彩色超聲引導下經不同入路行picc的臨床應用比較

近年來，通過中心靜脈巨細胞瘤（picc）治療不能長期靜脈輸液的患者有所增加。隨著彩色多普勒血流成像(colorDopplorflowimage,CDFI)在周圍血管的廣泛應用,在CDFI引導下進行PICC可以提高穿刺置管的成功率。本文對彩色超聲引導下經貴要靜脈和經頸內靜脈入路實施PICC的方法進行比較,探討其臨床應用價值,現報告如下。1數據和方法1.1隨機方式及年齡2009年1月至2011年12月住院的惡性腫瘤患者60例,由于靜脈血管條件差、肉眼較難觀察到且觸摸不到靜脈血管而需要長期、多療程經靜脈輸入化療藥。通過隨機數字法將患者隨機分為兩組:經貴要靜脈組30例,其中男16例,女14例,年齡28～73歲,中位年齡(43.5±11.2)歲;經頸內靜脈組30例,其中男15例,女15例,年齡30～75歲,中位年齡(45.6±12.5)歲。患者均同意施行PICC并簽署知情同意書。1.2高頻接頭亞甲基儀器采用MyLab30CV便攜式彩色多普勒超聲診斷儀(百勝,意大利),線陣高頻探頭,頻率12～18MHz。選用GroshongPICC穿刺包(巴德公司,美國),導管型號為4F,全長60cm,外徑1.2mm,內徑0.8mm。1.3方法1.3.1經皮穿刺局部麻醉患者取仰臥位,穿刺側上臂與軀干呈90°。在預期穿刺點以上10cm處扎止血帶使靜脈充盈,探頭置于距離肘關節2cm以上的上臂尺側,二維超聲與CDFI顯示貴要靜脈位置,測量其距體表距離和管腔內徑,觀察靜脈腔內回聲及血流狀況,確定最佳穿刺點并標記。取無菌耦合劑涂在探頭上,探頭套上無菌罩,以2%利多卡因0.1～0.2ml對穿刺點進行局部麻醉。應用Seldinger技術在實時超聲引導下穿刺,當21G穿刺針成功進入貴要靜脈管腔內時可見血液溢出,超聲可清晰顯示針尖位于血管腔內,保持穿刺針固定不動,移開探頭。取導絲置入穿刺針,導絲入血管后,松止血帶。體外導絲保留10～15cm,送擴張器,置血管鞘,退擴張器與導絲,緩慢平直送入PICC導管。當導管進入10cm左右時,讓患者頭轉向操作者,下頜緊貼胸鎖關節,防止導管進入頸內靜脈。同時超聲探測有無導管進入頸內靜脈,并用探頭在置管側鎖骨上窩及鎖骨下反復掃查,防止導管誤入鎖骨下靜脈,確定無異位插管后穩妥固定。最后沿導管途徑用2.5MHz探頭掃查上腔靜脈,確認導管末端位于上腔靜脈下段。1.3.2頸內靜脈重內靜脈的確定患者取仰臥位,肩下墊軟枕,將超聲探頭橫放于胸鎖乳突肌偏外側中下1/3處,找到右側頸內靜脈。同上法應用Seldinger技術在實時超聲引導下進行穿刺置管。1.4評估指標1.5統計方法應用SPSS13.0軟件包進行數據分析,計數資料比較采用兩獨立樣本χ2結果2.1次性置管成功率經貴要靜脈PICC組一次性穿刺成功及一次性置管成功率均為100%。經頸內靜脈組一次性穿刺成功率86.68%(26/30),兩組比較差異有統計學意義(χ2.2兩組均未表現出picc后的生活質量比較經貴要靜脈PICC組舒適度較高,對日常生活的影響程度小,與經頸內靜脈組比較,差異均有統計學意義(P<0.001)。見表1。3picc置管成功率和經貴要靜脈入路行對于外周靜脈條件很差、需連續靜脈輸液2周以上、輸入高滲性溶液及輸入刺激性強的多療程化療藥物的腫瘤患者,為減輕化療藥物對穿刺血管內膜的損傷,降低藥物的局部不良反應,保證化療藥物的輸入安全,選擇可靠安全的靜脈輸液途徑就成了重要問題,而解決此問題的途徑是PICC置管。隨著開展靜脈治療新技術,PICC技術已廣泛應用于臨床。由于頸內靜脈體表標識相對明顯、置管操作方便、適用范圍廣,為以往采用較多的PICC置管途徑。美國在2004年首次應用床邊超聲定位引導下在上臂靜脈置入PICC管,能使置管成功率達96.9%,且具有術后滲血少、固定方便、患者依從性好等特點正常情況PICC導管末端應放在上腔靜脈下1/3到上腔靜脈與右心房的連接處,位置不正確可引起心律失常、血栓、心包填塞等本研究對兩組PICC一次性成功率、置管率和術后生活質量的舒適度及生活影響程度的比較結果提示經貴要靜脈PICC比經頸內靜脈更有優勢。我們認為行PICC應首選貴要靜脈,因貴要靜脈位于肘前,操作范圍較大,適合實時監測,且創傷小,可明顯降低氣胸、血胸、空氣栓塞及神經損傷等并發癥的概率總之,在彩超引導下經貴要靜脈入路行PICC的準確性、安全性和成功率高,值得臨床推廣應用。(1)一次性穿刺成功率;(2)一次性置管成功率(一次性穿刺成功后常規置管,超聲檢查結果顯示導管尖端位于上腔靜脈);(3)置管后患者的生活質量:采用量表評分的方式,內容包括舒適度