臨床介入診療學經皮血管穿刺插管術

第一節基本技術

第一節基本技術經皮血管穿刺插管術是血管性介入技術的基本技術，旨在為導管等器械進入血管腔建立微創性通道，包括Seldinger技術和可撕脫鞘技術。Seldinger技術是由瑞典Seldinger醫生于1953年創立，主要步驟為穿刺血管、引入導絲、拔除穿刺針后沿導絲引入導管。可撕脫鞘技術是采用可撕脫鞘的穿刺組合直接穿刺血管，穿刺成功拔除針芯后直接經鞘送入導管，而不需要使用導絲引導，最后將鞘后撤并撕成兩片與導管脫離。Seldinger技術與可撕脫鞘技術，前者穿刺針直徑較小，創傷小而應用廣泛。后者偶爾應用于經較粗大的靜脈（如鎖骨下靜脈和股靜脈）進行導管留置和插入電極線等。監視手段：X線介入(DSA)、CT介入、超聲介入、MRI介入等。器材經皮血管穿刺插管術主要是穿刺針、導絲、血管鞘和導管。血管穿刺針分為金屬穿刺針、塑料外套管穿刺針、微穿刺套裝。金屬穿刺針:長多為7cm，外徑為18G或19G，內徑可通過0.38in(1in=2.54cm)或0.35in導絲，分有芯及空芯（操作簡便，有利于壓力較低的靜脈穿刺，如頸靜脈和鎖骨下靜脈。不足是多次穿刺后其內易有血栓及脂肪組織，應注意清洗）兩種。塑料外套管穿刺針:直徑為18G，用于血管腔較小者如小兒股動脈和橈動脈穿刺。不足是一旦回血進入塑料腔但又不能引入導絲時，需將塑料腔拆開清洗存血，增加較多麻煩。微穿刺套裝:由21G（0.82mm）穿刺針、頭端柔軟的0.018in微導絲及4F或5F（1mm=3F）導管鞘組成。該穿刺針造成的創傷極小，安全性能好，通常用于小兒股動脈及成人肱、橈動脈和膽管部位的穿刺。不足是由于穿刺針細小，不能根據是否噴出血來確認刺入動脈內，經驗不足者導絲可進入動脈壁間或血管外造成血腫和導絲折曲。導管鞘:置于體外與血管內的固定通道，用以送入導絲、導管和其他器械如球囊導管、支架等。導管鞘多由塑料制成，為加強支撐力其內層有金屬絲纏繞者稱為“金屬鞘”導管鞘由防漏閥、側壁、鞘管和配套的擴張器組成。粗細從4-20F不等，可根據置入之導管和其他器材的不同需求選用，長度一般為7-10cm，超過20cm者稱為長鞘，用于過度迂曲的動脈插管和特殊需要。能跨越腹主動脈分叉至對側髂動脈的導管鞘稱為“翻山鞘”。導管:分為普通導管、微導管、導引導管。普通導管：目前血管造影術常選用直徑為4-5F的導管，其內腔可通過直徑為0.035-0.038in的導絲方便選擇性及超選擇性插管。微導管:通常將外徑在3F以下的導管稱為微導管。不能單獨使用，需與普通導管或導引導管同時使用，組成同軸導管系統。部分微導管頭端可在高溫下（通常采用蒸汽）塑型，適于超選擇性插入細小的靶血管。使用其行血管造影時對比劑的注射速率通常不超過2ml/s。導引導管:該管是用于引導普通導管、微導管、球囊導管、可脫球囊導管和支架的導管，通常直徑在6F以上。基本操作方法穿刺部位應常規消毒、鋪巾。（以皮膚進針點為中心、周圍10cm以內消毒即可。）根據手術目的選擇相應的穿刺器材，新器材打開即用。穿刺點:一般采用手指觸摸法確定動脈體表穿刺點。對于動脈深在難以觸及搏動者有三種方法，輔佐定位：透視定位，即透視下根據動脈走形的骨性標志判斷穿刺點；路徑圖技術，如已有近段插管可冒煙留取路徑圖來確定血管位置；B超引導，有條件者最好行B超探查靶血管的位置，以減少盲穿所致的血管和鄰近組織器官損傷。穿刺要點:進針點，一般通過觸摸（動脈）選擇在正對血管走行的皮膚表面、距血管穿刺靶點（即針刺入血管處）遠端（逆行穿刺為近端）2-4cm處。不能觸及搏動者，如頸靜脈、股靜脈則按體表標志與并行動脈的關系確定皮膚進針點。局部麻醉:方法為抽取2%利多卡因5ml，用1ml進行皮膚麻醉，即在預訂的進針點打一皮丘，然后進行血管周圍麻醉預防疼痛和血管痙攣，即從穿刺靶血管一側進針，負壓抽吸無回血時邊退邊注入麻醉劑2ml，退至皮下時再進行另一側麻醉患兒及肱動脈等部位進行麻醉時應減少用量，過多的注射會掩蓋本身就較弱的動脈搏動。小兒及不合作患者可使用靜脈麻醉。預計采用的導管鞘直徑大于6F者先做約5mm的皮膚切口，小于6F者，可直接穿刺而無需做皮膚切口。持針法:分為上持針、水平持針和下持針三種。（上持針和水平持針較好，可以靈活調節穿刺針的進針角度，下持針穿刺角度大，難以調整。）穿刺時要求穿刺針方向與靶血管走行相一致，必須做到前壁穿刺一旦皮膚進針點與靶血管偏離成角，不宜采用針尖偏向內側或外側的方法而是在偏離較遠時重新選擇合適的皮膚進針點，偏離不多時可稍稍牽拉皮膚使之良好對應。穿刺進針角度通常為30°-45°但應根據患者局部軟組織厚度調整，薄者減小角度，反之亦然。穿刺時穿刺針的斜面必須向上，如此刺入血管內方可利于導絲前行。否則導絲易反向走行。對于較瘦的老年患者和兒童，由于皮下組織偏少，動脈易于滑動，可采取以中指和食指置于動脈兩側輕輕下壓，將其固定后再穿刺。目前基本上使用空心穿刺針，通常要求僅僅前壁穿刺，較雙壁穿刺（有芯穿刺針需穿破血管前后壁，待緩慢后撤穿刺針方可回到血管內，以往較常用）損傷減少。平滑刺入血管腔內后，可見血液從針尾噴出（動脈