**歐陽光明*創編2021.03.07**歐陽光明*創編2021.03.07*歐陽光明*創編2021.03.07慢性肺心病病人的護理診斷及護理措施歐陽光明(2021.03.07)肺心病由于治療周期長,病情反復發作,合并癥多,且不能徹底根治,因而加強觀察與護理可以預防并發癥的發生,并能延長患者壽命。常見的護理問題有：①氣體交換受損；②清理呼吸道無效；③心輸出量減少；④活動無耐力；⑤語言溝通障礙；⑥體液過多；⑦潛在的并發癥--電解質紊亂及酸堿失衡。氣體交換受損［相關因素］肺組織功能下降。心衰、呼衰所致。［主要表現］呼吸困難、紫紺、呼吸急促、胸悶、心悸、心率過速。動脈血氣分析：PaO2j〈8kPa(60mmHg)PaCO2f〉6.67kPa(50mmHg).有喘憋癥狀。**歐陽光明*創編2021.03.07**歐陽光明*創編2021.03.07**歐陽光明*創編2021.03.07**歐陽光明*創編2021.03.07［護理目標］病人的動脈血氣值在基礎范圍內。病人主訴喘憋癥狀減輕。［護理措施］保持病室內空氣新鮮，其溫度、濕度適宜，每日早晚各通風1次，每次15-30min,溫度控制在20-22°C，濕度為50%-70%。給予舒適的體位，如：抬高床頭、半坐位、高枕臥位。遵醫囑給予持續低流量吸氧，l-2L/min,并保持輸氧裝置通暢，同時向病人說明其意義和目的。指導病人有效的呼吸技巧,如橫膈式呼吸及縮嘴呼吸。鼓勵病人積極咳出痰液,保持呼吸道通暢。病情允許時鼓勵病人下床活動,以增加肺活量。發生呼吸困難時,陪伴病人以減輕其焦慮緊張情緒。定時監測動脈血氣分析值的變化。密切觀察病情變化,如有無壓痛、頭暈、煩躁不安、神志改變等肺性腦病癥狀。必要時遵醫囑應用呼吸興奮劑及支氣管擴張劑,并密切觀察藥物的副作用。指導病人戒煙，少去人群集中、空氣污染的公共場所［重點評價］心率和呼吸的頻率，節律及紫紺狀態的改變。動脈血氣分析植的變化。清理呼吸道無效［相關因素］疲乏、無力咳嗽。痰多且痰液粘稠。無效的咳嗽方式。［主要表現］咳嗽，咳痰。無力，呼氣急促。呼吸音改變，如呼吸的頻率、節律、深度異常。［護理目標］病人呼吸道保持通暢，痰能有效咳出。［護理措施］向病人講解排痰的意義，指導其進行有效排痰技巧。觀察相關因素，并消除或減少相關因素，使痰排出。指導端正病人根據自身病情，按解剖位，采取適當體位，進行體位引流，促使痰液排出保持呼吸道通暢。排痰前向病人解釋并協助其翻身、拍背、自外向內，由下向上。囑病人多飲水，每日1000-1500ml。排痰后作好口腔護理。遵醫囑給予蒸氣吸入或超聲霧化吸入，必要時吸痰。若病情允許，鼓勵病人下床活動，促進排痰。［重點評價］痰液的量、性狀、氣味、顏色。呼吸的型態及呼吸音的改變。心輸出量減少［相關因素］肺動脈高壓所致。右心室肥厚。心臟泵出血量減少。［主要表現］呼吸困難，呈端坐呼吸、紫紺、呼吸短促，心悸、胸悶。神志改變，說話顛三倒四，煩躁不安，意識不清。活動后呼吸困難加重，心率快，尿少。［護理目標］病人活動耐力增加。呼吸平穩，尿量增加，神志清楚。［護理措施］有計劃地進行護理、治療活動，以減少不必要的干擾，從而使病人得到充分休息。給病人提供一個安靜、舒適的環境，限制探視，保證病人充足的休息及睡眠時間。協助病人滿足生活需要，將常用物品放在病人易拿到的地方，盡量減少病人體力消耗及病人的活動量。給予易消化、易咀嚼的食物，鼓勵少量多餐，以減少用餐時的疲勞。必要時遵醫囑使用強心、利尿藥，減輕心臟負荷，并密切觀察用藥后反應及療效。［重點評價］生命體征、血壓、脈搏、呼吸、神志的變化。精神狀況、尿量的改變、周圍血管的灌注量、有無紫紺等。心臟負荷增加的原因及誘因，如活動、紫張、吸煙等。活動無耐力［相關因素］肺動脈高壓所致。心肌受損所致。情緒不穩，焦慮不安。［主要表現］呼吸困難，紫紺，稍活動呼吸困難加重或喘憋不適。身體虛弱，疲乏無力。［護理目標］活動耐力逐漸增加，無喘憋癥狀，血氣分析值在正常范圍內。活動時虛弱/疲勞感減輕或消失。［護理措施］評估活動無耐力的相關因素，并盡量消除和減少相關因素。遵醫囑給予持續低流量吸氧l-2L/min,并保持輸氧裝置通暢，提高動脈血氧分壓，防止心肌、腦缺氧，活動后臥床休息，必要時吸氧緩慢增加活動量。耐心向病人解釋,消除緊張、不安、顧慮心理,使之配合治療,得到充分休息時間。保證病人充足的休息和睡眠,減少不必要的體力活動。加強巡視,觀察病人活動耐力是否增加,并隨時為病人解決日常生活需要。與病人共同商量制定活動計劃,合理安排活動與休息時間,先讓病人在床上活動四肢,然后在床邊活動,循序漸進,以病人耐受為宜。外出檢查,上廁所時派專人陪同,保證其安全。［重點評價］病人活動的耐受水平及活動無耐力的表現。活動時呼吸、心率頻率,節律及紫紺的變化動脈血氣分析值的變化。語言溝通障礙［相關因素］呼吸困難導致說話費力。呼衰、心衰致缺氧引起腦功能障礙。肺心病。［主要表現］呼吸困難，定向力差，措詞不當，不能說通用的語言。說話含糊不清，難以用語言表達思想。不說話或不能說話。［護理目標］病人能表達基本需要。能滿意地使用改變后交流方式進行交流。［護理措施］觀察病人溝通障礙的相關因素，確認可以使用的交流方式保持病室安靜，鼓勵病人，不要急躁。**歐陽光明*創編2021.03.07**歐陽光明*創編2021.03.07**歐陽光明*創編2021.03.07借助卡片、筆、本子、手勢、圖片，提供簡單而滿意的雙向交流方式。盡量提問一些簡單的句子，讓病人用是或否或點頭、搖頭來回答。安排熟悉病人情況，能夠與病人有效溝通的護士，提供連續性護理，以養活無效交流次數。［重點評價］病人的聽、寫、讀和理解能力及表達能力。病人能夠表達的基本語言。六、體液過多［相關因素］1心輸出量減少引起排尿減少。2飲食不當，液體攝入量過多，鈉入量過多。心衰、呼吸致內分泌功能失調引起水、鈉潴留。主要表現全身水腫或下肢水腫，尿量減少。2呼吸短促，端坐呼吸。3入量大于出量，呼吸音異常。*歐陽光明*創編2021.03.07護理目標病人對有關飲食和飲水的限制，表示理解。尿量增加，水腫減輕。護理措施1給病人講解飲食與水腫的關系，以及有關限制飲食和飲水的必要性。將下肢抬高，增加靜脈回流，減輕下肢水腫。準確記錄24h出入水量，根據病情及時調整輸液速度及攝入量。指導病人進食，避免攝取含鈉過高食品，囑病人進易消化，高蛋白，高熱量，高維生素的低鹽飲食。5遵醫囑指導病人服藥，并密切觀察用藥后效果及不良反應。6限制輸液速度和每天液體攝入量，以實際出量加500mL為標準控制入量。重點評價1水腫的部位，范圍，程度；尿量的改變情況。2每日攝入的蛋白質，食鹽及每日出入水量，輸液的速度。七、潛在的并發癥--電解質紊亂及酸堿失衡相關因素1感染致痰多，使通氣和換氣功能進一步加重，引起酸中毒或堿中毒。2利尿劑的應用。3心肺功能不全，致體液總量發生改變，引起電解質濃度改變。心衰、呼衰致動脈血氧分壓下降，動脈血二氧化碳分壓上升引起酸堿失衡。主要表現1血氣分析、E4A異常。2尿量改變、體液改變、水腫。3心律失常、嘔吐、腹脹、腹瀉、全身疲乏無力、精神委靡等。護理目標1實驗室監測血氣分析、E4A正常。2無尿少、水腫不適表現。3病人精神狀況好，食欲正常。護理措施1正確記錄24h出入水量及量測體重變化，及時補充水和電解質。*歐陽光明*創編2021.03.07**歐陽光明*創編2021.03.07**歐陽光明*創編2021.03.072021.03.072021.03.072021.03.072021.03.072及時采集血標本，測定電解質；血氣分析監測動脈血氧分壓，動脈血二氧化碳分壓的變化情況，及時糾正堿中毒、酸中毒，使酸堿保持平衡。密切觀察病情變化，定時監測血壓、脈搏、呼吸、神志的變化，發現異常及時通知醫生進行處理。4在給病人利尿劑、地高辛等藥物治療時，隨時監測電解質，尤其是出現體液大量增加、減少或腎功能不全時。根據病情及時調整病人飲食及治療方案：對于低鈉血癥：①指導病人進含鹽過高的飲食；②遵醫囑補充電解質及鈉的攝入量，并定時監測。對于低鉀血癥：①遵醫囑□服或靜脈補液，□服補鉀應在飯后或進餐時，減少對胃腸道的刺激；②鼓勵病人每日多吃富含鉀的食物；如葡萄干、香蕉、甜瓜、橘子汁和飲料。對于高鈉血癥：①限制鹽的攝入量，進低鹽或無鹽飲食；②盡量避免進含鈉過高的食品罐頭；③高鈉血癥通常是大量失水所致，在補充體液時定時監測（因心衰病人的水平衡不穩定，變化很快）。對于高鉀血癥：①減少鉀的攝入量，并停有保留利尿劑；②指導病人避免食