重癥醫學

多器官功能障礙綜合征

MultipleOrganDysfunctionSyndrome

MODS

漣源市人民醫院肖士桂重癥醫學重癥醫學:是研究危重疾病的發生、發展規律及其診治方法的臨床醫學。重癥加強治療病房（ICU）:是重癥醫學學科的臨床基地，對因各種原因導致一個或多個器官功能障礙、危及生命的患者，能及時提供系統的、高質量的醫學監護和救治技術，是醫院集中監護和救治重癥患者的專業科室。重癥患者的生命支持技術水平，直接反映醫院的綜合救治能力，體現醫院整體醫療實力，是現代化醫院的重要標志。ICU醫生的知識內容ICU醫師：主要掌握重癥患者重要器官、系統功能監測和支持的理論與技能：（1）心肺腦復蘇；（2）休克；（3）呼吸功能衰竭；（4）心功能不全、嚴重心律失常；（5）急性腎功能不全；（6）中樞神經系統功能障礙；（7）嚴重肝功能障礙；（8）胃腸功能障礙與消化道大出血；（9）急性凝血功能障礙；（10）嚴重內分泌與代謝紊亂；（11）水電解質與酸堿平衡紊亂；（12）腸內與腸外營養支持；（13）鎮靜與鎮痛；（14）嚴重感染；（15）多器官功能障礙綜合癥；（16）免疫功能紊亂。綜合ICU收治的病人（1）各種復雜大手術后的重癥患者；（2）各種原因導致的呼吸衰竭，或其他需要呼吸管理和呼吸支持的患者；（3）各種類型的休克；（4）心功能不全，或有嚴重心律失常者；（5）嚴重復合性創傷；（6）器官移植術后患者；（7）多器官功能衰竭的患者；（8）某些意外災害性疾病，如中毒、溺水、觸電等；（9）各種原因導致的心跳、呼吸驟停及CPR后的患者；（10）其他需要加強監護的重癥患者。設備和環境多功能監護儀亞低溫治療儀進口呼吸機排痰機微量泵環境（30萬級凈化層流通風）先進醫療設備纖維支氣管鏡、胃鏡、床旁B超機、血液凈化儀、呼氣末二氧化碳、血氣分析儀、除顫儀搶救案例分享孫**，女性，37歲。因意識不清11小時，頻繁抽搐3小時由急診科轉入ICU。11小時前,被人發現患者昏迷,居室內生有煤爐。否認其他病史。入院診斷:一氧化碳中毒；轉入后查體：患者處于中度昏迷狀態，頻繁抽搐。根據病史、癥狀、體征診斷為：1、重度一氧化碳中毒；2、癲癇持續狀態。入室后1、立即給予靜注安定，氣管插管，呼吸機輔助呼吸。并給予咪達唑侖持續微量泵泵入。2、甘露醇脫水降低顱內壓等治療。3、持續多參數監測；4、置胃管接負壓吸引；5、留置導尿；6、右鎖骨下深靜脈置管監測CVP（中心靜脈壓）、補液及靜脈營養；7、盡快完善心肌酶、肝功能、腎功能、尿常規、血氣分析等檢查。檢查結果血氣分析PH7.41PC0238.0mmHgPO263.0mmHgBE-2.9SO292%心肌酶譜CK2000U/LCK-MB88U/LHBDH704U/L肝功能ALT53.2U/LAST153.1U/LAST/ALT2.87總蛋白51.9g/L白蛋白28.1g/L腎功能BUN11.6mmol/LCREA188.0umol/LUA370umol/L電解質K2.7mmol/LNA145.6mmol/LCL110.1mmol/LCa2.04mmol/L注:胃內容物為咖啡色潛血+++檢查結果分析血氣分析：I型呼吸衰竭心肌酶：增高；心電圖：竇性心動過速、II、V3~V6導聯ST段下移、T波倒置肝功能損害腎功能損害：CKD3期重度低鉀血癥應激性潰瘍并出血病人歸屬科室？根據以上結果診斷：1、重度一氧化碳中毒合并多臟器功能障礙（腦、呼吸、腎、肝、胃腸、心臟）；2、癲癇持續狀態。疑惑：本病人應屬于哪一個科室？神經內科？呼吸內科？腎內科？心血管內科？消化內科？高壓氧！！！病人的生命體征多器官功能障礙綜合征

多器官功能障礙綜合征（MODS）是創傷（包括大的外科手術）、休克和感染后的嚴重并發癥。是ICU內導致病員死亡最主要的原因之一。是目前危重病基礎和臨床研究的熱點。概述MODS是由感染因素或非感染因素(嚴重創傷、燒傷、大手術、休克)引起的，在短時間內機體同時或序貫出現兩個或兩個以上的器官功能障礙或不全的臨床綜合征。

受損器官包括肺、腎、肝、胃腸、心、腦、凝血及代謝功能

發病機制全身性炎癥反應綜合癥(SIRS）最主要機制腸屏障功能損傷及腸道細菌移位器官微循環灌注障礙/缺血再灌注損傷高代謝狀態/氧供需平衡的失調氧化損傷等SIRS概念SIRS是由嚴重的生理損傷和病理改變引發全身炎癥反應的一種臨床過程。在臨床上，SIRS包括兩種情況：一種是由細菌感染引起的SIRS，即膿毒血癥(sepsis)；另一種是由非感染性病因，如多發性創傷、細胞損傷、燒傷、低血容量性休克、DIC、急性胰腺炎和藥物熱、缺血缺氧等引發的SIRS。SIRS的診斷標準（1）體溫>38

C或<36

C；（2）心率>90次/min；（3）呼吸頻率>20次/min或PaCO2<4.3Kpa(32mmHg)；（4）白細胞計數>12.0

109/L或<4.0

109/L，或中性桿狀核細胞(未成熟細胞)>0.10；

出現以上2項或2項以上即可診斷（5）若為感染誘發的SIRS還必須具有活躍的細菌或病毒或真菌感染的確實證據，但血培養可以陽性或陰性。

MODS的病因常見于嚴重感染引起的膿毒癥嚴重創傷、燒傷或大手術各種原因的休克、心肺復蘇術后各種原因導致的大面積組織或器官缺血－再灌注損傷5.合并臟器壞死或感染的急腹癥6.輸血、輸液、藥物或機械通氣7.伴有其他慢性疾病：心、肺、肝、腎、糖尿病等8.免疫功能低下者容易發生：糖尿病、長期應用免疫抑制劑

臨床表現速發型：原發病在24小時后出現二個或更多器官或系統同時發生功能障礙。發病24小時內死亡者，多為原發病危重所致，這類患者屬于復蘇失敗，不屬MODS。遲發型：先發生一個重要器官或系統功能障礙，經過一段較穩定時間，繼而發生更多的器官系統功能障礙，多見于繼發感染或存在持續的毒素或抗原。PCT(降鈣素原)最理想的早期特異性指標,對MODS的早期診斷非常有幫助.在嚴重感染早期即可升高>0.5μg/L---SIRS>2.0μg/----MODSMODS/MOF的臨床診斷標準排除要點1.多病因所致的慢性疾病器官功能障礙失代償晚期,如腦出血+糖尿病腎衰+哮喘呼衰2.器官障礙所造成的相鄰系統器官并發癥,如心衰引起的腎衰,呼衰引起的肺性腦病3.不是多個器官功能障礙的簡單相加MODS病死率高，2個器官受損達50%、四個幾乎100%死亡。MODS與其他器官衰竭的區別MODS患者發病前大多器官功能良好，發病中伴應激、SIRS衰竭的器官往往不是原發因素直接損傷的器官從最初打擊到遠隔器官功能障礙，時間上常有幾天或數周的間隔MODS的功能障礙與病理損害在程度上不一致，病理變化缺乏特異性MODS病情發展迅速，一般抗休克、抗感染及支持治療難以奏效，死亡率很高除非到終末期，MODS器官功能障礙和病理改變一般是可以逆轉的，一旦治愈，不留后遺，不會轉入慢性階段。單純由器官間相互影響的造成的多器官衰竭不應視為MODS預防與治療積極治療原發病：如對創傷或術后感染進行徹底清創、充分引流；及時清除壞死組織，防止感染擴散。要盡早發現SIRS的征象，查明病因，采取治療措施，防止進一步擴大炎癥反應。合理應用抗生素，防治感染。改善全身狀況，加強免疫治療。保護胃腸粘膜。及早防治首先發生的器官功能障礙：如對創傷、低血容量、休克的病人要給予及時充分的復蘇。如果能為分子水平的免疫系統激活狀態進行及時而精確的監測，并予以有效的調控，則有可能成為防治MODS的一個突破口。主要治療策略目前對MODS的治療策略仍然以病因治療與“支持治療”為主。支持治療有兩個直接目標：①糾正器官功能障礙已經造成的生理紊亂；②防止器官進一步損害。除疾病發展本身的原因外，也包括療中的醫源性損傷。近年來持續血液凈化治療取得了一定的療效CBP可清除炎性介質CBP可減少升壓藥物的用量，改善SIRS患者的生存率，減輕器官衰竭可能有利于SIRS/CARS平衡的恢復第一節

急性腎功能衰竭AcuteRenalFailureARF概述ARF是指由各種原因引起的腎功能損害，短時間內出現氮質血癥，水電解質和酸堿平衡失調及全身并發癥，是一種嚴重的臨床綜合征。尿量突然減少是其發生的標志。正常尿量：1000－2000ml/d少尿：<400ml/d無尿<100ml/d。非少尿型尿量>800ml/d三大臨床表現：尿量明顯減血肌酐,尿素氮急劇升高出現水電解質,酸堿平衡失調病因腎前性：血容量丟失腎臟低灌注有效循環血量減少腎小管壞死心排出量降低ARF腎后性：尿路梗阻：腫瘤、結石、畸形、前列腺肥大、外來壓迫3.

腎性：腎缺血和腎毒素造成腎實質病變--腎小管壞死（約占

3/4）：大出血、休克、嚴重感染；腎毒性藥物、血紅蛋白尿、肝腎綜合征等臨床表現少尿或無尿期：

尿量<400ml/d，7－14d，可超過1月，越長越嚴重1.水電解質酸堿平衡失調：高血鉀、鎂、磷低鈉、氯、鈣水中毒、代謝性酸中毒三高三低兩中毒臨床表現2.蛋白質代謝產物增加：嘔吐,頭疼,煩躁,無力,意識模糊,甚至昏迷等氮質血癥尿毒癥3.全身并發癥：4.出血傾向：血小板質量下降、凝血因子減少、毛細血管脆性增加多尿期：少尿期后,尿量>400ml/d直至3000ml/d早期多尿階段：尿量增加，BUN/Cr/血鉀上升后期多尿階段：BUN/Cr下降、脫水、低鈉、鉀、氯、鈣、鎂臨床表現臨床表現尿量增加三種形式：突然增加逐漸增加緩慢增加（至一定程度后不再增加，說明腎臟損害嚴重，往往預后較差）多尿期易出現感染低血鉀臨床表現為全身虛弱,易發生感染加上低血鉀而死亡非少尿型ARF尿量>800ml/d，血肌酐進行性升高，幅度低，易被忽視。嚴重體液失調、消化道出血及神經系統癥狀少見，感染發生率低，預后較好

治療少尿期：積極治療原發病，維持內環境穩定先利尿；限制水、電解質：補液寧少勿多，監測血鉀、鈉、氯、鈣預防治療高血鉀糾正酸中毒維持營養控制感染血液凈化（人工腎）多尿期治療重點：治療原發病維持水電解質和酸堿平衡控制氮質血癥增加營養，補充蛋白質防治并發癥補液:一般補充前一天尿量的2/3或1/2.還有要口服補充鉀鹽,還要進行監測.預防注意高危因素：創傷、感染、低血壓、化療、腎毒性藥物積極抗休克嚴重擠壓傷及誤輸血，維持腎功能：堿化尿液、利尿劑做好術前準備：擴容、擴張腎血管、利尿少尿時可應用補液試驗第二節

急性呼吸窘迫綜合征AcuterespiratoryDistressSyndromeARDS肺實質發生急性彌漫性損傷而導致的急性缺氧性呼吸衰竭，臨床表現為進行性呼吸困難和頑固性低氧血癥病因直接原因：誤吸、溺水、吸入性損傷、肺挫傷、機械通氣等間接原因：休克、膿毒癥、急性胰腺炎、輸大量庫血、脂肪栓塞、體外循環等發病率排位：全身感染（40%）最常見發病機制在介質、因子的作用下血管的通透性增高,血液成分滲漏,肺間