二章消化系統常見疾病的藥物治療重點、難點輔導..\baixue醫學動畫\肝膽胃胰腎.swf主要學習內容：一、消化性潰瘍的藥物治療二、炎性腸病的藥物治療本章學習目標：一、掌握：消化性潰瘍治療藥物的分類以及主要治療藥物的作用機制；氨基水楊酸類藥物治療炎癥性腸病的作用機制。二、熟悉：幽門螺桿菌根除療法；消化性潰瘍和炎癥性腸病的臨床表現和治療原則。三、了解：消化性潰瘍和炎癥性腸病的病因及發病機制二章消化系統常見疾病的藥物治療..\baixue醫學動畫\1第一節消化性潰瘍的藥物治療

消化性潰瘍主要是指發生在胃和十二指腸球部的慢性潰瘍，因潰瘍的形成與胃酸/胃蛋白酶的消化作用有關，胃組織的蛋白質發生水解，出現“自體消化”，形成潰瘍病，故稱為“消化性潰瘍”。消化性潰瘍分為胃潰瘍（GU）和十二指腸潰瘍（DU）。GU多見于中老年，DU多見于青壯年，臨床上DU比GU為多見，兩者之比約為3：1。

第一節消化性潰瘍的藥物治療消化性潰瘍主要是2消化系統常見疾病的藥物治療ppt課件3

4（一）胃黏膜保護因素包括：胃黏膜表面粘液層和碳酸氫鹽；上皮細胞；上皮后。（二）病因與發病機制幽門螺桿菌和非甾體抗炎藥是損害胃十二指腸黏膜屏障從而導致消化性潰瘍發病的最常見病因。

1．幽門螺桿菌(Hp)

1982年，澳大利亞學者巴里·馬歇爾和羅賓·沃倫發現了幽門螺桿菌，并證明該細菌感染胃部會導致胃炎、胃潰瘍和十二指腸潰瘍。幽門螺桿菌的發現對消化病學、特別是胃十二指腸病學的發展起了極大的推動作用。這兩位科學也因此于2005年榮獲諾貝爾獎。諾貝爾獎評審委員會評價說，馬歇爾和沃倫先驅性的發現，使胃潰瘍從原先人們眼中的慢性病，變成了一種“采用短療程的抗生素和酸分泌抑制劑就可治愈的疾病”。（一）胃黏膜保護因素包括：5

2．非甾體抗炎藥(NSAID)

NSAID是引起消化性潰瘍的另一個常見病因。大量研究資料顯示，服用NSAID患者發生消化性潰瘍及其并發癥的危險性顯著高于普通人群。潰瘍形成及其并發癥發生的危險性與NSAID種類、劑量、療程有關外，尚與同時服用抗凝血藥、糖皮質激素等因素有關。

3．胃酸和胃蛋白酶消化性潰瘍的最終形成是由于胃酸／胃蛋白酶對黏膜自身消化。胃酸在潰瘍形成過程中的決定性作用，是潰瘍形成的直接原因。然而，胃酸損害作用一般只有在正常黏膜防御和修復功能遭受破壞時才能發生。概言之，消化性潰瘍是一種多因素疾病，其中幽門螺桿菌感染和服用NSAID是主要病因，潰瘍發生是黏膜侵襲因素和防御因素失平衡的結果，胃酸在潰瘍形成中起關鍵作用。2．非甾體抗炎藥(NSAID)6（三）臨床表現：

主要以上腹疼痛為主，多為隱痛、脹痛或灼痛。病程長、多反復發作達數月、數年以上；疼痛周期性出現，每年秋冬季發病多，發作期可歷時數日或數周。胃潰瘍常于餐后0.5～2小時發生疼痛，持續1～2小時而止。十二指腸潰瘍則在餐后2—4小時發生疼痛(即饑餓性疼痛)，持續至下一餐進食后才緩解。（三）臨床表現：主要以上腹疼痛為主，多為隱痛7（四）治療原則1．一般治療原則治療的目的是消除病因、緩解癥狀、愈合潰瘍、防止復發和防治并發癥。針對性治療如根除幽門螺桿菌，有可能徹底治愈潰瘍病，是近年消化性潰瘍治療的一大進展。2．藥物治療原則組胺H2受體阻滯劑可作為胃、十二指腸潰瘍病的首選藥。抗酸藥和硫糖鋁也可用作第一線藥物，但療效不如H2受體阻滯劑。質子泵抑制劑，主要用于其他藥物治療失敗的難治性潰瘍。如用H2受體阻滯劑治療3個月仍不能治愈，用質子泵抑制劑可能是非常有效的。胃潰瘍的發病以黏膜屏障受損為主，應選用加強胃黏膜屏障的藥物為主。十二指腸潰瘍患者多伴有病態的胃酸和胃蛋白酶分泌亢進，在治療上則應以減弱攻擊因子的藥及抑制胃酸分泌的藥為主。

（四）治療原則1．一般治療原則8（五）藥物治療

臨床對抗潰瘍藥物總的要求是：①緩解癥狀；②治愈潰瘍；③防止復發和并發癥；④避免藥物嚴重不良反應；⑤價格合理。常用藥物有：

1．抗酸劑主要是一些無機弱堿，口服后能直接中和胃酸，可減弱或解除胃酸對潰瘍面的刺激和腐蝕作用，鋁碳酸鎂為新一代抗酸藥(鋁鎂復鹽)。

2．抑制胃酸分泌的藥（1）H2受體阻滯劑①西咪替丁(甲氰咪胍，泰胃美)：此藥是進入臨床的第一個H2受體阻滯劑。對十二指腸潰瘍的治療需用西咪替丁4～8周，胃潰瘍需12周。十二指腸潰瘍經4周治療后愈合率75％～80％，經8周治療愈合率達95％，胃潰瘍經12周治療后愈合率可達90％～95％。

（五）藥物治療臨床對抗潰瘍藥物總的要求是：9不良反應：●消化系統反應：惡心、嘔吐、便秘或腹瀉；●可逆性腎毒性：急性間質性腎炎，血肌酐輕度升高；●肝毒性：有一過性轉氨酶升高；●造血系統：對骨髓有一定的抑制作用，少數人有血小板減少、溶血性貧血；●內分泌系統：本品有抗雄激素的作用，大量用藥后可引起內分泌紊亂；●中樞神經系統：本品可透過血腦屏障，老年人或腎功能不良者慎用，大劑量用可出現精神錯亂、語言不清，甚至昏迷等。藥物相互作用：本品為肝藥酶抑制劑，與普奈洛爾、苯妥英鈉、苯二氮卓類、茶堿類、華法林類抗凝劑并用，可增加這些藥的血濃度，引起中毒，應減少后者用藥劑量。

不良反應：10②雷尼替丁（善胃得)：第二代的H2受體阻滯劑，作用比西咪替丁強5～8倍，不良反應小而安全。臨床上主要用于治療胃及十二指腸潰瘍、手術后潰瘍、反流性食管炎及卓—艾綜合征，靜注可用于上消化道出血。對十二指腸潰瘍，治療4周，潰瘍愈合率達84％，8周可達95％。對胃潰瘍治療8周達90％。③法莫替丁(信法丁、胃舒達)：第三代的H2受體阻滯劑，作用強度比雷尼替丁大6～10倍。作用時間長，對胃酸分泌抑制作用能維持12小時以上。本品不良反應較少，使用安全。不抑制肝藥酶。②雷尼替丁（善胃得)：第二代的H2受體阻滯劑，作用比西咪替11（2）質子泵抑制劑目前臨床上應用的有奧美拉唑、蘭索拉唑、泮托拉唑和雷貝拉唑等。①奧美拉唑(洛塞克)：本品是第一個應用于臨床的質子泵抑制劑。服藥2周愈合率70％，4周81％，8周達93％。靜注本品80mg/d，對消化性潰瘍出血的治療有顯著療效。主要適用于十二指腸潰瘍和卓—艾綜合征，也可用于胃潰瘍和反流性食管炎，靜注可用于消化性潰瘍急性出血。本品具有酶抑制作用。一些經肝細胞色素P450系統代謝的藥物，如雙香豆素、地西泮、苯妥英鈉等，其t1/2可因合用本品而延長。②蘭索拉唑：蘭索拉唑對乙醇性胃黏膜損傷及以酸分泌亢進為主要原因的十二指腸潰瘍具有優于法莫替丁或奧美拉唑的作用。③泮托拉唑：安全，不良反應少，無藥物間的交叉反應，無胃泌素及組胺細胞密度改變，是長期和短期治療與酸相關性疾病的高效藥物。④雷貝拉唑鈉：本品作用和療效等與奧美拉唑、蘭索拉唑和泮托拉唑等相似，唯本品主要代謝途徑是還原和葡糖醛酸結合，對細胞色素代謝酶依賴程度較輕，因此在相互作用方面顯示一定優點。（2）質子泵抑制劑12（3）乙酰膽堿阻滯劑哌侖西平：為一種新型抗膽堿藥，具有選擇性的抗膽堿能作用，對胃壁細胞的M2受體有高度親和力，而對平滑肌、心肌和唾液腺等的膽堿受體的親和力低，故應用一般治療劑量時，即能有效地抑制胃酸分泌，而很少有其他抗膽堿藥物對瞳孔、胃腸平滑肌、心臟、唾液腺和膀胱等的不良反應。療效與西咪替丁相仿。抗膽堿藥與抗酸藥合用可明顯增強療效，因為抗膽堿藥不僅減少胃酸產生，還能延遲抗酸藥的排空，從而延長它們的作用。（4）胃泌素受體阻斷劑丙谷胺：與胃泌素組成相似，競爭性拮抗胃泌素作用，但臨床效果不甚滿意。（3）乙酰膽堿阻滯劑（4）胃泌素受體阻斷劑133．胃黏膜保護藥①米索前列醇(.喜克潰)：喜克潰為PG合成衍生物，其主要作用是細胞保護和抑制胃酸分泌。②硫糖鋁：本品對胃潰瘍和十二指腸潰瘍的治療都有效。服藥時必須嚼碎成糊狀后吞下。一定要空腹時服，否則無效。與西咪替丁等抑酸藥合用，可使pH升高，使本品療效降低。③膠態次枸櫞酸鉍(CBS，得樂)：在酸性條件下，CBS與潰瘍面上的蛋白質及氨基酸發生絡合作用而凝結成保護性薄膜，從而隔絕胃酸、酶及食物對潰瘍黏膜的侵蝕作用，促進潰瘍組織的修復和愈合。④膠體果膠鉍(堿式果膠酸鉍鉀，維敏)：本品為新型膠態鉍制劑，對Hp有較強的殺滅作用，有利于提高消化性潰瘍的愈合率和降低復發率。本品的總有效率為98.6％，愈合率為86.6％。主要用于胃及十二指腸潰瘍，也可用于慢性萎縮性胃炎和消化道出血的治療。⑤替普瑞酮（施維舒）⑥吉法酯：用于治療胃及十二指腸潰瘍、急慢性胃炎、胃痙攣、結腸炎等。3．胃黏膜保護藥144．胃腸動力藥多潘立酮（嗎丁啉)：本品為多巴胺受體阻滯劑，可促進胃腸動力，增強食管下部括約肌張力，促進食管和胃酸排空。主要用于慢性胃炎、慢性萎縮性胃炎、反流性食管炎；也用于腹脹、腹痛、厭食、噯氣及胃灼熱等消化道障礙。5．非甾體抗炎藥相關性潰瘍的治療外源性致潰瘍因素，除Hp外，服用非甾體抗炎藥亦能導致消化性潰瘍，尤其是胃潰瘍。非甾體抗炎藥性潰瘍有50％的患者無癥狀，不少病人以出血為首發癥狀，因此，不能掉以輕心，必須定期做胃鏡檢查。長期服用非甾體抗炎藥的病人，應并用加強胃黏膜屏障的藥物(如：米索前列醇、麥滋林—S顆粒、替普瑞酮等)，預防非甾體抗炎藥性潰瘍的發生。4．胃腸動力藥156．根除幽門螺桿菌治療幽門螺桿菌（Hp）是導致消化性潰瘍的主要因素之一，80％以上的胃潰瘍病人，95％~100％的十二指腸潰瘍病人，都檢出Hp陽性。把Hp陽性潰瘍看作是感染性疾病，是可以根治的，這是觀念上的轉變。消化性潰瘍的治療，如應用H2受體阻滯劑或質子泵抑制劑治療4～8周后，絕大多數的潰瘍可以愈合，但停藥后潰瘍年復發率高達70％～80％，如給予H2受體阻滯劑維持療法，年復發率仍達25％，根除Hp治療后年復發率可降至3％左右。Hp根除后，不需要維持治療，潰瘍不再復發，也不產生并發癥。實質上，根除療法是治療消化性潰瘍的一種最有效、最廉價和最簡單的方法。根除Hp的方案有大量的報告，這些方案大致可分為兩類：①以鉍劑為基礎的三聯療法；②以質子泵抑制劑為基礎的三聯或兩聯療法。6．根除幽門螺桿菌治療16●使用鉍劑的三聯療法：膠體次枸櫞酸鉍（CBS）、四環素（或阿莫西林）、甲硝唑。這一療法的缺點是患者依從性較差，20％患者可能發生腹瀉、惡心、在完成療程前不得不退出治療。再有一旦Hp菌株對甲硝唑耐藥，Hp根除率會顯著降低，耐藥菌株患者只有30％～60％有效，敏感菌株的療效可達90％。亦可用替硝唑代替甲硝唑。●使用質子泵抑制劑的兩聯療法：質子泵抑制劑（可任選一種）、阿莫西林。質子泵抑制劑的作用是，胃酸pH值提高到7時，可加強抗菌藥物的作用，不良反應是青霉素類藥可能產生過敏、腹瀉，少數甚至可發生假膜性腸炎。克拉霉素(甲紅霉素，克拉仙)生物利用度好，易吸收，組織穿透性也較好，可用以代替阿莫西林和奧美拉唑合用。●用質子泵抑制劑加甲硝唑和阿莫西林(或克拉霉素)的新三聯療法：質子泵抑制劑、甲硝唑、阿莫西林(或克拉霉素)。●使用鉍劑的三聯療法：17第二節炎癥性腸病的藥物治療炎癥性腸病（IBD)包括潰瘍性結腸炎(UC)和節段性結腸炎（CD），是一組主要影響大小腸以不明病因的慢性炎癥為特點的疾病。（一）病因與發病機制主要與環境因素、遺傳因素和免疫反應異常等方面有關。潰瘍性結腸炎第二節炎癥性腸病的藥物治療炎癥性腸病（IBD18（二）臨床表現

主要的臨床癥狀為腹瀉與便血，病情多有反復發作呈緩解交替的特征，嚴重有黏膜脫落，每日排便次數多達20次，為臭味、混有血和黏液的水樣便。患者有腹脹、腹痛、腹反跳痛。

（三）一般治療原則1．確定UC的診斷：應認真排除各種"有因可查"的結腸炎；對疑診病例可按本病治療，進一步隨診，但建議先不用糖皮質激素。

2．掌握好分級、分期、分段治療的原則：如診斷標準所示，分級指疾病的嚴重度，分為輕、中、重度，采用不同藥物和不同治療方法；分期指疾病的活動期和緩解期，活動期以控制炎癥及緩解癥狀為主要目標，而緩解期應繼續控制發作，預防復發；分段治療指確定病變范圍以選擇不同給藥方法，遠段結腸炎可采用局部治療，廣泛性及全結腸炎或有腸外癥狀者則以系統性治療為主。

（二）臨床表現主要的臨床癥狀為腹瀉與便血，病19

3．參考病程和過去治療情況確定治療藥物、方法及療程，盡早控制病情，防止復發。

4．注意疾病并發癥，以便估計預后、確定治療終點及選擇內、外科治療方法。注意藥物治療過程中的毒不良反應，隨時調整治療。

5．判斷全身情況，以便評估預后及生活質量。

6．綜合性、個體化處理原則：包括營養、支持、心理及對癥處理；內、外科醫師共同會診