(nèi)完成。應(yīng)另頁(yè)書(shū)寫(xiě)。第一百二十八條記錄內(nèi)主要括院日、院期、院況、院斷診療過(guò)、- 編- 出院診斷、出院情況、出院醫(yī)囑、醫(yī)師簽名等。出、入院診斷有差異時(shí)，應(yīng)在診療經(jīng)過(guò)中說(shuō)明診斷變更的原因。第一百二十九條書(shū)寫(xiě)時(shí)要求第一行左頂格記錄日期和時(shí)間，居中書(shū)寫(xiě)“出院記錄行空兩格書(shū)寫(xiě)相關(guān)內(nèi)容。第十節(jié) 死亡記錄第一百三十條死亡記錄指經(jīng)治醫(yī)師對(duì)死亡患者住院期間診療和搶救經(jīng)過(guò)的記錄，應(yīng)于患者死亡后24小時(shí)內(nèi)完成。應(yīng)另頁(yè)書(shū)寫(xiě)。第一百三十一條記錄內(nèi)容包括入院日期、死亡時(shí)間、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過(guò)（重點(diǎn)記錄病情演變、搶救經(jīng)過(guò)、死亡原因、死亡診斷等。記錄死亡時(shí)間應(yīng)具體到分鐘。第一百三十二條書(shū)寫(xiě)時(shí)要求第一行左頂格記錄日期和時(shí)間，居中書(shū)寫(xiě)“死亡記錄行空兩格書(shū)寫(xiě)相關(guān)內(nèi)容。第十一節(jié) 死亡病例討論記錄第一百三十三條死亡病例討論記錄指患者死亡一周內(nèi)，由科主任、主任醫(yī)師或副主任醫(yī)師主持，對(duì)死亡病例進(jìn)行討論、分析的記錄；應(yīng)書(shū)寫(xiě)在死亡討論記錄本中。所有死亡病例必須有死亡病例討論記錄。第一百三十四條第一百三十五條持人小結(jié)意見(jiàn)。

討論內(nèi)容包括疾病的診斷、治療、死亡原因和死亡診斷等。書(shū)寫(xiě)時(shí)要求記錄討論日期、地點(diǎn)、主持人、參加人員、具體討論意見(jiàn)、主(一)所有參加討論的本醫(yī)療機(jī)構(gòu)人員都應(yīng)記錄XX及職稱(chēng)。(二)護(hù)士長(zhǎng)或責(zé)任護(hù)士應(yīng)參加討論和發(fā)言。(三)經(jīng)可討論意見(jiàn)起始處應(yīng)注明X和職稱(chēng)，詳細(xì)記錄每人的具體發(fā)言內(nèi)容，最后由主持人匯總形成小結(jié)意見(jiàn)。所有討論內(nèi)容記錄在死亡病例討論記錄本中。記錄者簽名，主管醫(yī)師應(yīng)對(duì)記錄進(jìn)行審閱、簽名。(四)病程記錄中只記錄討論形成的小結(jié)意見(jiàn)，并于討論當(dāng)日或次日完成。第六章 知情同意書(shū)第一節(jié) 手術(shù)同意書(shū)第一百三十六條手術(shù)同意書(shū)指手術(shù)前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知擬施手術(shù)的相關(guān)情況，并由患者簽署是否同意手術(shù)的醫(yī)學(xué)文書(shū)。第一百三十七條記錄內(nèi)包術(shù)診斷手名、中術(shù)可能現(xiàn)意與發(fā)、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、患者簽署意見(jiàn)并簽名、經(jīng)治醫(yī)師和術(shù)者簽名等。應(yīng)另頁(yè)書(shū)寫(xiě)。第二節(jié) 麻醉同意書(shū)第一百三十八條麻醉同意書(shū)是指麻醉前,麻醉醫(yī)師向患者告知擬施麻醉的相關(guān)情況,并由患者簽署是否同意麻醉意見(jiàn)的醫(yī)學(xué)文書(shū)。應(yīng)另頁(yè)書(shū)寫(xiě)。第一百三十九條記錄內(nèi)容包括患者XX、性別、年齡、病案號(hào)、科別、術(shù)前診斷，擬行手術(shù)方式，擬行麻醉方式，患者基礎(chǔ)疾病及可能對(duì)麻醉產(chǎn)生影響的特殊情況，麻醉中擬行的有創(chuàng)操作和監(jiān)測(cè)，麻醉風(fēng)險(xiǎn)、可能發(fā)生的并發(fā)癥及意外情況，患者簽署意見(jiàn)并簽名，麻醉醫(yī)師簽名并填寫(xiě)- 編- 日期。第三節(jié) 輸血治療知情同意書(shū)第一百四十條輸血治療知情同意書(shū)是指輸血前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知輸血的相關(guān)情況，并由患者簽署是否同意輸血的醫(yī)學(xué)文書(shū)。應(yīng)另頁(yè)書(shū)寫(xiě)。第一百四十一條記錄內(nèi)容包括患者XX、擬輸血液成份，輸血前有關(guān)檢查結(jié)果，輸血風(fēng)險(xiǎn)及可能產(chǎn)生的不良后果，患者簽署意見(jiàn)并簽名，醫(yī)師簽名并填寫(xiě)日期。第四節(jié) 特殊檢查、特殊治療同意書(shū)第一百四十二條特殊檢查、特殊治療同意書(shū)指在實(shí)施特殊檢查、特殊治療前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知特殊檢查、特殊治療的相關(guān)情況，并由患者簽署是否同意檢查、治療的醫(yī)學(xué)文書(shū)。應(yīng)另頁(yè)書(shū)寫(xiě)。第一百四十三條記錄內(nèi)容包括特殊檢查、特殊治療項(xiàng)目名稱(chēng)，目的，可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及風(fēng)險(xiǎn)，患者簽名，醫(yī)師簽名等。第五節(jié) 病危（重）通知書(shū)第一百四十四條病危（重）通知書(shū)指因患者病情危（重）時(shí)，由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師向患者家屬告知病情，并由患方簽名的醫(yī)療文書(shū)。應(yīng)另頁(yè)書(shū)寫(xiě)。第一百四十五條記錄內(nèi)容包括患者XX、性別、年齡、科別，目前診斷及病情危重情況，患方簽名，醫(yī)師簽名并填寫(xiě)日期。通知書(shū)應(yīng)一式兩份一份交患方保存另一份粘貼在下達(dá)病（重醫(yī)囑的長(zhǎng)期醫(yī)囑單背面。通知患者病危（重）后，應(yīng)即時(shí)書(shū)寫(xiě)相關(guān)的病程記錄。第一百四十六條患者法定代理人、被委托人、患者近親屬或關(guān)系人拒絕簽字時(shí)，可由醫(yī)師寫(xiě)明拒絕簽字情況并由兩位以上醫(yī)護(hù)人員簽名證明。第七章 醫(yī)囑書(shū)寫(xiě)要求第一節(jié) 醫(yī)囑書(shū)寫(xiě)的基本要求第一百四十七條第一百四十八條

醫(yī)囑指醫(yī)師在醫(yī)療活動(dòng)中下達(dá)的醫(yī)學(xué)指令，分為長(zhǎng)期醫(yī)囑和臨時(shí)醫(yī)囑。取得本醫(yī)療機(jī)構(gòu)處方權(quán)的注冊(cè)醫(yī)師有權(quán)在本醫(yī)療機(jī)構(gòu)開(kāi)具醫(yī)囑；進(jìn)修醫(yī)師由接收進(jìn)修的醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)其勝任本專(zhuān)業(yè)工作的實(shí)際情況認(rèn)定后授予相應(yīng)醫(yī)囑權(quán)利其他人員不得下達(dá)醫(yī)囑。第一百四十九條麻醉藥品和第一類(lèi)精神藥品的開(kāi)具按衛(wèi)生部相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。第一百五十條醫(yī)囑內(nèi)容及起始、停止時(shí)間應(yīng)當(dāng)由醫(yī)師書(shū)寫(xiě)。（一多項(xiàng)同一日期和同一時(shí)間開(kāi)具的醫(yī)囑在起始行和終末行注明日期時(shí)間和醫(yī)師簽名，中間欄目可用垂直單豎線（實(shí)線）代替。（二）醫(yī)囑不得涂改，內(nèi)容應(yīng)當(dāng)準(zhǔn)確、清楚，每項(xiàng)醫(yī)囑只包含一個(gè)內(nèi)容，并注明開(kāi)具時(shí)間，具體到分鐘。（三）用藥醫(yī)囑應(yīng)使用藥品通用名，注明劑量和用法。（四）一情況下，師不得達(dá)口頭醫(yī)。確因救急危患或手術(shù)中需下達(dá)頭醫(yī)囑時(shí)，護(hù)士復(fù)誦一遍經(jīng)醫(yī)師對(duì)藥物后可執(zhí)行搶救或手結(jié)束時(shí)醫(yī)務(wù)人員即刻據(jù)補(bǔ)- 編- 記醫(yī)囑并簽名。第二節(jié) 長(zhǎng)期醫(yī)囑單第一百五十一條學(xué)指令。第一百五十二條第一百五十三條

長(zhǎng)期醫(yī)囑為有效時(shí)間在24小時(shí)以上當(dāng)醫(yī)生開(kāi)出停止時(shí)間后失效的書(shū)面醫(yī)長(zhǎng)期醫(yī)囑單的一般項(xiàng)目包括患者XX、科別、床號(hào)、住院病歷號(hào)、頁(yè)碼等。醫(yī)囑的格式為開(kāi)具日期和時(shí)間、長(zhǎng)期醫(yī)囑內(nèi)容、醫(yī)師簽名、核對(duì)時(shí)間、核對(duì)護(hù)士簽名、停止日期與時(shí)間、醫(yī)師簽名、停止執(zhí)行時(shí)間、執(zhí)行護(hù)士簽名。第一百五十四條醫(yī)囑內(nèi)容與順序?yàn)椋?一)護(hù)理常規(guī)，如按某某科、某某疾病或某某手術(shù)后護(hù)理常規(guī)護(hù)理；(二)護(hù)理級(jí)別；(三)飲食；(四)體位；(五)其它護(hù)理要求，如陪護(hù)等；(六)病危或病重；(七)生命監(jiān)測(cè)項(xiàng)目；(八)一般治療，如鼻導(dǎo)管給氧、保留尿管等；(九)治療用藥，要求先開(kāi)具口服藥物，后開(kāi)具肌內(nèi)注射或靜脈給予藥物；(十)出院醫(yī)囑、轉(zhuǎn)科醫(yī)囑等。第一百五十五條名。第一百五十六條

取消長(zhǎng)期醫(yī)囑時(shí)，直接書(shū)寫(xiě)與起始日期、時(shí)間相同的取消日期、時(shí)間并簽重整醫(yī)囑：(一)長(zhǎng)期醫(yī)囑單一般不應(yīng)超過(guò)2頁(yè)，當(dāng)醫(yī)囑超過(guò)1頁(yè)且停止醫(yī)囑較多時(shí)應(yīng)重整醫(yī)囑。(二)首先應(yīng)在原有醫(yī)囑的最后一行下面用紅色墨水筆，齊邊框從左至右劃一橫實(shí)線，表示以上醫(yī)囑停止執(zhí)行。(三)另起一頁(yè)長(zhǎng)期醫(yī)囑單，在首行填寫(xiě)重整醫(yī)囑的日期和時(shí)間，在醫(yī)囑內(nèi)容欄內(nèi)用紅色墨水筆書(shū)寫(xiě)“重整醫(yī)囑，然后由經(jīng)治醫(yī)師簽名。(四)重整醫(yī)囑時(shí)，應(yīng)當(dāng)把未停止的長(zhǎng)期醫(yī)囑按原醫(yī)囑開(kāi)具時(shí)間書(shū)寫(xiě)在長(zhǎng)期醫(yī)囑單上，其下方書(shū)寫(xiě)當(dāng)日新開(kāi)的長(zhǎng)期醫(yī)囑。(五)護(hù)理常規(guī)、護(hù)理級(jí)別、飲食、其它護(hù)理要求、病危或病重、生命監(jiān)測(cè)項(xiàng)目按本節(jié)第第一百五十五條的要求書(shū)寫(xiě)，應(yīng)寫(xiě)明原開(kāi)具時(shí)間。第一百五十七條重開(kāi)醫(yī)囑指手術(shù)后或轉(zhuǎn)科后重新開(kāi)具的長(zhǎng)期醫(yī)囑單。(一)在原長(zhǎng)期醫(yī)囑的最后一行下面用紅色墨水筆，齊邊框從左至右劃一橫實(shí)線，表示以上醫(yī)囑停止執(zhí)行；(二)另起頁(yè)重新開(kāi)具長(zhǎng)期醫(yī)囑，重開(kāi)醫(yī)囑的起始行用紅色墨水筆寫(xiě)明“重開(kāi)醫(yī)囑”或“術(shù)后醫(yī)囑。第一百五十八條注意事項(xiàng)：(一)每行內(nèi)容左頂格書(shū)寫(xiě)；單項(xiàng)醫(yī)囑一行寫(xiě)不完時(shí)，應(yīng)另起行空2格書(shū)寫(xiě)；如第二行仍未寫(xiě)- 編- 完，第三行的第一字應(yīng)與第二行第一字對(duì)齊書(shū)寫(xiě)，不能寫(xiě)入鄰近格內(nèi)。(二)藥品名稱(chēng)書(shū)寫(xiě)采用中文通用名，無(wú)中文名稱(chēng)者可用英文國(guó)際非專(zhuān)利名（INN；同一藥品名稱(chēng)不得中英文混寫(xiě)。禁止使用化學(xué)符號(hào)。(三)藥品名稱(chēng)后寫(xiě)劑型、單次給藥量，用中文或規(guī)定的拉丁文縮寫(xiě)符號(hào)標(biāo)出給藥次數(shù)、給藥方法。劑量使用公制單位，以克（g）為單位時(shí)可以省略。(四)藥品劑量以阿拉伯?dāng)?shù)字表示，小數(shù)點(diǎn)前的“0”不得省略，整數(shù)后不寫(xiě)小數(shù)點(diǎn)。(五)液體劑型或注射劑以容量為單位時(shí)須注明藥物濃（如0.2%替硝唑注射液或針200ml。(六)一組藥物混合應(yīng)用時(shí)，每種藥物書(shū)寫(xiě)一行；在其后劃一斜線，表明下藥加入上藥液；斜線右側(cè)書(shū)寫(xiě)用法。(七)成組藥物停用其中一種時(shí)，應(yīng)停止該組醫(yī)囑，重新開(kāi)具醫(yī)囑。第三節(jié) 臨時(shí)醫(yī)囑單第一百五十九條臨時(shí)醫(yī)囑指有效時(shí)間在24小時(shí)內(nèi)的書(shū)面醫(yī)學(xué)指令應(yīng)在指令時(shí)限內(nèi)一次完成。第一百六十條臨時(shí)醫(yī)囑單一般項(xiàng)目包括患者XX、科別、床號(hào)、住院病歷號(hào)、頁(yè)碼等。第一百六十一條臨時(shí)醫(yī)囑單內(nèi)容包括醫(yī)囑開(kāi)具日期與時(shí)間、開(kāi)具項(xiàng)目、醫(yī)師簽名、執(zhí)行時(shí)間、執(zhí)行護(hù)士簽名等。（一）開(kāi)具項(xiàng)目包括檢驗(yàn)和檢查、臨時(shí)用藥、藥物過(guò)敏皮試、穿刺操作、擬施行的手術(shù)和術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)中非麻醉用藥、輸血、輸液、采取的監(jiān)護(hù)與治療措施、一次性護(hù)理、臨時(shí)治療、出院帶藥等。（二）取消臨時(shí)醫(yī)囑時(shí)，用紅色墨水筆在相應(yīng)醫(yī)囑欄中標(biāo)注“取消”并簽名，書(shū)寫(xiě)時(shí)間。（三）注意事項(xiàng)：1、每行內(nèi)容左頂格書(shū)寫(xiě)。2、每個(gè)檢驗(yàn)或檢查項(xiàng)目逐項(xiàng)單列。3、需做藥物過(guò)敏皮試（如青霉素皮試）時(shí)，醫(yī)囑后標(biāo)注括號(hào)；陽(yáng)性結(jié)果用紅筆書(shū)寫(xiě)“＋，陰性結(jié)果用藍(lán)黑或碳素墨水筆書(shū)寫(xiě)“－，由執(zhí)行護(hù)士將結(jié)果添入括號(hào)內(nèi)。4、某些短期治療可開(kāi)出執(zhí)行時(shí)間，如鼻導(dǎo)管吸氧（2L/min）2小時(shí)。5、臨時(shí)醫(yī)囑項(xiàng)目?jī)?nèi)不得書(shū)寫(xiě)每日幾次，如需每日2次或2次以上應(yīng)分別開(kāi)具臨時(shí)醫(yī)囑，或長(zhǎng)期醫(yī)囑。6、出院帶藥僅書(shū)寫(xiě)藥品名稱(chēng)、單藥劑量和數(shù)量并注明出院帶藥。第八章 輔助檢查報(bào)告單第一節(jié) 輔助檢查報(bào)告單書(shū)寫(xiě)要求第一百六十二條輔助檢查報(bào)告單指患者住院期間所做各項(xiàng)檢驗(yàn)、檢查結(jié)果的記錄。(一)檢驗(yàn)內(nèi)容包括血液、尿液、大便、肝功能、腎功能、電解質(zhì)、體腔內(nèi)液體等。(二)檢查內(nèi)容包括X線、CT、磁共振、心電圖、心功能、超聲、核素掃描、肺功能檢查、內(nèi)窺鏡檢查、細(xì)胞和組織病理檢查等。第一百六十三條第一百六十四條

輔助檢查報(bào)告單由相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員簽發(fā)；診斷性臨床報(bào)告由執(zhí)業(yè)醫(yī)師出具。申請(qǐng)輔助檢查或出具輔助檢查報(bào)告單時(shí)要求：- 編- (一)申請(qǐng)單和報(bào)告單項(xiàng)目填寫(xiě)齊全。(二)申請(qǐng)醫(yī)師、報(bào)告醫(yī)師、審核醫(yī)師簽名或印章完整。(三)申請(qǐng)或送檢日期與報(bào)告日期間隔符合要求。(四)申請(qǐng)單與報(bào)告單使用中文或國(guó)際通用、規(guī)X的縮寫(xiě)，報(bào)告內(nèi)容規(guī)X。(五)臨床檢驗(yàn)報(bào)告內(nèi)容包含檢驗(yàn)值參考X圍、異常結(jié)果提示、危急值、標(biāo)本接收時(shí)間、操作者XX、審核者XX及其他需報(bào)告的內(nèi)容。第一百六十五條設(shè)輸血科的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，配發(fā)血報(bào)告單（輸血記錄單）在正常工作時(shí)間內(nèi)由檢驗(yàn)、核者發(fā)者與血者4人簽名。工作間血者檢者或核代替簽不許用印章代替，領(lǐng)血者必須為本醫(yī)療機(jī)構(gòu)注冊(cè)護(hù)士。第一百六十六條檢查報(bào)告單在病歷中按順序排列在檢驗(yàn)報(bào)告單之前；檢驗(yàn)報(bào)告單應(yīng)按報(bào)告日期順排，自上而下，粘貼于專(zhuān)用紙左邊。第二節(jié) 檢驗(yàn)單第一百六十七條檢驗(yàn)申請(qǐng)單(一)患者在門(mén)診或住院期間的檢驗(yàn)申請(qǐng)單由經(jīng)治醫(yī)師填寫(xiě)。(二)內(nèi)容包括患者XX、性別、年齡、科別、住院病歷號(hào)（門(mén)診號(hào)、疾病名稱(chēng)、送檢標(biāo)本、檢查項(xiàng)目、申請(qǐng)和送檢日期、申請(qǐng)醫(yī)師簽名或印章等。第一百六十八條檢驗(yàn)報(bào)告單(一)內(nèi)容包括患者XX、性別、年齡、科別、住院病歷號(hào)（門(mén)診號(hào)、檢驗(yàn)項(xiàng)目、檢驗(yàn)結(jié)果、報(bào)告日期、報(bào)告人員及審核人簽名或印章等。(二)檢驗(yàn)發(fā)現(xiàn)異常時(shí)應(yīng)附正常值；需報(bào)告危急值者按有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。第三節(jié) 檢查單第一百六十九條檢查申請(qǐng)單(一)患者門(mén)診檢查或住院期間的檢查申請(qǐng)單由經(jīng)治醫(yī)師填寫(xiě)。(二)內(nèi)容包括患者XX、性別、年齡、科別、住院病歷號(hào)（門(mén)診號(hào)，病情摘要、尤其是檢查理由，既往檢查結(jié)果或治療方法和療程，檢查部位和要求，申請(qǐng)日期、申請(qǐng)醫(yī)師簽名或印章等。第一百七十條檢查報(bào)告單(一)內(nèi)容包括患者XX、性別、年齡、科別、住院病歷號(hào)（門(mén)診號(hào)、檢查項(xiàng)目、檢查結(jié)果、報(bào)告日期、報(bào)告人員與審核人簽名或印章等。(二)報(bào)告單應(yīng)描述檢查所見(jiàn)異常改變并提示可能符合的疾病。第九章 護(hù)理文書(shū)與病案首頁(yè)第一百七十一條護(hù)理文書(shū)參照XX省衛(wèi)生廳關(guān)于印發(fā)《XX省醫(yī)療機(jī)構(gòu)表格式護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)規(guī)X（試行》的通知（豫衛(wèi)醫(yī)〔2011〕106號(hào)）要求書(shū)寫(xiě)。第一百七十二條病案首頁(yè)按衛(wèi)生部要求及相關(guān)表格填寫(xiě)，不得空項(xiàng)。第十章打印病歷第一節(jié) 打印病歷的定義與