小腦出血護理查房重癥醫學科

梅麗曼

病例介紹1護理診斷3護理措施及評價4護理新進展5疾病進展及診療經過２

床號：7床姓名：王志芳性別/年齡：女/65歲入院時間：2014.11.11初步診斷：腦出血入院方式：臥床神志：醒狀昏迷視力聽力：昏迷大小便：失禁吸煙飲酒：否飲食：偏咸，偏油膩

文化程度：中學

情緒狀態：昏迷自理能力：完全受限睡眠狀態：昏迷既往史：高血壓病史家族史：無過敏史：無壓瘡風險評分：11墜床跌倒風險評分：55

案例分析基本信息

7床王志芳急性發病，25天前，無明顯誘因下突發昏迷，嘔吐，既往有高血壓病史。急診送安醫二附院，行頭顱CT示：腦出血破入腦室，在全麻下行開顱小腦半球、蚓部、四腦室血腫清除術+雙側側腦室額角穿刺引流術，術后神志仍未恢復，四肢軟癱，繼續呼吸機輔助呼吸，病程中間斷發熱、寒戰，來我院行高壓氧治療。入科時T:39.0℃P:85次/分R:10次/分Bp:150/89mmHg神志醒狀昏迷，雙側瞳孔等大，直徑約1mm，對光反射遲鈍，氣管切開，呼吸機輔助呼吸，留置胃管、尿管，均通暢，GCS評分6分。病情介紹病情介紹目前診斷：1.腦出血（左側小腦半球、蚓部、腦干）破入腦室，腦室鑄型，梗阻性腦積水2.高血壓病3級（極高危）3.肺部感染病情進展及診療經過2014.11.13PE:近日間斷發熱，T最高39.0℃，HR:86次/分R:14次/分,BP:170/102mmHg，SPO2:100%，

呼吸機輔助呼吸，痰液較多，呈黃稠痰，給予腸內營養液+米粉鼻飼，血壓較高，予硝普鈉降壓，遵醫囑給予抗感染、促醒、降壓、維持內環境穩定、營養支持、增強抵抗力等對癥治療。

護士長查房指示：加強病情觀察，脫機時密切觀察體溫和血壓情況，勤吸痰，加強皮膚護理。病情進展及診療經過11.18PE:38.6℃，HR:86次/分R:14次/分,BP:145/85mmHg，SPO2:100%，近幾日反復試脫機失敗，繼續機械通氣，仍間斷發熱，較前有所下降，血壓逐漸恢復平穩，硝普鈉撤離，查血示：低鈉低氯、低鉀代堿，治療上給予補鉀糾堿等對癥治療。復查頭顱MRI示：1、小腦血腫術后，局部軟化灶；2、腦積水，腦室內血腫；

急診在局麻下行右側額角腦室穿刺外引流術，外接OYMAYA儲液囊，術后行腰穿術引出渾濁腦脊液，測前壓170mmH2O,測后壓100mmH2O病情進展及診療經過11.22PE:36.9℃，HR:84次/分R:15次/分,BP:130/72mmHg，SPO2:100%，繼續機械通氣，更換ASV模式，夜間仍有低熱，查血示：低鈉低氯、代堿，治療上給予補鈉補氯糾堿等對癥治療，腦脊液兩次培養示：鮑氏不動桿菌感染，對多粘菌素敏感，治療上調整抗感染方案，護士長查房指示：加強病情觀察，做好腦室引流的護理，嚴格無菌操作，做好床邊隔離，注意觀察尿量及尿色的變化。病情進展及診療經過11.24-11.26：繼續機械通氣，近幾日患者電解質紊亂較前糾正，復查各感染指標仍高，腦脊液引流呈微黃渾濁，并伴有少量血液，查血示：紅細胞、紅細胞壓積、血紅蛋白、白蛋白等均下降，重度貧血，給予輸血、白蛋白等營養支持。11.28：患者近日試脫機成功，給予氧氣自氣管切開處吸入，繼續行腰穿抽腦脊液，復查頭顱MRI示：1.腦室內異常信號（較前明顯吸收好轉）2.腦積水（較前明顯好轉）治療有效，同前。

病情進展及診療經過12.1：間斷發熱，最高38.7℃，貧血較前糾正，頭顱MRI示無明顯改善，給予行高壓氧治療。治療上同前。12.5：近兩日行高壓氧治療，夜間偶爾發熱，血壓稍高，給予氨氯地平控制血壓，并給予輸血糾正貧血，腦室穿刺引流腦脊液呈黃色，較前渾濁，大便失禁，查血示：低鈉低氯，治療上給予抗感染、限水補鈉、利尿、調節腸道菌群、止瀉等。

病情進展及診療經過12.9：近幾日生命體征基本平穩，低流量吸氧中，腦室引流中，腦脊液培養示：陰溝桿菌，鮑氏不動桿菌培養，大便仍失禁，治療上更換抗感染治療。護士長查房指示：密切觀察病情，嚴格無菌操作，做好床邊隔離，及時清理大便，做好肛周護理，準確記錄出入量。

病情進展及診療經過12.15：仍間斷發熱，最高39.2℃，SPO2:90-94%，頭顱及胸部CT示無明顯改善，腦脊液培養同前，今日在局麻下行腰大池穿刺外引流術，引出黃色清亮腦脊液，治療同前。12.17：患者12.17日在局麻下行OYMAYA引流管拔除加頭皮切口整復術，術后安返病房，12.18.9:00患者出現意識喪失、雙側瞳孔散大、全身紫紺、呼吸驟停、SPO2下降，立即給予機械通氣、升壓等積極搶救治療，于18:00心電圖呈一直線，臨床死亡。感染指標腦脊液培養腦脊液培養營養狀況電解質和腎功能meiliman@meiliman@低效性呼吸型態感染有引流異常的可能護理診斷意識障礙有誤吸的危險有再出血的可能潛在并發癥-消化道出血有皮膚完整性受損的危險營養失調潛在的肌肉僵硬萎縮P1IO意識障礙：與腦出血、腦水腫、腦缺氧有關1.監測神志，進行GCS評分，動態評估患者意識狀態；2.密切監測生命體征，注意顱內壓增高的情況，發現異常，立即匯報醫生；3.抬高床頭，及時清理呼吸道分泌物，防止誤吸，保持呼吸道通暢；4.保持患者舒適體位和肢體功能位；5.預防繼發性損傷，做好生活護理。患者意識障礙沒有加重2014.12.82014.11.11護理診斷P2IO低效性呼吸型態：與腦出血有關1.嚴密監測神志、瞳孔、生命體征變化；2.做好呼吸機監測與護理，按血氣分析和醫囑及時調整呼吸機模式和參數；3.抬高床頭，頭偏向一側，及時清理呼吸道，保持呼吸道暢；4.間斷脫機時密切觀察，必要時遵醫囑給予呼吸興奮劑等藥物使用。患者脫機成功，呼吸平穩2014.11.282014.11.11護理診斷P3IO感染：與氣切導管、尿管、肺部感染有關1.嚴密監測體溫變化，及時處理患者高熱；2.嚴格無菌操作，保持腦室外引流部位的清潔