處方點評與合理用藥

周口市中心醫院藥學部副主任藥師查領8/21/20231內容依據藥品管理法處方管理辦法醫療機構藥事管理暫行規定8/21/20232內容提要合理用藥的循證思考調劑風險管理和處方質量管理《處方管理辦法》實施與處方點評制度規范處方點評，促進臨床合理用藥小結8/21/20233循證思考循證醫學這一概念自上世紀90年代由加拿大流行病學家DavidSackett教授提出以來，不但為臨床決策帶來了全新面貌，也為思考當前合理用藥帶來新的契機循證醫學，也稱“遵循證據的醫學”，是指在疾病診治中將醫師臨床專業知識與現有最好的研究證據、患者的意愿選擇綜合考慮，為每一位患者做出最佳醫療選擇8/21/20234循證醫學在合理用藥中的思辨循證醫學要求醫師不能單純依賴臨床經驗和經典教科書，還應善于追蹤最新醫療成果，把握循證醫學證據，為患者提供充分準確的最佳臨床證據和醫療信息，實施最佳的臨床診療方案，包括藥物的臨床合理應用醫師應及時了解學習循證醫學基本理念，在合理用藥中做出努力。醫師積極應對循證醫學的迅猛發展，努力使自己成為具有循證醫學觀的創新型醫學人才8/21/20235合理用藥對醫師的要求醫師在臨床中主動踐行循證醫學，告知患者醫療信息和循證醫學證據，從而最大程度的做出滿足患者愿望的選擇，在合理用藥的實踐中同時實現自我價值轉變觀念，主動學習循證醫學的先進理念，將其辨證地用于日常實踐，做到科學決策8/21/20236合理用藥合理用藥（Rationaldraguse）的概念（1985）

內羅畢國際合理用藥專家會議提出合理用藥的標準：對癥開藥，供藥適時，價格低廉，配藥準確，以及劑量、用藥間隔和時間均正確無誤，藥品必須有效，質量合格，安全無害。WHO提出合理用藥的標準：（1987）1）處方的藥物應為適宜藥物2）在適宜的時間，以公眾能支付的價格保證藥物供應3）正確地調劑處方4）以準確的劑量，正確的用法和用藥日數服用藥物5）確保藥物質量安全有效

8/21/20237合理用藥的基本要素與標準

基本要素目前尚無公認明確的合理用藥定義。絕對合理用藥也難以達到，一般所指的合理用藥只是相對的。當今比較公認的合理用藥應包含安全、有效、經濟與適當WHO合理用藥量化標準1）人均用藥品種2）注射藥物次數3）基本藥物使用率4）藥物通用名使用率5）醫生與病人接觸的次數6）藥師與病人接觸的次數8/21/20238合理用藥的基本原則合理用藥是以當代藥物和疾病的系統知識及理論為基礎，安全、有效、經濟、適當地使用藥物，包括藥物選擇正確、劑量適當、給藥途徑適宜、合并用藥合理

臨床用藥千變萬化，但要做到合理用藥還是有共同的原則可以遵循1.確定診斷，明確用藥目的2.制訂詳細的用藥方案3.及時完善用藥方案4.少而精和個體化8/21/20239臨床用藥的有效性和安全性藥物對機體的作用是一個由量變到質變的過程。從無效劑量到最小有效劑量從極量到中毒劑量

醫生關注：有效劑量范圍治療指數（表示藥物安全程度）

8/21/202310診斷與治療臨床醫學包括對疾病的診斷對疾病的治療在各種治療方法中，藥物治療是臨床醫生治病的基本手段

8/21/202311醫師可能存在的知識盲點學科分工越來越細化，新藥層出不窮，要求醫生對所有藥物的使用都如同掌握自己的兵器一樣熟練，顯然是不切實際的對于一些前沿動態的新藥學知識，要經過一段時間的了解和使用，才能逐漸掌握臨床醫師由于各自所掌握的藥物治療學知識不同,運用知識的能力不同，醫療水平也就出現了差異8/21/202312藥理作用與治療作用醫生最為關心的是藥物的藥理作用能否轉化為治療作用，即治療學階段一般情況下，有藥理效應的藥物應該出現相應的治療效應但有時選擇了有效藥物，并不能取得滿意的治療效果所以醫師不能只把藥名和病名對號，而應對疾病、機體與藥物三者之間的相互關系作出恰當的分析與判斷，才是合理用藥，具有高的治療學水平醫生處方時，應了解藥物制劑的生物利用度，選擇恰當的給藥途徑和方法掌握藥物的藥代動力學特性和與臨床關系密切的藥動學參數8/21/202313現狀醫生重視診斷但有時不了解藥物的發展動態，不能很好地掌握各類藥物作用特點及同類藥品不同品種間的差別特別是跨科用藥多藥合用時藥物的相互作用有時不能根據綜合狀況，恰當選擇給藥途徑、方法和劑量8/21/202314不合理用藥的危害近年，臨床上使用的藥物品種日益增多，新藥不斷涌現，加之患者病情復雜，多藥合用非常常見。鑒于藥物的理化特性、劑型、作用機制等方面的差異，多藥合用極易導致不良反應的發生據統計，世界上30%的患者死亡與用藥不合理相關世界衛生組織警示，不合理用藥已經成為當今全球的第四號殺手，調查顯示全球1／3的人死亡原因不是疾病本身，而是不合理用藥。用藥不當主要表現在：單次用藥劑量過大，用藥品種過多，造成重復用藥；慢性疾病長期用藥；擅自用藥或停藥8/21/202315臨床呼喚合理用藥

合理用藥是一個涉及面廣，難度高的復雜性工作。藥物品種在隨著醫藥科學的發展而迅速增加，現在國內常用的處方藥物已達7000種之多。有人預言21世紀藥物仍然是醫療中的重要手段但臨床藥物治療水平許多方面并未伴隨著藥品的有報道我國每年死于藥物不良反應者近20萬人大力推動合理用藥，使用藥做到安全、有效、經濟、適當，則可減少60％的資源浪費和大量藥害事件醫生的職責不僅是治病，更主要的是醫治病人；藥師的職責不僅是給病人發藥，更主要的是給病人用藥臨床藥學的核心是研究藥物的合理應用，要求藥師從以藥物為中心轉變為以病人為中心8/21/202316WHO促進合理用藥的措施在全球推行建立藥物和治療學委員會DrugandTherapeuticsCommittees中國通過與WHO合作，參與了一些有意義的研究北京宣武醫院等開展了合理用藥國際指標多中心干預研究2006年WHO資助的“合理用藥干預計劃”在廣東省珠海市正式啟動該項目以珠海地區醫院為試點單位實施干預計劃，通過監測用藥情況，對醫護人員進行培訓，制定干預計劃等措施，合理使用抗菌藥物，延緩耐藥菌的出現和減少耐藥菌的擴散，力求遏制珠海地區不合理用藥現象，減少不合理用藥所帶來的健康損害和資源浪費WHO已在山東、江西、遼寧、廣東等省舉辦了“DTC”培訓班，介紹推廣發展中國家的經驗，并希望在當地醫院開展試點工作8/21/202317醫院促進合理用藥的組織1998年以來，WHO一直致力于推廣建立藥物與治療學委員會，2003年出版了《DrugandTherapeuticsCommittee》手冊合理用藥組織名稱中國：藥事管理委員會WHO:藥物與治療學委員會任務與功能《醫療機構藥事管理暫行規定》WHO《DrugandTherapeuticsCommittee》8/21/202318藥物與治療學委員會評估和篩選可納入處方集的藥物，并定期評估修訂指定嚴格的以循證醫學為基礎的藥物選擇標準療效、安全、質量、價格進行藥物利用評價，發現潛在問題推進和貫徹有效干預策略，改善藥物使用水平教育策略管理策略監督策略監測藥物不良反應和用藥差錯推進遏制抗微生物藥物耐藥的發生和傳播8/21/202319藥物與治療學委員會

DrugandTherapeuticsCommittee發展中國家，醫院內不合理用藥已經成為嚴重問題，而關于如何改善這種狀況的經驗介紹不多1997年在泰國舉行的《第一屆改善用藥國際大會（ICIUM）》提出一些建議，其中之一就是從建立醫院《藥物與治療學委員會》著手，通過DTC促進合理用藥，這個建議源于發達國家的成功經驗。多數DTC是在發達國家美國、歐洲、澳大利亞8/21/202320藥物和治療學委員會（DTC）培訓班內容概述藥效評價處方集的編寫與修訂藥品質量保證藥品安全性評價與管理標準治療指南8/21/202321調研醫院有關DTC情況（現場）DTC組成和職能成員會議制度開展活動項目、時間DTC如何篩選、更新醫院藥品處方集DTC是否為發現醫院藥物使用問題進行DUEABC分析VEN分析藥物指標調研索取一份DUE報告（格式、內容）DTC是否采取干預手段促進醫院合理用藥標準治療指南（STG）監測ADRDTC是否編印藥品簡訊或通訊DTC是否有藥物信息中心（Druginformationcenter)8/21/202322藥物與治療學委員會藥物與治療學委員會的總體目標確保藥物最有效地使用通過使處方者獲悉某些知識的教育策略指導處方者的管理策略限制處方者的法規策略達到合理用藥的目的8/21/202323調劑風險管理和處方質量管理處方調劑風險老話題、新內容風險管理正確的分析和認識風險，把握和控制風險局面，最大限度地減少風險對藥品調劑產生的負面影響風險預警風險處理處方質量管理藥物的安全性包括三個方面重視藥物不良反應控制用藥失誤。處方出現錯誤、調劑出現錯誤、醫務人員在發藥觀察病人服藥的時候給病人交待不清等，都屬于用藥失誤避免不合理用藥相比藥物不良反應來說，用藥失誤是可以避免的，因為它不是藥物本身的問題。要想盡可能地避免用藥失誤，就必須控制人員行為不合理用藥，則需要對醫生處方權進行關注。可以借鑒國際合理用藥的成功經驗，建立一個可度量的臨床合理用藥指標體系處方質量是重要的監測管理項目8/21/202324處方的重要地位處方是重要的醫療文書法律性、技術性、經濟性規范處方管理，提高處方質量，對促進合理用藥，保障醫療安全具有重要的意義《處方管理辦法》施行，是衛生行政部門完善監管職能的體現,具有規范處方行為的積極作用8/21/202325《處方管理辦法》醫療行為的每一個環節都需用法律、法規來規范，《處方管理辦法》的出臺,使處方管理走上規范化、法制化的軌道，是對醫療行為進行規范的重要體現。處方作為醫療文書,是醫務人員診療活動的真實記錄，是法律訴訟中的重要證據。通過處方分析，可以判斷醫師是否遵循用藥原則、符合診療規范，便于責任追究、劃分責任歸屬。《處方管理辦法》是我國首次明確規定處方標準。8/21/202326制定《處方管理辦法》目的規范處方管理，提高處方質量，促進合理用藥，保障醫療安全。《處方管理辦法》是衛生行政部門完善監管職能的體現,具有規范處方行為的積極作用為處方管理的科學化、制度化提供強有力的保證、實現對處方的開具、格式、書寫、劑量、審核、調劑、保管等全過程的監控特別關注“促進合理用藥”體現合理用藥的4個要素安全、有效、經濟、適當8/21/202327合理用藥要求適合患者個體的臨床需求正確的劑量、正確的給藥間隔以及正確的療程合理用藥包括正確的處方、正確的調配以及患者的依從性8/21/202328保證用藥安全《處方管理辦法》規定醫師應當根據醫療、預防、保健需要，按照診療規范、藥品說明書中的藥品適應證、藥理作用、用法、用量、禁忌、不良反應和注意事項等開具處方。如此詳盡的規定對于促進合理用藥、保證公眾用藥安全非常重要。此前的龍膽瀉肝丸致腎損害等案例中，除藥品說明書本身有缺陷外，醫生在開方時也有疏忽，藥師也未有履行警示告之義務，最終導致了嚴重后果。

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法律層面的規范《處方管理辦法》從法律層面對處方進行規范，必將發揮積極作用《處方管理辦法》是我國建國以來的第一部關于處方管理的部門法規，其落實、貫徹、實施將進一步規范醫療機構的處方管理，提高處方質量，促進合理用藥，保障醫療安全處方質量管理是一個系統工程，《處方管理辦法》的出臺是一個良好開端，還需要各類相關人員深入學習領會，加大培訓力度，優化管理手段，從而提高處方管理的整體水平醫院藥事管理委員會，貫徹《處方管理辦法》的重要載體和關鍵工具，努力促進其發揮理想功能8/21/202330處方質量需持續改進處方質量是醫院的門面，應該達到基本的要求和標準細節決定成敗處方書寫尚不規范，談何服務質量持續改進提高醫院每年要接受各種各類的檢查，處方合格率是重要指標之一書寫規范藥名醫院處方中，醫師習慣使用非規范名稱（曾用名、別名、不規范縮寫等）8/21/202331處方管理辦法第四十四條醫療機構應當建立處方點評制度，填寫處方評價表，對處方實施動態監測及超常預警，登記并通報不合理處方，對不合理用藥及時予以干預根據《處方管理辦法》，處方點評成為衛生行政主管部門對醫院的強制要求關鍵建立一套行之有效的處方評價標準，對處方實施動態監測及超常預警，登記并通報不合理處方，對不合理用藥及時予以干預8/21/202332熱點關注：處方點評制度處方質量合格率>95%處方藥品用法、用量書寫不規范處方信息數據不全面對門診醫生的處方行為進行比較分析2項指標科室平均處方金額醫師個人處方平均金額8/21/202333處方點評工作處方點評工作是一項重要工作，已經引起各地衛生部門和醫療機構的重視各地衛生行政主管部門規定須建立處方點評制度，但畢竟是一項新工作大家的認識層面、解讀水平、角度不同在實施過程中，遇到很多問題，需要引起足夠的重視對于處方點評認真實踐，創新思維，措施到位，才能促進處方點評工作的順利進行。處方點評機構應具有行政管理職能和技術管理職能，行使對醫生合理用藥進行考評的職責，規范醫師的用藥行為8/21/202334建立處方點評制度處方點評誰來點評點評人資質點評標準點評什么內容不合理用藥？缺陷處方？如何制定點評標準？8/21/202335相關因素點評者臨床藥學、醫學、護理、醫療管理專家等各方面專業人員組成點評結果提高合理用藥水平醫療機構自我評價、管理監督的依據點評標準不同級別醫院，標準指標不同通過處方點評制度，醫療機構應明確合理用藥水平在本地區所處的位置8/21/202336處方點評共識點評處方的完整性、規范性，用藥的合理性以及特殊藥品使用的合法性等藥品品種、數量是否無正當理由使用高價藥品是否無適應證用藥使用抗菌藥物比例使用注射劑比例藥品名稱是否規范8/21/202337處方點評：實踐的藥學服務項目醫院需要完善監管機制制定本單位的處方評定辦法、處方質量檢查評價標準及處方管理規定等，明確執業醫師、藥學人員的責任和權限，規范醫院處方的評價標準。處方管理有章可循，對不規范的處方行為起到約束作用，有助于醫院提高管理水平通過對醫院不合理處方及不合理用藥的點評，對處方實施動態監測及超常預警，登記并通報不合理處方等手段，使醫院處方管理、處方開具和調劑更加