根治性膀胱全切手術要點回顧

aboutMIBCthreelevelstreatmentsforcomplications1.muscle-invasivebladdercancer

（MIBC）vesicalarteries髂內動脈

膀胱下動脈膀胱下部和底部直腸下動脈膀胱支膀胱后、部分精囊腺臍動脈未閉合部分

膀胱上動脈膀胱上外壁女性子宮動脈分支膀胱底髂內動脈or膀胱上動脈

膀胱中動脈膀胱后側

vesicalveins膀胱、前列腺、精囊腺（子宮和陰道）和直腸附近的靜脈構成靜脈叢膀胱下外側面——膀胱靜脈叢前列腺兩側——前列腺靜脈叢prostaticartery主要源于膀胱下動脈鄰近的膀胱上動脈、直腸下動脈、輸精管動脈、直腸上動脈和閉孔動脈等可發出分支支配前列腺；在前列腺5點、7點處形成前列腺血管蒂dorsalveincomplex（DVC）“8”字縫合DVC？？？前壁的淋巴沿臍動脈、髂內動脈髂內淋巴結后壁的淋巴流入髂外淋巴結，部分注入髂內淋巴結、髂總淋巴結和骶淋巴結膀胱三角區的淋巴髂外淋巴結和髂內淋巴結膀胱頸的淋巴，部分直接注入主動脈旁淋巴結、主動脈前淋巴結或主動脈后淋巴結pelviclymphnodedissection（PLND）標準盆腔淋巴結清掃包括：雙側的髂總動脈淋巴結、髂外動脈淋巴結、閉孔肌淋巴結和髂內動脈淋巴結。清掃范圍上界為髂總動脈遠端,外側界為生殖股神經,下界為腹股溝韌帶,內側界為膀胱壁。EPLND腹主動脈分叉以上,包括骶骨前淋巴結。SEPLND腸系膜下動脈水平。PLNDSuperEPLND根治性膀胱全切術后5年生存率T280%>T3N1M015-50%男性尿道外括約肌男性后尿道膜部和前列腺的前方及兩側連續包繞著橫紋肌纖維。橫紋肌呈馬蹄形（Ω）包繞于膜部尿道與前列腺包膜。2.threelevels——301李宏召輸尿管鞘周圍平面骨盆側壁平面直腸前平面游離雙側輸尿管（輸尿管鞘平面）游離精囊和前列腺背側（直腸前平面）游離膀胱側壁，打開盆內筋膜（骨盆側壁平面）處理膀胱前列腺側蒂，夾閉離斷輸尿管下垂膀胱，縫扎DVC，夾閉離斷尿道淋巴清掃和尿流改道（一）游離輸尿管（輸尿管鞘平面）離斷乙狀結腸懸韌帶，將乙狀結腸牽向右側近髂總動脈分叉處打開側腹膜，外側貼近髂外動脈表面游離，內側貼近側腹膜游離，雙極電凝和電剪配合，找到輸尿管找到輸尿管鞘平面，沿輸尿管鞘平面往下游離至近膀胱處乙狀結腸乙狀結腸懸韌帶輸尿管臍動脈（二）游離精囊和前列腺背側（直腸前平面）抓鉗抓住膀胱底部上提，顯露膀胱直腸凹陷在膀胱直腸凹陷上方處將兩側腹膜開口相連貼近腹膜側向下向深處游離，游離出精囊的背側膀胱直腸凹陷側腹膜開口底部腹膜切開處精囊（三）游離游離膀胱側壁，打開盆內筋膜（骨盆側壁平面）抓鉗抓住膀胱頂部拉向右側，保持左側壁張力；在左側臍動脈外側打開部分側腹膜，找到一個相對無血管平面，沿該平面向頭尾及深部擴展輸尿管臍動脈髂外動脈閉孔神經（三）游離游離膀胱側壁，打開盆內筋膜（骨盆側壁平面）離斷左側輸精管，在臍旁正中韌帶外側打開繼續打開側腹膜，鈍銳結合沿骨盆側壁分離，充分游離膀胱和前列腺側壁，顯露盆內筋膜臍動脈輸精管臍旁正中韌帶恥骨盆內筋膜（三）游離游離膀胱側壁，打開盆內筋膜（骨盆側壁平面）抓鉗將前列腺推向右側，保持盆內筋膜張力，銳性打開盆內筋膜，推開肛提肌同法處理右側前列腺肛提肌盆內筋膜恥骨恥骨前列腺韌帶（四）處理膀胱前列腺側蒂，夾閉離斷輸尿管抓鉗抓住膀胱側壁上提，顯露膀胱側蒂Hem-o-lok夾閉離斷臍動脈兩枚Hem-o-lok夾閉處理左輸尿管，近膀胱處保留一枚（兩個作用：第一封閉輸尿管殘端，避免膀胱擠壓過程中尿液外溢；第二留作標記，病理科容易尋找末端輸尿管）髂外動脈臍動脈輸尿管髂內動脈輸尿管（四）處理膀胱前列腺側蒂，離斷輸尿管抓鉗抓住精囊上提，充分暴露膀胱側蒂Hem-o-lok夾閉處理左側膀胱上動脈；Ligsure或Enseal或KLS處理左側膀胱側蒂和前列腺側蒂同法處理右側精囊膀胱側蒂膀胱上動脈前列腺側蒂（五）下垂膀胱，縫扎DVC，離斷尿道抓鉗抓住膀胱頂部下拉，在臍正中韌帶和兩側臍旁韌帶交匯處連接兩側腹膜開口，進入恥骨后間隙，顯露前列腺尖部，部分離斷恥骨前列腺韌帶臍正中韌帶臍旁韌帶（五）下垂膀胱，縫扎DVC，離斷尿道“8”字縫合DVC，注意“三個度”；可用2-0可吸收線，也可用倒刺線（免打結）縫針彎曲度持針的角度進針的深度（五）下垂膀胱，縫扎DVC，離斷尿道游離出前列腺尖部尿道，拔去導尿管，用Hem-o-lok夾閉尖