- - 電子病歷基本內容1、根據患者就診流程及臨床診作特點，電子病歷門（急）診電子病歷、住院電子病歷及醫療記錄。2）診病歷記錄門診健康體檢記錄醫學檢驗資料醫學影查資料、門診電子處方、知情同意書、診斷證明書等。3、住院電子病歷內容包括住院首頁、入院記錄、記錄（含麻亡病例討論記錄、醫學影像檢查資料、病理檢查資料、醫學檢驗資料、體溫單、醫囑單知情同意書、護理記錄、住院健康體檢、各類醫明書等。第一章門（急）電子病歷要求1、門（急）診電子病歷首頁可者個人信息數據庫生成。包括患者姓名、性份證號、出生日期、民族、婚姻狀況、、夠更新患者信息（狀況、職業、工作單位等）并留有歷史。門診病歷記錄欄處應注明醫療機構名稱患者姓名和病案號。2、門（急）診病歷記錄應當由醫師在患者就診時完成。門（急）診病歷記初診病歷記錄和復診病歷記錄。主訴、現病史、既陽性體征、必要的陰性體征和輔助檢查，診斷及意見等。主必要的查和輔助檢查結果斷療處理見等。3門診健康體檢包括醫療機構名稱體間簡要病史，檢結論及健康建議，相關醫務人證簽名等。4、搶救危重患者時，應當錄入搶救記錄。- - 料- - 5、急診留觀記錄是指急診患者因病情需要留院間的記錄。應當重點記錄患者觀察期間病情變化所采取的診療措施及效果注明患者去向。6、開藥品通稱、劑型、劑量法等。定設標識區分。7、門（急）診輔助檢查報告單患者門（急）診期做各項化年果。第二章住院電子病歷內容要求1、住院電子病歷首頁包患者個人信息要醫療信息。患者個人信息包括患者姓名、婚姻狀況工作住址通訊地址郵政編碼，聯系人姓名、聯系人的電話，費用類別，病案號等。出診ICD情未、手術及操作、手術者、麻醉方式、醫師、切口等級/愈合類質控醫師數字認證簽名、住院費。以上醫師）審閱確認后完成。患者再次入院時，首頁中個人電子病歷系統自動生成，信息并留史記錄。2、入院記錄是指患者入院后，治醫師通過問診、、輔助檢查獲得有關資料并對這些資料歸納分析成的記錄既往的住- - 料- - 或多次入院記錄、24小時內院記錄、24小時內入院死亡記錄。入院記錄、再次或多次入院記患者入院后24時內完24小時內入出當于患者出院后24小時內完成24小時內入院死亡記錄應當于患者死亡后24小時內完成。3、入院記錄的內容及錄入要求。A.患者一般情況系統自動生成，包括姓名、年齡、民族、婚姻狀況出生地職業入院時間記錄時間病史陳述者等容。B.主訴是指促使患者就診的主要癥狀（或）及持續時間。C.現病史是指患者本次疾病的發生、演變、診療的詳細情況，應當按時間順序記錄內容包括發病情況主要癥狀特點及其發展變況的變化，以及與鑒別診斷有關的陽性或陰性資料等。與本次疾病雖無緊密關系但仍需治其他疾病可現病史后另起一段予以記錄。D.既往史是指患者過去的健康和疾病情況內容包括既往一般健康狀或藥物過敏史等。E.個人史，婚育史、月經史，家族。F.體格檢查應當按照系統循序進行記錄內容包括體溫脈搏、頸直腸肛門，外生脊柱，四肢，神經系統等。G.專科情況應當根據專科需要記錄專科特殊情況。H.輔助檢查是指入院前所作的與本次疾病相關的主要檢查果。應分類按檢順序記錄檢查結果，如系在醫療機構所作檢查，應當注明該機構名稱及檢。I.初步診斷是指經治醫師根據患者入院時情況，綜合分析的診性較大的診斷。J.顯示錄入入院記錄醫師數字認證簽名。4、再次或多次入院記錄是指患同一種疾病再次或在同一醫療機構住院的記錄。其主訴是記錄患者入院的主要癥狀- - 料- - 及持續時間其現病史要求首先對本次住院前歷次住院診療有關經過進行然后再記錄本次入院的現病史。5、患者入院不足4小時出院的，可以錄入24小時內入出院記錄。內容包者姓名性別入院時間出院時間主、入院情況入院診斷經過出院情況出院診斷院醫囑等。6患者入院不足4小時死亡的寫24小時內入院死亡記。內容包者姓名性別入院時間死亡時間主、斷。7、病程記錄是指繼入院記錄之對患者病情和診療所進行的連續性記錄內容包括患者的病情變化情況重要的輔助檢查結果及采取的診療措施及效果醫囑更改及理由向患者及其近親屬告知的重要事項等。8、病程記錄的內容及錄入要求。A.首次病程記錄是指患者后由經治醫師或值班錄入的第一次病程記錄應當在患者入院8小時完成首次病程記錄的內容包括病例特點、診斷依據及鑒別療計劃等。B.日常病程記錄是指對患者住間診療過程的經常連續性記錄由經治醫師錄入也可以由實習醫務人員或試用期醫務人員錄入但應有經治醫師審閱確認入日常病程記錄時系統自動成記錄時間另起一行記錄具體內容對病危患者應當根據病情變化隨時錄入病程記錄每天至少1記錄時間應當具體到分鐘對病重患者，至少2次病程記錄對病情穩定的少3天記錄一次病程記錄。C.上級醫師查房記錄是指上級查房時對患者病情診斷鑒別診斷、當前治施療效的分析及下一步意見等的記錄。主治醫次查房記錄應當者入院48小時內完成。內容包與鑒別診斷的分析及診療計劃等。主治醫師日常查房記錄間隔時和診療情況確定內容包括查房醫師、專業技術職務、對病情的和診療意見等。- - 料- - 科主任或具有副師以上專業技術職資格醫師查房和診療意見等。D.疑難病例討論記錄是指由科主任或具有副主任醫師以上專業技術職務任職資格的醫師主持關醫務人員參加的對確診困或療效名及專業技術職務討論意見及主持人小結意見等。E.班醫師分別對患者診療情況進行簡的記錄班記應當在交班前由師錄入完成；接班記錄應當班醫師于接班后24小時內完成。交（接）班包括入院日期、交班或接班經字認證簽名等。F.轉科記錄是指患者住院期間需要轉科時經轉入科室醫師會診并同意接收后由轉出科室和轉入科室醫師分入的記錄包括轉出記錄和轉入記錄轉出記錄由轉出科師在患者轉出科室前錄成（緊急情況）；轉入記錄由轉入科師于患者后24小時入經醫師數字簽名等。G.階段小結是指患者住院時間較長由經治醫師每作病情及診療性前診斷、診療計劃、醫師數字認證。交（接）班記錄、轉科記錄可代替階段小結。H.搶救記錄是指患者病情危重取搶救措施時作的記錄因急危患者未能及時錄入病歷的有關醫務人員在搶救結束后6小措施、參加搶救的醫務人員姓名業技術職稱等。I.有創診療操作記錄是指在臨床診療活動過程中進行的各、治療性操作)的作完時- - 料- - 情者說明，操作者數字認證簽名。J.其他醫療機構協助診療時分別由申請醫師和會診醫師寫的記錄會診記錄應作獨立頁顯示內容包括申請會診記錄和會意見記錄申請會診記錄應載明患者病情及診療情況申請會診的理由和目的申請會診醫師數字認證簽名等會診意見記錄應當由會診醫師在會診申請發出后48小時內完成，內容包意見、會診醫師所在的科別或者醫療機構名稱會診時間及會診醫師數字認證簽名等由申請會診醫師中記錄會診意見執行情況。K.術前小結是指在患者手術前，由經治醫師對患者病情所作的總結。擬施麻醉方式事項，并記錄手術者術前查者相關情況等。L.術前討論記錄是指因患者病情較重或手術難度較大術前上級醫師主持下擬實施手術方式和術中可現的問題及應對措施所能出現的意外及防范措施參加討論者的姓名及專業技術職務討論意見及主結意見、討論日期、記錄者字認證簽名等。M.麻醉術前訪視記錄是指在麻醉實施前由麻醉醫師對擬施麻醉進行風險評估的記錄麻醉術前訪視可設獨立頁顯示也可在病程中記錄。內容包括性別、年齡、科別、病案號，患者一般、方數字認證簽字等。N.麻醉記錄是指麻醉醫麻醉實施中書寫的經過及處理措施特醉方醫師數字簽名等。O.手術記錄是指手術者記錄的反映手術一般情況手術經過發現及處理等情殊記錄，應當在術后24小時內完成。特殊情況- - 料- - 下由第一助手記應有手術者簽名。手術記錄應當獨立頁，病術者及助手姓醉方法、手術經過、術中出情況及處理等。P.手術安全核查記錄由手醫師醫師和巡士三方在手術室分別在麻醉實施前手術開始前和病人離室前三個時間點共清點等內容進行核對的記錄有手術醫師麻醉醫巡回護士三方核對、并簽字。Q.手術護理記錄是指巡回護士對手術患者術中護理情況及所用器械、敷料的記錄應當在手術結束后即時完成手術護理記錄應當獨立頁手回護士和手術器械護士簽名等。R.術后首次病程記錄和術后連續三天病程記錄術后首次程記錄是指參加手術的醫師在患者術后即時完成的病程記錄內容包括手術時間術中診斷麻醉方式手術方式手術簡要經過理措施、術后應當特別注意觀察的事項等術后連續病程記錄是指患者術后前三天每天一次的病程記錄內容包括患者病化術后需特別觀察事項變化情況及手術者術后查看病人情況記錄。S.麻醉術后訪視記錄是指麻醉后師對術后患者麻醉恢復情況進行訪視的記錄內容包括姓名性別病案號，是否使用術后鎮痛效果是否滿意等，如有特殊情況應詳細，麻醉醫師數字認證簽字等。病程記錄顯示時每頁楣欄處應注明醫療機構名稱患者姓名和唯一標識號。9、手術同意書是指手術前，經師向患者告知擬施的相關情名術中或術后可能出現的并發癥手術風險患者簽署意見并簽名、醫師簽名等。10、麻醉同意書是指麻醉前師向患者告知擬施麻醉的相情況,并由患者簽署同意麻醉意見學文書。內容包括姓名、性- - 料- - 科別術前診斷擬行手術方式擬行麻醉方式，患者基礎疾病及可能對麻醉產特殊情況麻醉中行創意見并簽麻醉醫生簽名并日期。11、輸血治療知意書是指輸血經治醫師向患者告知輸血的相關情并由患者簽署同意輸血的醫學文書輸血治療知情同意書內容包括患者姓別、年齡、科別、病案號、診斷、輸血、擬輸血成份輸血前九項檢查結果輸血險及可生不良后果、患者簽署意見并簽名、醫師簽名并填寫日期。12、特殊檢查、特殊治意書是指在實施特查、特殊治療前，經治醫師向患者告知特殊檢查特殊治療的相關情況并由患者簽署同意檢查治療的醫學文書內容包括特殊檢查特殊治目名稱、目的、可能的并發癥及風險、患者、醫師簽名等。13、出院記錄是治醫師對患者住院期間診療情況的總結，應當在患者出院后24小時內完成。內容包括入院日期、出院日醫。14、死亡記錄是治醫師對死亡住院期間診療和搶救經過的記錄，應當在患者死亡后24小時內完成。包括入院日期、死亡經過）、死亡原因、死亡診斷等亡時間應當具體到分鐘。15、死亡病例討錄是指在患者一周內，由科主任或具有副主任醫師以上專業技術職務任醫師主持對死亡例討業技術職務、討論意見等。16、醫囑是指醫師在醫療活動中的醫學指令。醫囑內容應當由醫師錄入停止由電歷系統生成。注明下達時間。下達時間應當具體。一般情況下醫師不達口頭醫囑因搶救急危患者需要下達補。- - 料- - 長期醫囑內容包括患者姓名、院病歷號（或病案號）、字括士數字認證簽名等。17、輔助檢查報是指患者住院所做各項檢驗、