病案質量管理考核細則（20）考核內容

核準 核法 備注涂病錄在識日名種錄當寫生親簽字清，摹或替人簽名

改歷級理 ★修改不規范扣分記錄缺醫生親筆簽名或非本人簽名扣分病歷書寫基本原則

種寫般無誤字跡清楚，頁面整潔，病歷排序正確，不缺頁、少頁得致中拷誤

填寫不完整或記錄有誤扣1項字跡不清楚、缺頁、少頁，扣分病歷中有互相矛盾或不一致扣5-情節嚴重 ★乙病處理導誤級理 ★查整項筆標

化驗單張冠李戴扣分，每缺少一張化驗單扣分病案杜絕出現乙級或丙級病歷病歷評分≥9分為甲級病歷；≤病歷評分＜9分為乙級病歷；病歷評分＜8分為丙級病歷。)

科室每出現一份乙級病案扣科室5；每出現一 ★份丙級病案扣科室00案頁出院死亡記

首要完誤周、名斷，診出院（死亡）2小時內完成

未填寫或填寫錯誤,扣分項缺簽名，扣分份出院診斷有誤，每漏診扣分項未在出院（死亡）2小時內完成按乙級病案處理 ★錄 錄容括訴入情、診、療、院況出（亡診出醫。亡內同要，記病演缺某一部分或記錄有缺陷扣13經、到分診充面漏出醫囑具藥量休假間康意項、復、宣容患者入院2小時內完成住院病歷、再次入院記錄以及2小時內出入院亡錄患者一般項目填寫不全簡，出斷

診斷依據不充分、每漏診一項扣分記錄有缺陷扣13乙病處理 ★項目不全或有誤有分項有缺陷扣分病與訴相；有病與因要本入主癥、征部時、質程要伴癥體描；有院 別斷陰狀體；記病變況院診經及錄 效果；應記錄患者一般情況（飲食、睡眠、二便等）

未描述或記錄有缺陷扣分往應錄健情、腦、腎內系等要病外血等人記與有的活慣好職、病觸、姻生女者等庭記與病的傳，系族員康疾及亡情況

未記錄或記錄有缺陷扣13記錄不全或有誤扣13記錄不全或有缺陷扣13格查目，寫整正與訴關體目重描；科查全、確明大臟、要圖示腫記錄不全或有缺陷扣35查的結助查記本疾相的檢及結寫檢日、外院檢查注明醫院名稱步斷理斷稱范主列序對斷明疾至慮及。首次病程記錄由經治或值班醫師在患者入院后小時內完成院，病錄邏性強緊診闡據及鑒別診斷；的論

未記錄或記錄有缺陷扣35僅以癥狀或體征代替診斷，診斷不合理，扣35首次病程記錄未在小時內完成按乙級病案處理 ★照搬入院病史體檢及輔助檢查未歸納提煉扣3-5分無分析討論、分析討論不夠，扣5-0訂計者路上級醫師首次查房記錄在患者入院4小時內完成

診療計劃用客套話、無計對性、不具體13未在患者入院4小時內完成，扣分醫次有現房錄師診析計具囑常 主危病兩級 情次）

記錄不完整扣35無分析討論、無鑒別診斷或分析討論不夠，或與首次病程記錄中的內容有相似扣35對一般患者未按規定時間記錄上級醫師查房記錄,扣分醫師查房記錄 師包，，診果科師一主有意見醫有師認覺化并取及果按規定書寫病程記錄病危隨時記至少每天一次，病重至少每兩天一次，病情穩定至少每三天一次)常程 果效果錄采療囑及果

危重患者未按規定時間記錄主治醫師查房記錄者扣5分主治醫師日常查房無內容、無分析及處理意見，扣3-5一周無科主任或（副主任醫師查房記錄扣分副主任以上醫師查房無分析及指導診療意見,扣1-3無查房醫師確認簽字，扣分未及時記錄患者病情變化，對新的陽性發現無分析及處理措施等扣35對一般患者未按規定書寫病程記錄，扣35對危重患者未按規定書寫病程記錄，扣5-0未記錄異常的檢查結果或無分析、判斷、處理的記錄，扣13未記錄所采取的重要診療措施；未對更改的藥物，治療方式進行說明，扣15間知意是者患名。

對病情危重患者，病程中未記錄向患者近親屬告知的相關情況，扣5-0未執行扣分病有的。有創檢查（治療）操作記錄應由操作者在操作結束后2小時內完成作等過不應事操名搶救記錄、搶救醫囑應在搶救結束后小時內完成記況參務職與致班記應內成天同記錄他手的、、、和醉項等

無心電圖或心電圖記錄不完整，無患者姓名和具體死亡時間扣3。成，處。未記錄操作過程、有無不良不反、注意事項及操作者姓名，扣35搶救記錄搶救醫囑未在搶救結束后小時內完成，扣5-分0搶救記錄有缺陷扣35無交、接班記錄，轉科記錄、階段小結或未在規定時間內完成，扣分缺上級醫師同意出院的記錄，扣分病歷書寫有其他欠缺、缺項、漏項扣分無術前小結或有缺項、漏項等，扣15

★★術錄手錄 二級及以上手錄，理 ★術患錄 無手術者術前查看患者記錄扣分手術記錄應在術后2小時內由手術者完成，由術者親自書寫手術記錄,以。手術中術方經情血況錄即括、麻手理后等應有術后連續天，每天至少一次的病程記錄；術后天內應有手術者看者記錄、應名意書

無手術記錄或未在患者術后2小時內完成按乙級案理缺項或寫錯或不規范扣15一助書寫無手術醫生簽字扣分缺術后病程記錄或記錄不規范，扣35缺術后每天一次、連續天的病程記錄，扣35術后天內無手術者或上級醫師查看患者的記錄，扣分手術、麻醉、輸血及有創操作無患者簽名的知情同意書，按乙級病案處理

★★知 、同括、情 可發者簽等同意 危告發通書書 有文書

缺項或寫錯或不規范，扣13項病危（重）通知書未發，扣分放棄搶救無患者法定代理人簽署意見并簽名的醫療文書，扣1分者應授書 非患者簽名無授權委托書，扣1分醫囑

醫確或間 醫囑開具或停止時間不明確，扣13單 應、醫容及輔 應字助檢 住院4小時以上要有血尿常規化驗結果查齊記

醫囑內容不規范或有非醫囑內容，扣13醫囑無醫師親筆簽字，扣13住院4小時以上無血尿常規化驗結果也未轉抄門診化驗結果扣35檢查報告單粘貼不規范，異常結果無標記扣分/張期報完漏住院孕婦患有嚴重產科并發癥或內科合并癥者應書寫住院病歷如重度妊高征、IUGR娠合并心臟病、糖尿病等產房催表認錄。

缺對診斷、治療有重要價值的輔助檢查報告單扣3分張做不到，扣5-0做不到，扣3