急性冠狀動脈綜合征分級診療服務技術方案

急性冠狀動脈綜合征(acutecoronarysyndrome,ACS)主要

是指冠狀動脈粥樣硬化斑塊破裂或侵蝕，繼發完全或不完全閉

塞性血栓形成，所引起的急性心肌缺血綜合征，包括ST段抬高

型心肌梗死(ST-segmentelevationmyocardialinfarction,STEM!)、

非ST段抬高型心肌梗死(non-ST-segmentelevationmyocardialinfarction,

NSTEMI)和不穩定性心絞痛(unstableangina,UA),主要表

現為發作性胸痛、胸悶等癥狀，可導致心律失常、心力衰竭、

甚至猝死等。ACS住院率、死亡率高，嚴重影響患者的生活質

量，是心血管疾病患者住院和死亡的常見原因，給家庭和社會

帶來沉重負擔。對ACS患者早期發現、早期診斷、全程規范管

理，可改善患者的生存質量，降低住院率和死亡率。

一、我國ACS的現狀

我國2002-2016年急性心肌梗死(acutemyocardial

infarction,AMI)發病率不斷增高，死亡率呈上升趨勢，2016

年AMI死亡率城市為58.69/10萬，農時為74.72/10萬，AMI患

者的平均年齡為62.99歲，其中男性和女性平均年齡分別為60.83

歲和68.76歲。全球急性冠狀動脈事件注冊(GRACE)研究顯

示,ACS患者1年后死亡率約為15%,5年累積死亡率高達20%o

二、ACS患者的初步識別與診斷

（一）ACS的初步識別。主訴胸痛、胸悶、劍突下不適、

呼吸困難等癥狀的患者應引起重視，急性胸痛患者應在首次醫

療接觸后盡可能短的時間內采集病史，進行體格檢查及實驗室

檢查（心電圖和肌鈣蛋白），做出診斷和鑒別診斷。要根據ACS

類型和危險分層決定治療策略和方案。

（二）ACS診斷。ACS患者的診斷主要依賴于病史、體格

檢查、心電圖、實驗室檢查、心臟影像學檢查和功能檢查。

1.病史采集。

（1）現病史：發病時間、癥狀及治療情況。重點詢問有無

胸痛、胸悶、劍突下不適、呼吸困難等癥狀，以及癥狀持續或

緩解的時間，是否有其他伴隨癥狀。

（2）既往史：有無心血管危險因素（高血壓、糖尿病、高

膽固醇血癥、肥胖/超重等）、心臟基礎疾病等。同時要詢問并

記錄各類出血性疾病史。

（3）個人史：是否有冠心病相關不良個人生活習慣，如吸

煙、酗酒、生活節律混亂、缺乏運動、精神壓力過大等。

（4）家族史：是否有早發冠心病、卒中等家族史。

（5）社會心理因素：是否有焦慮、緊張、抑郁等情緒和表

現，是否存在工作或家庭人際關系不和諧等。

2.體格檢查。

應進行全面查體，重點檢查生命體征（血壓、心率、呼吸

頻率）、血氧飽和度、心律等。

3.輔助檢查。

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根據患者病情需要及醫院實際情況，科學選擇相應的檢查

項目。包括12/18導聯心電圖檢查、血常規、超敏肌鈣蛋白、冠

狀動脈造影、超聲心動圖、運動心電圖、放射性核素檢查、冠

狀動脈CT血管造影（CTA）、腎功能等。

4.診斷。

ACS的分類及診斷標準見表1,并對非ST段抬高型急性冠

脈綜合征（NSTE-ACS）進行危險分層（GRACE評分），對于

首診于二級以下醫院的臨床表現不典型患者，若首診醫師診斷

困難，應強調在胸痛中心的區域協同救治體系內由上級醫院的

專科醫師幫助盡快明確診斷。

表1.ACS的診斷標準

ACS分類診斷標準

持續性胸痛三20分鐘，伴有心電圖相鄰兩個以上導聯ST段弓背向上

抬高三O.lmV（胸前導聯0.2mV）或者新出現的完全性左（右）束支傳導

STEMI阻滯即可初步診斷；發病時間超過3-4小時者可檢測到肌鈣蛋白升高（cTn

>99thULN或CK-MB>99thULN）。發病早期就診患者不能因等待肌鈣

蛋白檢測結果而延誤診斷和治疔。超聲心動圖檢查顯示室壁運動異常。

持續性胸痛工20分鐘，伴有心電圖相鄰兩個以上導聯ST段壓低或T

NSTEMI波低平、倒置；發病時間超過3-4小時者可檢測到肌鈣蛋白升高（cTn>

99thULN或CK-MB>99thULN）；超聲心動圖顯示節段性室壁活動異常。

近一個月新發生的心絞痛患者或者原有心絞痛患者的胸痛性質、嚴重

程度、持續時間、誘因、緩解方式等在近一個月內發生了變化，但持續時

UA

間多在20分鐘以內，心電圖表現為一過性ST段壓低或T波低平、倒置,

少見ST段抬高（血管痙攣性心絞痛）。肌鈣蛋白陰性。

三、ACS的治療

（一）治療目標。挽救高危患者的生命，降低死亡率；在

最短的時間內解除或緩解心肌缺血，挽救缺血心肌，改善患者

的長期生活質量，降低家庭及社會醫療負擔。

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（二）STEMI患者的治療。對于STEMI患者應盡早、快速

和完全地開通梗死相關動脈，同時進行規范的藥物治療。

1.再灌注治療：根據患者就診醫院情況，迅速選擇再灌注策

略。就診于有急診介入治療能力醫院的患者，首選直接經皮冠

狀動脈介入治療（PPCI）策略；對于就診于無急診介入治療能

力醫院的患者，綜合評估轉運時間、癥狀發生時間、并發癥風

險、藥物溶栓出血風險，選擇轉運PPCI策略或溶栓后轉運策略;

對于具有心內科導管室及其他急診介入條件，但缺少PPCI的專

業人員的醫院，也可考慮轉運醫師至該類醫院行PPCL

2.藥物治療：雙聯抗血小板（優先選擇阿司匹林聯合替格瑞

洛，或阿司匹林聯合氯此格雷）、抗凝、調脂、抗心肌缺血、

抗心衰、抗休克的規范化藥物治療方案。

3.中醫辨證論治：參考《中成藥治療冠心病臨床應用指南》

（2020年）、《急性心肌梗死中西醫結合診療指南》（2018年）、

《經皮冠狀動脈介入治療圍手術期心肌損傷中醫診療專家共

識》（2017年）中急性心肌梗死、圍介入手術期部分，辨證應

用中醫藥治療方法。

（三）NSTE-ACS患者的治療。對于NSTE-ACS患者，盡

早給予強化藥物治療，根據危險分層選擇介入治療時機。

1.一般治療：主要包括鎮靜鎮痛、穩定生命體征，輔助氧療。

對沒有禁忌癥且給予最大耐受劑量抗心肌缺血藥之后仍然有持

續缺血性胸痛的NSTE-ACS患者，可靜脈注射嗎啡。經過規范

藥物治療生命體征難以穩定的患者應及時給予循環或/和呼吸支

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持。

2.規范藥物治療：雙聯抗血小板（優先選擇阿司匹林聯合替

格瑞洛，或阿司匹林聯合氯此格雷）、抗凝、調脂、抗心肌缺

血、抗心衰、抗休克的規范化藥物治療方案。

3.介入治療：對于就診于有急診介入治療能力醫院的極高危

或高危患者，應分別在2小時內或24小時內實施緊急或早期介

入治療；對于中危患者，可以在進行充分藥物治療基礎上，在

72小時內實施延遲介入治療；對于低危患者，在藥物治療基礎

上根據無創檢查結果決定是否需要接受介入治療。對于首診于

不具備急診介入治療條件醫院的上述NSTE-ACS患者，應在區

域協同體系內實現患者早期的合理藥物治療和及時轉運，在上

述規定的時間窗內完成不同危險級別患者的介入治療。

4.中醫辨證論治：參考《中成藥治療冠心病臨床應用指南》

（2020年）、《急性心肌梗死中西醫結合診療指南》（2018年）、

《經皮冠狀動脈介入治療圍手術期心肌損傷中醫診療專家共

識》（2017年）中不穩定性心絞痛、急性心肌梗死、圍介入手

術期部分，辨證應用中醫藥治療方法。

四、不同條件的醫院ACS院內救治流程

ACS的治療包括一般治療、藥物治療和介入/外科手術治療,

根據醫院是否具備急診介入/外科手術能力區分為具有急診介入

治療能力的醫院院內診療流程（圖1）和不具備急診介入治療能

力的醫院院內診療流程（圖2）。

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圖1.具備急診介入治療能力的醫院ACS診療流程

圖2.不具備急診介入治療能力的醫院ACS診療流程

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五、ACS患者的管理

ACS患者需要多學科合作的全程管理，涉及院前、院中、

院后、社區管理多個環節，包括急性期的救治、合并癥的診治、

長期隨訪、運動康復、生活方式干預、健康教育、患者自我管

理、精神心理支持、社會支持等。

（一）管理目的。根據ACS出院前風險評估，分為低危患者

和中、高危患者兩類，分級隨訪。低危患者由社區醫院（基層

醫療衛生機構）隨訪管理，中、高危患者由二、三級醫院隨訪

管理。應為ACS患者提供院前、院中、院后一體化全程管理服務,

降低患者死亡率、改善患者預后。

（二）患者管理（管理表見附表1）O

1.成立ACS管理團隊：由院前急救、急診科、心內科、介

入科、心外科、檢驗科、康復科和影像科、內分泌科、呼吸內

科等組成，對于具備中醫藥治療能力的醫院，應將中醫醫師納

入管理團隊。

2.評估及啟動心臟康復。

3.建立ACS隨訪計劃和健康檔案。

4.根據患者病情制定出院計劃和隨訪方案。

中、高危患者出院后1年內進行隨訪，至少1-3個月一次，

其中出院后1、3、6、12個月必須隨訪。根據患者癥狀、體征

和輔助檢查結果，評估并監控ACS患者病情，及時調整治療策

略。1年后進行隨訪評估，若病情轉為低危，轉至基層醫療衛生

機構管理。若仍為中、高危，繼續在二、三級醫院隨訪。

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5.隨訪內容。

（1）輔助檢查：超聲心動圖、24小時動態心電圖（特別是

心肌梗死伴嚴重心衰或/和心律失常患者），腦鈉肽、血脂水平、

空腹血糖、糖化血紅蛋白、血電解質、血常規和凝血常規、肝

功能和腎功能。STEMI患者每3-6個月應檢查超聲心動圖，

NSTE-ACS患者可每年檢查一次超聲心動圖。行PPCI患者術后

9?12個月穩定期患者可考慮行運動負荷試驗評估心肌缺血情況

和/或行冠狀動脈影像學檢查評估冠狀動脈通暢情況。

（2）優化用藥方案，提高藥物治療達標率。①雙聯抗血小

板治療：無禁忌證的ACS患者，雙聯抗血小板治療至少1年，優

選阿司匹林聯合新型P2Y12受體拮抗劑。②調脂治療：所有ACS

患者無論初始低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）水平都應使用最大

可耐受劑量他汀類藥物。以LDL-C水平作為干預目標，達標后不

應停藥或盲目減少劑量，對于不達標的患者，加用PCSK9抑制

劑或膽固醇吸收抑制劑。③p受體阻滯劑治療：無禁忌證的ACS

患者（所有STEMI和存在持續缺血癥狀或左室射血分數降低的

NSTE-ACS患者），建議使用p受體阻滯劑，以靜息心率為參照,

逐步調整至目標劑量和最大可耐受劑量。④ACEI/ARB類藥物治

療：ACEI/ARB類藥物用于無禁忌癥的STEMI患者和左室射血分

數降低的NSTE-ACS患者，逐步調整至目標劑量和最大可耐受劑

量。建議左室射血分數降低的ACS患者使用ACEI/ARB/ARNL

⑤SGLT2抑制劑（或GLP-1受體激動劑）治療：合并糖尿病患者

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若無禁忌，建議使用SGLT2抑制劑（或GLP-1受體激動劑），評

估患者治療依從性。

（3）記錄患者個人信息、疾病信息，提供出院記錄副本，

指導出院患者用藥及注意事項。進行心臟康復和健康指導（合

理膳食、適當運動、戒煙限酒、護理指導等），根據患者病情

和分級管理要求，護士或專職人員應督促患者定期醫院隨診，

記錄患者隨訪時間、內容和隨訪結果。應至少每3個月隨訪一次,

加強出院患者隨訪預約管理，教育患者改變和/或消除行為危險

因素。

6.患者教育。

（1）規范ACS患者藥物治療，監督治療依從性；

（2）了解ACS的基礎知識，飲食指導，生活方式干預，嚴

格戒煙限酒，監測體重、血脂、血壓、血糖、糖化血紅蛋白、

肝功能和腎功能，心理和精神指導，家庭成員心肺復蘇訓練等。

（三）中醫健康管理。

1.辨證用藥：參考《中成藥治療冠心病臨床應用指南》（2020

年）、《經皮冠狀動脈介入治療（PPCI）術后胸痛中醫診療專

家共識》（2014年）和國家中醫藥局印發的卒心痛、胸痹心痛

病等中醫診療方案，辨證應用中醫藥治療方法。

2.運動調養：指導患者合理開展太極拳、八段錦、五禽戲等

中醫傳統運動，合理控制運動量、運動時間和運動頻率。

3.情志調理：指導患者合理應用情志相勝、移情養性、順情

療法、語言疏導、行為暗示等方式，調暢情志，愉悅心情。

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4.飲食管理：根據中醫辨證和食物性味歸經給予膳食指導，

防止饑飽失常，口味勿偏嗜，遠離肥甘厚味辛辣之品。

5.生活起居：注意防風避寒，隨時添減衣物，注意勞逸適度,

戒煙限酒，控制體重，保證睡眠。

6.隨訪：中、高危患者出院后一年內進行隨訪，對于有中醫

藥治療需求的患者，應對患者進行中醫證候辨識，出院后半年

內至少1個月一次（至少有2次中醫證候辨識在二級及以上中

醫類醫院進行），之后1—3個月一次。

六、ACS分級診療服務目標、路徑與雙向轉診標準

（一）目標。引導醫院落實功能定位，充分發揮不同類別、

不同級別醫院的協同作用，規范ACS臨床診療和全程管理，改

善ACS患者預后，減輕家庭和社會負擔。

（二）分級診療路徑。ACS的分級診療為ACS患者提供院

前、院中、院后的一體化的醫療服務，實現轉診患者信息的互

通互享，將院前急救、院內診療、出院評估、出院隨訪、隨訪

評估和