腸梗阻的護理十二病區2016.3查房目標每位護士：了解腸梗阻的病因及分類。熟悉腸梗阻的處理原則。掌握各種腸梗阻相應的臨床表現。掌握洗胃的觀察要點及注意事項。掌握腸梗阻的護理及并發癥的預防。查房目標患者及家屬：更了解自己的疾病，知道胃腸減壓及灌腸的注意點,學會腹部按摩改變生活方式，會正確選擇飲食種類

一、病例介紹二、存在的護理問題三、知識鏈接四、查房小結姓名：王友昆性別：男性年齡：83歲身高：170cm體重：57KG入院時間：2016-2-05-10:39收住六病區2-14日10:45分轉入我科民族：漢族婚姻：喪偶職業：農民文化程度：文盲住院號：76826病例資料病例介紹入科診斷：1、低位小腸梗阻2、慢性支氣管炎伴感染3、高血壓性心臟病4、重度貧血5、低蛋白血癥主訴：腹脹伴肛門停止排便排氣多日。病例資料入科查體：T35.9℃，R18次/分，BP145/66mmHg，P68次/分。Braden評分19分，跌倒評分8分。精神倦怠，慢性病容，貧血貌，口唇微紺，左側鎖骨下一長約5cm手術疤痕，起搏器植入，愈合良好，聽診兩肺呼吸音粗，可聞及濕羅音，起搏心率。腹部膨隆，叩診呈鼓音，全腹無明顯壓痛及反跳痛，胃腸減壓管接負壓球引出少許咖啡色液體，置管刻度為50cm，腸鳴音未聞及，肛門無排氣，尿量偏少，雙下肢輕度水腫，局部壓之凹陷。病例資料既往史：有高血壓病史35余年,近期口服依那普利片降壓，血壓控制一般。慢性腎炎病史2年余，肌酐控制在200+umol/L,現一直服用腎衰寧治療。2015年1月因急性腦梗塞住院，后一直遺留進食及飲水嗆咳，現一直服藥阿司匹林片抗血小板聚集治療。否認藥物食物過敏史。輔助檢查輔助檢查：入院隨機血糖

7.3mmol/L。起搏心率。2-5

D-二聚體：2200ug/L；

生化示：血紅蛋白68g/L；白蛋白32g/L；NT端腦鈉肽2914pg/ml；

心超提示：主動脈瓣、二尖瓣、三尖瓣輕度返流，心包積液。頭顱CT：兩側基底節少許腔隙性梗塞伴輕度腦萎縮改變；兩側上頜竇慢性炎癥改變。胸部CT：右肺上葉繼發性結核；兩肺少許炎癥；兩側胸腔積液；心包積液。2-7胸片：低位小腸梗阻考慮。2-13

生化示：血紅蛋白62g/L；腹部CT:低位小腸梗阻，左下腹部小腸扭轉可能，腹膜炎；結腸大便干結；兩肺散在炎癥，兩側胸腔積液伴左下肺葉節段性膨脹不張。2-19電子胃鏡提示：幽門梗阻，慢性淺表性胃炎伴竇散在糜爛。2-22生化示：血紅蛋白66g/L；跌倒、壓瘡評估入院時跌倒轉科時跌倒入院時壓瘡轉科時壓瘡年齡83歲：2分年齡83歲：2分感覺（無改變）：4分感覺（無改變）：4分有活動障礙：1分活動需協助：1分潮濕（很少潮濕）：4分潮濕（很少潮濕）：4分步態不穩：4分步態不穩：4分活動方式（偶爾行走）：3分活動方式（偶爾行走）：3分藥物（降壓藥、利尿劑）：2分藥物（利尿劑）：1分活動能力（輕度改變）：3分活動能力（輕度改變）：3分營養（可能不足）：2分營養（可能不足）：2分摩擦力無問題：3分摩擦力無問題：3分總分：9分總分：8分總分：19分總分：19分治療經過2-05因“反復咳嗽、咳痰20年，加重伴氣急半月余”擬“慢性支氣管炎、高血壓病”輪椅入住六病區，入院后醫囑：內科一級護理，低鹽低脂飲食，吸氧，心電監護，予抗感染、減輕前后負荷、降壓、保護胃黏膜治療。入院后患者大便未解，感腹脹明顯。2-07

患者腹部平片提示：腸內大量糞便，糞性腸梗阻考慮。經我科醫師會診后改禁食，胃腸減壓（置管刻度為50cm，量少），溫肥皂水灌腸2次，灌腸后各解大便一次，量少。2-14

患者腹脹無明顯緩解，肛門無排氣排便，轉我科進一步治療，入科后予外科一級護理，禁食，重置胃腸減壓管（置管刻度58cm），用注射器抽吸胃液（咖啡色，量多，含較多食物殘渣），予抗感染、利尿治療，肥皂水灌腸（未見明顯糞渣）治療經過2-15至18肥皂水灌腸多次（未見明顯糞渣）,向胃管內注入橄欖油潤滑腸道。2-16停心電監護。2-19

胃鏡示：幽門梗阻。予奧曲肽皮下注射減少胰液分泌，溫開水洗胃Qd。2-22至23患者解褐色糊狀便3次，量多，肛門有排氣，無明顯腹脹。醫囑：停胃腸減壓，改流質飲食。服溫開水后無明顯不適2-24

家屬要求至上級醫院進一步治療，予結賬出院。轉院時情況精神稍軟，咳嗽較多，痰黃白能自行咳出，無惡心嘔吐，活動后稍感胸悶氣急。腹稍膨隆，叩診鼓音，無腹痛腹脹，肛門有排氣無排便，雙下肢輕度水腫

一、病例介紹二、存在的護理問題三、知識鏈接四、查房小結一、體液不足：與禁食、胃腸減壓有關目標：病人的體液平衡得以維持。措施：1、合理輸液并記錄尿量：根據患者的病情，調節輸液速度，輸液期間嚴密觀察病情變化，準確記錄24小時尿量。2、營養支持：腸梗阻病人應禁食，給予胃腸外營養。梗阻解除，腸蠕動恢復后，則可以經口進食流質飲食，逐漸過渡到普食。3、記錄引流液數量、顏色。觀察皮膚彈性和粘膜情況。護理評價：患者體液保持平衡。病人存在的護理問題二、腹脹：與肛門停止排氣排便及引流管不通有關目標患者自訴腹脹程度緩解措施：1、評估、記錄腹脹的程度，予半臥位休息。2、禁食、胃腸減壓：胃腸減壓期間應密切記錄引流液量的性狀及量，保持管道的通暢，維持有效析負壓。3、腹部按摩：若為不完全性的，可適當順時針按摩。4、觀察病人的病情變化，是否有肛門排氣，排便。護理評價：患者腹脹減輕。病人存在的護理問題三、

恐懼焦慮：環境改變，健康受到威脅，擔心疾病后果有關。目標：緩解患者的焦慮措施：1、熱情接待病人，給病人提供一個舒適安靜、空新鮮的住院環境。2、加強病人的心理護理，并采取相應的辦法減輕恐懼。3、為病人講述疾病有關知識，增強患者的信心。4、分散注意力，減輕病人對恐懼的感受性。護理評價：患者情緒平穩。病人存在的護理問題四、口腔粘膜的改變：與疾病本身長期禁食胃腸減壓有關。措施：向病人解釋保持口腔衛生的重要性。臥床期間，給予口腔護理，每天2次。指導病人或家屬掌握口腔護理方法。囑干燥者可涂予石蠟油等濕潤劑。護理評價：患者口腔清潔，無異味及真菌感染。病人存在的護理問題五、活動無耐力：與長期臥床有關目標患者能下床活動措施：術后鼓勵病人在床上多翻身，鼓勵病人主動下床活動護理評價：患者能自主活動。六、知識缺乏：病人缺乏合理飲食，有規律生活及服藥等知識。目標患者了解自己的疾病。措施：向其介紹疾病有關知識及手術方面相關知識護理評價：患者獲得疾病有關知識。病人存在的護理問題病人存在的護理問題潛在并發癥--吸入性肺炎（1）預防：病人嘔吐時，應協助其坐起或頭偏向一側，嘔吐后應及時清潔口腔衛生，并記錄嘔吐物的量、顏色及性狀。（2）病情監測：觀察病人是否發生嗆咳，有無咳嗽、咳痰、胸痛及寒戰等全身感染癥狀。（3）護理：若發生吸入性肺炎，除遵醫囑及時予以抗菌藥外，還應協助病人翻身、叩背，予以霧化吸入，指導病人有效呼吸、咳嗽咳痰等。護理上存在的護理問題一、胃腸減壓管置管的深度不夠！！！1、從前額發際至胸骨劍突的距離。2、由鼻尖至耳垂再到胸骨劍突的距離。胃管插入的長度要合適，成人一般約45—55cm？？？護理上存在的護理問題二、未將中醫操作充分應用！！！穴位按摩：取足三里、中脘、天樞--調理脾胃、理氣通便。艾灸：中脘、天樞、氣海、肝俞等穴。--補養肝腎，寬中理氣。耳穴貼壓：取直腸、大腸、脾、胃、皮質下等穴。--升清降濁、通腑瀉熱、益氣通便。

護理上存在的護理問題三、胃內潴留液多時未及時進行洗胃！！！該患者胃鏡提示幽門梗阻，胃內食物殘渣很多引起上腹部脹滿、不適及胃管堵塞，負壓求不能有效的吸引，所以應通過洗胃來減輕患者胃內潴留物對黏膜的刺激。護理上存在的護理問題三、護理書寫上存在的問題！！！為什么洗胃用什么洗胃怎么洗胃洗胃的注意事項要解決的問題洗胃術洗胃液的選擇溫水碳酸氫鈉溶液高錳酸鉀溶液茶葉水注射器洗胃注射器洗胃：適用于幽門梗阻和胃手術前的洗胃操作方法：先吸盡胃內容物，每次注入200ml洗胃液，然后吸出來，反復操作，直至洗凈為止。洗胃液的溫度及每次灌入的量為多少？

25℃~38℃

300ml~500ml注射器洗胃注意事項1、向患者講解操作過程中可能會出現的不適的情況，如惡心等，希望得到患者的合作，告知患者和家屬有誤吸的可能與風險，取得理解。2、洗胃液的溫度為25-38℃，不可過熱或過冷。3、洗胃過程中，隨時觀察洗出液的性質、顏色、氣味、量及患者的意識、瞳孔、面色、生命體征、腹部情況等、如患者出現腹痛、休克、洗出液呈血性，應立即停止洗胃。4、洗胃時應經常轉動患者身體，消除沖洗區盲區。

一、病例介紹二、存在的護理問題三、知識鏈接四、查房小結腸梗阻的定義

部分或全部的腸內容物由于各種原因不能正常流動并順利通過腸道，稱為腸梗阻。

是常見的急腹癥之一

90%的腸梗阻發生于小腸

分類I機械性腸梗Ⅱ動力性腸梗阻Ⅲ血運性腸梗阻1.按腸梗阻發生的原因

機械性腸梗阻最常見各種原因引起腸腔狹窄，使腸內容物通過發生障礙。原因：（1）腸內因素（腸腔堵塞）（2）腸外因素（腸管受壓）（3）腸壁因素（腸壁病變）機械性腸梗阻病因（1）腸腔堵塞：寄生蟲、糞塊、大膽石、異物等。一般梗阻不重。機械性腸梗阻病因（2）腸管外受壓：腸粘連、索帶壓迫、扭轉、嵌頓性疝、腹腔內腫瘤壓迫等。

（3）腸壁病變：先天性腸道閉鎖、腫瘤、炎性狹窄、腸系膜血管栓塞或血栓形成等。

機械性腸梗阻病因動力性腸梗阻較少見