基于jci理念的門診電子病歷系統的設計與實踐

1jci已開展國際專家組成，應以“國際jci”為基礎,我國現有門診電子病歷系統已具備的條件為基礎jci是jcaho個社區，由美國以外的醫療認證聯合委員會（jcaho）組成，由國際專家組成。目前，JCI已為全球40多個國家的公立和私立醫療衛生機構和政府部門提供指導和評估。截止到2019年5月，13個國家(包括中國)的89家醫療機構已通過國際JCI認證門診電子病歷系統的架構必須以標準為基礎。JCI醫院管理標準是全球公認的醫療服務標準，代表著高水平的醫院服務和醫院管理，盡管是國際統一標準，但也考慮了特定國家的國情2辦公室紀事的電子記錄2.1檢健康信息集合門診電子病歷是以數字格式系統地數字化存儲患者體檢健康信息的集合。門診電子病歷存儲的數據信息豐富，包括人口統計學、病史、藥物和過敏、免疫狀態、實驗室檢查結果、放射線圖像、生命體征、年齡和體重2.2醫院內部對ce東南角區域易:網絡學習平臺是國內首個移動互聯網醫院，于2013年9月門診電子病歷系統使用范圍覆蓋全球各個醫療機構，實現功能大同小異，系統種類多種多樣，有些系統有成功實施的經驗，而有些系統沒能成功過渡。例如，2002年，位于加利福尼亞州洛杉磯的Cedars-Sinai醫療中心試圖實施新的電子病歷系統，但由于眾多因素，3400萬美元的系統失敗了。醫生不滿意，因為藥物、實驗室和程序的新訂單輸入系統比手動執行訂單更耗時Cedars電子病歷實施失敗的原因不僅是技術設計和效率低下，還在于培訓和實施不力。醫院實施該系統的前期測試很少，并沒有逐步進入系統，而是立即實施。該組織各級工作人員也沒有完全支持，也沒有足夠的培訓來確保工作人員隨時可以解決需求廣州婦女兒童醫療中心于2012年以9.94高分通過JCI認證，并于2015年9月通過審核，成為中國大陸評級最高的醫療機構。2014年5月30日，廣州市婦女兒童醫療中心成功推出“病人移動服務和支付系統”，建立國內第一家移動互聯網醫院。廣州婦女兒童醫療中心利用互聯網連接，智能和經驗三大特點邵逸夫醫院是國內第一家通過JCI認證的醫院，且現已經歷四次評審，并全部通過。與大多數醫院不同，邵逸夫醫院的電子病歷系統針對開發架構進行了優化，形成了標準化的電子病歷開發應用技術系統，為衛生部開展電子病歷發展提供了參考2.3電子煥考系統。根據需求將電子申太和醫院原有的門診系統采用B/S結構，只能滿足處方、檢驗和檢查等基本計費功能。醫生每日門診手術需要寫入病歷，注明藥品名稱、檢查等項目，然后返回系統錄入電子申請表，門診計費和寫作反復操作，增添了大量工作量。對于患者的治療，門診病歷需要醫生手動下達醫囑，導致門診病人的醫療記錄隨機。一些門診病人通過隱瞞自己的病歷來隱瞞病情。由于醫生無法及時查詢患者歷史病歷，因此無法一致地獲得多次就診的病史信息。其次，由于門診權限的劃分不明確，各部門的管理權限不能明確劃分，導致診斷和治療方案混亂，系統操作修改沒有留痕，醫療安全影響非常大。3jci概念將商業電子記錄的概念導入案例3.1規范模板制作，滿足不同用戶需求門診電子病歷系統的根源在于醫療記錄的編寫。太和醫院屬于綜合性三甲醫院，有許多科室和復雜疾病，每個部門根據不同的醫療方法和醫療條件有不同的病歷模式，有結構化病歷、文字模板、單選多選等選項顯示等不同需求。通過深入的研究和交流，系統采用結構化、半結構化以及醫療記錄模板相結合的方法。對于部分醫生個性化需求，支持個人模板制作，為滿足模板錄入速度和調閱，采用整體模板、節點模板和文字模板三種模式，全面滿足不同條件下模板調閱需求太和醫院病歷模板收集采用上下聯動，優勢互補方式。由院長牽頭，住院總統計搜集整理，主任把關，信息中心錄入，切實保證病歷質量。3.2就診信息的查詢和錄入有效的患者識別是JCI提出的六個主要患者安全管理目標之一?；颊呔驮\信息的完整性不僅是信息化要求，還由管理系統決定。實名就診是患者醫療安全和醫療信息完整性、真實性、獨特性和連貫性的基本保證，也是建立健康中國戰略的健康醫療大數據和人口健康信息服務系統的基礎JCI要求患者識別至少包括兩種方法。太和醫院使用患者ID+就診次數作為識別方法，數據流程圖見圖1。門診電子病歷上線后，醫生可以根據ID號調閱患者歷史病歷，全面、全程觀察診斷治療。門診和住院患者將身份證號、就診卡號作為主索引，主索引以消息隊列(MessageQueue,MQ)、視圖和觸發器等方式做信息傳輸。在全院推行實名制就診，門診就診可通過自助機刷二代身份證快速建立患者主索引，方便患者多次就診。并構建每日定時任務，清理實名制信息缺失的患者數據，進行移表處理，患者補全信息后方可繼續使用。通過讀取患者就診記錄，患者或工作人員不需要反復輸入信息，減少了患者的登記操作時間或等待時間。同時在整個過程中記錄慢性病患者的醫療信息，便于醫生判斷病情。3.3門診電子病歷集成平臺門診醫療行為中，藥品醫囑下達、執行與監控占重要地位，也是JCI關注的重點。因此，在JCI+互操作性基礎上，如何在合適的時間實現合適的患者使用合適的藥物，從而建立更安全的門診醫療環境，是門診電子病歷執行的關鍵。根據JCI及各部門需求，太和醫院門診電子病歷系統創新地采用了病史導入操作。醫生點擊后，可以引入既往病史，同時導入歷史醫囑和檢驗檢查，大大節省了醫生的時間，避免了信息冗余和不一致。門診電子病歷醫囑執行全流程見圖2。由圖可知，需要和醫技藥房等各科室信息系統進行信息集成，信息交互數據量不大，但對效率和實時性要求較高，因此采用集成平臺方式實現集成服務。電子病歷接入集成平臺，支持電子申請單傳入，報告回傳。太和醫院集成平臺采用應用集成方式，門診電子病歷系統與放射信息管理系統(RIS)、醫學影像存檔與通訊系統(PACS)、檢驗科信息系統(LIS)等對檢驗檢查申請單采用實時交換信息，報告回傳采用異步交換信息，藥房系統功能相互調用。3.4his系統信息存儲及運行管理門診電子病歷的順利上線填補了門診病歷電子化存儲的空白，解決患者自行保管病歷困難。且電子病歷和報告移動端查詢功能，充分保證患者的知情權，強調患者就醫體驗，進一步規范各項記錄，深化病歷信息管理，為JCI病歷質量安全檢查做好準備。太和醫院門診電子病歷病案存儲采用可擴展標志語言(簡稱XML)加密格式存儲，將患者整份病歷存為一份W3C加密壓縮的XML文檔?；颊卟v提取需使用特定編輯工具進行打開查詢或保存。系統僅支持醫生24小時內對就診患者病歷進行修改和優化，24小時后僅對醫生開放查詢權限。對病歷查詢修改管理，采用留痕查看，系統實時記錄訪問及修改信息。即使發生黑客攻擊事件，因患者病歷信息無法破解，有效保護患者隱私，避免數據泄露。門診電子病歷系統除存儲病案外，還涉及檢驗檢查報告等多種數據類型，由于各家醫院信息數據多樣化，導致數據資源不統一，信息資源無法直接共享。湖北省建立了省人口健康大數據平臺，實現患者臨床信息共享，要求各醫院每日按照固定數據格式要求上傳數據。因此，HIS系統為每位患者都創建了一個主索引，并與臨床子系統患者信息進行合并。患者的主要索引服務通過圖2信息系統集成平臺為所需的應用程序提供服務，數據存儲保證高性能、高可用性和可管理性3方面需求。4執行效率4.1后臺管理現狀及其主要特點，圖患者病歷中，醫生診療計劃為病歷質量核心，太和醫院門診電子病歷系統根據醫師開單，自動識別并提取醫囑、檢驗、檢查、治療單，智能組合為完整治療計劃填入病歷。因此，規范劃分權限，是保障并有效監管病歷質量的重要措施。門診電子病歷系統后臺主要進行三方面權限劃分:門診權限、管理權限和部門權限。門診權限針對門診醫生開藥、處置等操作進行設置，包括門急診手術等級、毒麻藥級別、貴重藥級別、抗生素級別權限等劃分。管理權限包括科室管理權限和病歷打印權限。科室管理權限主要滿足科室常用模板制作需求，包括醫囑模板、文本模板、科室常用說明維護等。病歷打印權限，針對患者病歷打印需求，在分診臺、服務中心等單獨分配病歷打印工作站，并分配相關科室病歷打印和查詢權限。部門權限是醫院行政科室，包括門診部、病案室、醫務處等監管、查閱和統計權限。門診部、醫務處等部門權限包括門診統計、規則配置、字典維護等功能。4.2藥品處方審核三甲醫院每日門診處方量巨大，處方到最終兌換為患者手中的藥品過程復雜且艱巨，處方質量直接關系到醫療質量和患者的生命安全。太和醫院通過探索和實踐門診處方流程優化過程(如圖3)，針對處方用藥安全設計三步監管措施，層層把關，實現合理用藥管理及審方。第一步在醫生進行日常醫囑藥品檢索時候，高危、特殊藥品進行不同顏色標記，方便醫生在醫囑下達前，藥品檢索過程中自身做用藥安全測評，實現第一環節藥品處方審核，即自審。第二步即處方保存后，錄入系統后會自動對處方中患者過敏藥品進行同類藥品過敏檢索提示，即不僅對系統已保存的過敏信息進行核對，還對同類藥品庫進行檢索和比對，實現第二環節審核，即內審。第三步即處方上傳衛健委、醫保辦監管平臺，衛健委和醫保辦監管平臺會對處方中藥品的最大給藥劑量、給藥途徑、給藥頻次、年齡禁忌、過敏禁忌、適應證禁忌證、配伍禁忌等與數據庫一一進行比對，一旦發現處方有問題，系統會立馬發出警告，回傳門診病歷系統，提醒醫生進行處方修正，實現第三環節審核，即外審。4.3醫囑執行全過程“確保用藥安全”是中國醫院協會的患者安全目標和JCI藥物標準之一。通過在門診實施電子病歷，可以跟蹤醫囑實施過程，顯著提高其及時性和準確性，減少醫療差錯。太和醫院醫囑閉環模式如圖4所示，醫生針對不同病情下達不同類型醫囑，各類型醫囑與醫院內對應系統接口進行交互，實現醫囑閉環管理和高效信息交互。系統互通性前提保障下，在門診電子病歷系統中，確保藥品醫療信息完整，完善和規范臨床字典，使藥品醫囑的劑量、用法、頻率等信息標準化;在藥房系統中，針對信息檢查和跟蹤，門診藥品醫囑執行信息進一步完善，對員工和藥品配藥系統進行雙重分析;在檢驗和檢查系統中，嵌入條形碼接收、自動計費等功能，接收掃描患者信息以進行驗證并檢查內容確認;在移動端，實現門診病歷，報告手機微信端查看，醫生同步查詢導入等功能。5智慧醫療應用化JCI標準的門診電子病歷系統是醫院信息化的發展趨勢，也為實現各級衛生部門、各業務系統的信息服務共享，各服務模塊的快速整合和快速響應，實現區域互聯奠定了基礎。太和醫院推廣門診電子病歷不僅可以使醫生免于復雜的門診材料寫作，還可