帕金森病患者病例討論

專(zhuān)業(yè)方向：神經(jīng)內(nèi)科

帕金森病患者病例討論

CompanyLogo病例匯報(bào)帕金森病簡(jiǎn)介治療方案及用藥監(jiān)護(hù)討論4123目錄CompanyLogo病例匯報(bào)帕金森病簡(jiǎn)介2CompanyLogoPart1

病例報(bào)告CompanyLogoPart1病例報(bào)告3CompanyLogo病歷資料

[姓名:ΧΧ性別：男年齡：58歲身高：174cm體重：74kg體重指數(shù)：19.05入院時(shí)間：2011.3.17出院時(shí)間：2011.3.30住院天數(shù)：13天主訴：左上肢不自主抖動(dòng)伴行動(dòng)遲緩1年余現(xiàn)病史：患者于入院前一年無(wú)明顯誘因出現(xiàn)左上肢不自主抖動(dòng)，多于靜息狀態(tài)下出現(xiàn)，緊張時(shí)加重，入睡后消失，并出現(xiàn)反應(yīng)遲鈍。表情淡漠、言語(yǔ)少，行走時(shí)起步困難，身體前仆，翻身及穿衣困難，未就診治療，后上述癥狀逐漸加重，為求進(jìn)一步診治，就診于我院門(mén)診，行經(jīng)顱多普勒超聲檢查示：椎基底動(dòng)脈血流速度減慢，以“帕金森病”收住。CompanyLogo病歷資料[姓名:ΧΧ性別：男年齡4CompanyLogo病歷資料既往史2009年6月因“心肌梗死”在我院行“冠脈支架置入術(shù)”家族史否認(rèn)藥物過(guò)敏史否認(rèn)個(gè)人史吸煙：40支/天；已戒煙2年；不飲酒CompanyLogo病歷資料既往史2009年6月因“心肌5CompanyLogo入院情況查體神經(jīng)系統(tǒng)查體T

36.4℃；P：84次/分；R：19次/分；BP：110/70mmHg體格檢查：未見(jiàn)明顯異常。神志清，精神差，表情呆板，左上肢有靜止性震顫，肌張力正常，肌力5級(jí)；雙側(cè)指鼻試驗(yàn)、跟-膝-脛試驗(yàn)欠穩(wěn)準(zhǔn)；雙側(cè)膝腱反射對(duì)稱(chēng)減弱。CompanyLogo入院情況查體神經(jīng)系統(tǒng)查體T36.46CompanyLogo住院期間檢查─實(shí)驗(yàn)室檢查正常異常18/3：糞常規(guī)；免疫；血生化；血凝；血流變23/3：抗核抗體陰性；28/3：血常規(guī)18/3：C反應(yīng)蛋白14.6mg/L；尿沉渣結(jié)晶數(shù)量27.4u/L；28/3：血凝：凝血酶原活動(dòng)度129.5；纖維蛋白原含量4.59g/LCompanyLogo住院期間檢查─實(shí)驗(yàn)室檢查正常異常187CompanyLogo住院期間檢查─影像學(xué)檢查頭顱ＣＴ胸部X雙上肢靜脈、頸動(dòng)脈彩超ＴＣＤ心臟彩超老年性腦改變1.雙側(cè)頸動(dòng)脈硬化并多發(fā)斑塊形成；2.左側(cè)頸總動(dòng)脈及頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄；3.左側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈血栓形成4.雙上肢動(dòng)脈流速減低；5.雙上肢靜脈及右上肢動(dòng)脈未見(jiàn)明顯異常椎基底動(dòng)脈血流速度減慢1.左心房?jī)?nèi)徑增大，請(qǐng)結(jié)合臨床2.左室收縮功能正常，左室及右室舒張功能減低3.彩色血流未見(jiàn)明顯異常PCI術(shù)后改變CompanyLogo住院期間檢查─影像學(xué)檢查頭顱ＣＴ8CompanyLogo

23/3行全腦血管造影術(shù)：術(shù)中可見(jiàn)左側(cè)鎖骨下動(dòng)脈起始部閉塞，左側(cè)甲狀頸干向左側(cè)鎖骨下動(dòng)脈供血，左側(cè)椎動(dòng)脈為優(yōu)勢(shì)側(cè)，左側(cè)椎動(dòng)脈開(kāi)口于主動(dòng)脈弓，右側(cè)椎動(dòng)脈纖細(xì)，起始部迂曲明顯，右側(cè)頸外動(dòng)脈起始部重度狹窄，右側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈起始部輕度狹窄，左側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈起始部重度狹窄，左側(cè)頸外動(dòng)脈起始部重度狹窄，顱內(nèi)血管纖細(xì)。住院期間檢查─全腦血管造影介入手術(shù)CompanyLogo23/3行全腦血管造影9CompanyLogo帕金森氏病椎基底動(dòng)脈供血不足冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病PCI術(shù)后頸動(dòng)脈多發(fā)狹窄鎖骨下動(dòng)脈閉塞（左側(cè)）

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5入院后完善診斷診斷帕金森氏病椎基底動(dòng)脈供血不足冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病PCI術(shù)后帕金森氏病椎基底動(dòng)脈供血不足頸動(dòng)脈多發(fā)狹窄冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病PCI術(shù)后帕金森氏病椎基底動(dòng)脈供血不足鎖骨下動(dòng)脈閉塞（左側(cè)）頸動(dòng)脈多發(fā)狹窄冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病PCI術(shù)后帕金森氏病椎基底動(dòng)脈供血不足

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3.1.

2.CompanyLogo帕金森氏病椎基底動(dòng)脈供血不足冠狀動(dòng)脈10CompanyLogoPart2帕金森氏病CompanyLogoPart2帕金森氏病11CompanyLogo概述帕金森病(Parkinson‘sDisease，PD)是以震顫、肌肉強(qiáng)直和進(jìn)行性運(yùn)動(dòng)徐緩為主要臨床表現(xiàn)的神經(jīng)系統(tǒng)退行性變性疾病。1817年英國(guó)醫(yī)生JamesParkinson首先描述，稱(chēng)為震顫麻痹。65歲以上老年人群患病率2%，目前，我國(guó)的帕金森病患者人數(shù)已超過(guò)200萬(wàn)。CompanyLogo概述帕金森病(Parkinso12CompanyLogoPD病變部位在中腦；PD病理基礎(chǔ)：腦黑質(zhì)紋狀體多巴胺神經(jīng)元脫失，多巴胺(DA)釋放減少，多巴胺受體(DA—R)處于失神經(jīng)元支配的超敏感狀態(tài)，受體密度增加；或由于紋狀體遞質(zhì)功能紊亂。概述概述—病因病理CompanyLogo概述概述—病因病理13CompanyLogo概述—病因病理CompanyLogo概述—病因病理14CompanyLogo正常人中腦有一條狹長(zhǎng)的黑色素沉著部位，那便是正常數(shù)量的黑質(zhì)神經(jīng)元聚集的部位。而在帕金森病人中腦的相應(yīng)部位則顏色淺淡，這是黑質(zhì)神經(jīng)元減少的緣故。

概述—病因病理正常人中腦有一條狹長(zhǎng)的黑色素沉著部位，那便是正常數(shù)量的黑質(zhì)神經(jīng)元聚集的部位。而在帕金森病人中腦的相應(yīng)部位則顏色淺淡，這是黑質(zhì)神經(jīng)元減少的緣故。

正常人中腦有一條狹長(zhǎng)的黑色素沉著部位，那便是正常數(shù)量的黑質(zhì)神經(jīng)元聚集的部位。而在帕金森病人中腦的相應(yīng)部位則顏色淺淡，這是黑質(zhì)神經(jīng)元減少的緣故。

CompanyLogo正常人中腦有一條狹長(zhǎng)的黑色素沉著部位15CompanyLogo[18F]-氟多巴是L-dopa的同類(lèi)化合物，其攝取量可反映突觸前多巴脫羧酶的活性，從而間接反映黑質(zhì)多巴胺神經(jīng)元數(shù)目和病情的嚴(yán)重度。PET顯示：PD病人的紋狀體區(qū)的[18F]-氟多巴的積聚明顯較正常人低。概述—病因病理[18F]-氟多巴是L-dopa的同類(lèi)化合物，其攝取量可反映突觸前多巴脫羧酶的活性，從而間接反映黑質(zhì)多巴胺神經(jīng)元數(shù)目和病情的嚴(yán)重度。PET顯示：PD病人的紋狀體區(qū)的[18F]-氟多巴的積聚明顯較正常人低。CompanyLogo[18F]-氟多巴是L-dopa的同16CompanyLogo真正診斷帕金森病需要腦組織的病理診斷，在腦組織的切片中能找到帕金森病的特異性病理指標(biāo)—

路易氏體（lewy).概述—病因病理CompanyLogo真正診斷帕金森病需要腦組織的病理診斷17概述—臨床表現(xiàn)靜止性震顫肌強(qiáng)直運(yùn)動(dòng)遲緩姿勢(shì)步態(tài)異常鉛管樣強(qiáng)直：屈肌與伸肌同時(shí)受累；齒輪樣強(qiáng)直：肌強(qiáng)直與靜止性震顫疊加所致起床、翻身、步行、變換方向等運(yùn)動(dòng)遲緩；表情肌活動(dòng)少，雙眼凝視，瞬目減少，呈面具臉手指精細(xì)動(dòng)作(扣紐、系鞋帶等)困難，僵住；隨意動(dòng)作減少，始動(dòng)困難站--屈曲體姿；行--步態(tài)異常；轉(zhuǎn)彎--平衡障礙；下肢拖曳；之后小步態(tài)、啟動(dòng)困難、行走時(shí)上肢擺動(dòng)消失；轉(zhuǎn)彎時(shí)軀干僵硬，用連續(xù)小步使軀干與頭部一起轉(zhuǎn)動(dòng)；慌張步態(tài)少數(shù)患者尤其70歲以上發(fā)病者，可不出現(xiàn)震顫；部分患者可合并姿勢(shì)性震顫CompanyLogo概述—臨床表現(xiàn)靜止性震顫肌強(qiáng)直運(yùn)動(dòng)遲緩姿勢(shì)步態(tài)異常鉛管樣強(qiáng)直18概述—治療原則PD治療仍以藥物為主提高生活質(zhì)量延緩病程改善癥狀藥物為主綜合治療CompanyLogo概述—治療原則PD治療仍以藥物為主提高生活質(zhì)量延緩病程改善癥19CompanyLogo1掌握好用藥時(shí)機(jī)，PD一旦被診斷就應(yīng)及早保護(hù)性治療2細(xì)水長(zhǎng)流，不求全效3lowandslow4強(qiáng)調(diào)治療個(gè)體化概述—藥物治療原則CompanyLogo1掌握好用藥時(shí)機(jī)，PD一旦被診斷就20抗PD藥物兒茶酚-氧位-甲基轉(zhuǎn)移酶(C0MT)抑制劑復(fù)方左旋多巴單胺氧化酶B型(MAO-B)抑制劑金剛烷胺多巴胺受體激動(dòng)劑抗膽堿能制劑抗PD藥物的分類(lèi)PD仍以藥物治療為主

分類(lèi)CompanyLogo抗PD藥物兒茶酚-氧位-甲基轉(zhuǎn)移酶復(fù)方左旋多巴單胺氧化酶B型21CompanyLogoPart3治療進(jìn)程及監(jiān)護(hù)CompanyLogoPart3治療進(jìn)程及監(jiān)護(hù)22CompanyLogoDay1依據(jù)患者典型表現(xiàn)-帕金森治療左手安靜或休息時(shí)出現(xiàn)明顯震顫，隨意運(yùn)動(dòng)時(shí)減輕或停止，緊張時(shí)加劇，入睡后消失精細(xì)動(dòng)作困難，如扣紐扣，翻身睡覺(jué)等日常生活難以完成。由于面肌活動(dòng)減少可出現(xiàn)瞬目減少，表現(xiàn)表情癡呆，呈“面具臉”。行走時(shí)步幅變小，啟動(dòng)困難，但啟動(dòng)后以及小的步幅向前沖，越走越快，不能及時(shí)停步或轉(zhuǎn)彎，呈“慌張步態(tài)”震顫運(yùn)動(dòng)遲緩步態(tài)異常CompanyLogoDay1依據(jù)患者典型表現(xiàn)-帕金森治23CompanyLogoDay1用藥目的藥物劑量頻次途徑時(shí)間多巴胺替代治療多巴絲肼0.0625gtidpo17/3-30/3改善循環(huán)5%GS疏血通250ml6ml1/日ivgtt17/3-29/3腦保護(hù)0.9%NS腦蛋白水解物250ml180mg1/日ivgtt17/3-29/3抗血小板聚集阿司匹林0.1g1/晚po17/3-30/3CompanyLogoDay1用藥目的藥物劑量頻次途徑時(shí)24CompanyLogoDay5患者仍表情呆滯，行動(dòng)遲緩，左上肢靜止性震顫，查體時(shí)患者左上肢血壓測(cè)不到，脈搏觸摸不到，行雙上肢、頸動(dòng)脈彩超示1.雙側(cè)頸動(dòng)脈硬化并多發(fā)斑塊形成；2.左側(cè)頸總動(dòng)脈及頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄；3.左側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈血栓形成；4.雙上肢動(dòng)脈流速減低；用藥目的藥物劑量頻次途徑時(shí)間調(diào)脂、穩(wěn)定斑塊阿托伐他汀鈣10mg1/晚po22/3-30/3恢復(fù)腦功能茴拉西坦0.2gtidpo22/3-29/3擴(kuò)張血管，活化神經(jīng)0.9%NS丁咯地爾250ml200mgqdivgtt22/3-30/3CompanyLogoDay5患者仍表情呆滯，行動(dòng)遲緩，25CompanyLogoDay6行選擇性全腦血管造影術(shù)，發(fā)現(xiàn)頸動(dòng)脈多發(fā)狹窄；左側(cè)鎖骨下動(dòng)脈閉塞。建議患者考慮行腦血管狹窄部位支架置入術(shù)。CompanyLogoDay626CompanyLogoDay12同患者及其家屬協(xié)商后，同意行腦血管狹窄部位支架植入術(shù)，聯(lián)系外院專(zhuān)家。用藥目的藥物劑量頻次途徑時(shí)間抗血小板聚集氯吡格雷75mgqdpo29/3-30/35%GS奧扎格雷鈉250ml80mgqdivgtt29/3-30/3改善腦細(xì)胞代謝0.9%NS小牛血清去蛋白250ml20mlqdivgtt29/3-30/3CompanyLogoDay12同患者及其家屬協(xié)商后，同27CompanyLogoDay13疾病轉(zhuǎn)歸出院帶藥患者經(jīng)治療后行走較前平穩(wěn)、靈活，面部表情較前豐富，病情明顯好轉(zhuǎn)，今日出院，出院后繼續(xù)口服藥物治療。擬擇日行腦血管狹窄部位支架植入術(shù)阿司匹林0.1gpo1/晚；氯吡格雷75mgpo1/晚；阿托伐他汀鈣10mgpo1/晚；多巴絲肼片0.0625po3/日；茴拉西坦膠囊0.2gpo3/日CompanyLogoDay13疾病轉(zhuǎn)歸出院帶藥患者經(jīng)治28CompanyLogo1.多巴絲肼服藥時(shí)間：空腹用藥藥效好，應(yīng)在餐前1h或餐后1.5h后服藥，因?yàn)槭澄?特別是高蛋白食物)可減少胃腸道對(duì)本藥的吸收。此外，食物中的蛋白質(zhì)降解為氨基酸后可與本藥競(jìng)爭(zhēng)運(yùn)輸入腦，因而可使本藥的療效減弱或不穩(wěn)定。不得隨意停藥或減藥，堅(jiān)持長(zhǎng)期服用。2.阿司匹林的服藥時(shí)間：宜在飯后用溫水送服以減少對(duì)胃腸道刺激，不可空腹服用。若不耐受可在服本藥前30分鐘給予硫糖鋁，有防止胃粘膜受損的作用。3.長(zhǎng)期用藥需定期監(jiān)測(cè)血壓、血常規(guī)和肝、腎功能，凝血指標(biāo)；患者有冠心病，應(yīng)定期進(jìn)行心血管檢查（包括心電圖檢查）。藥學(xué)監(jiān)護(hù)計(jì)劃及結(jié)果監(jiān)護(hù)計(jì)劃CompanyLogo1.多巴絲肼服藥時(shí)間：空腹用藥藥效好29CompanyLogo藥學(xué)監(jiān)護(hù)計(jì)劃及結(jié)果結(jié)果1.血壓:CompanyLogo藥學(xué)監(jiān)護(hù)計(jì)劃及結(jié)果結(jié)果30CompanyLogo藥學(xué)監(jiān)護(hù)計(jì)劃及結(jié)果2.肝、腎功及肌酶水平2.血常規(guī)3.血脂水平ASTALTCrCK18/329u/L38u/L69.5umol/L77u/L11/425u/L28u/L88.7umol/L149.5u/L18/328/311/4白細(xì)胞計(jì)數(shù)/109/L4.786.094.35血小板計(jì)數(shù)/109/L72.0↓89↓79↓總膽固醇（TC）低密度脂蛋白（LDL-C）18/33.81mmol/L2.10mmol/L11/42.65mmol/L↓1.35mmol/L↓CompanyLogo藥學(xué)監(jiān)護(hù)計(jì)劃及結(jié)果2.肝、腎功及肌酶31CompanyLogoPart4討論CompanyLogoPart4討論32CompanyLogo討論點(diǎn)帕金森氏病的藥物選擇1阿托伐他汀的應(yīng)用2三聯(lián)抗血小板藥物的應(yīng)用3腦血管支架置入圍手術(shù)期的用藥方案4CompanyLogo討論點(diǎn)帕金森氏病的藥物選擇1阿托33CompanyLogo討論一帕金森氏病的藥物選擇CompanyLogo討論一帕金森氏病的藥物選擇34CompanyLogo討論1帕金森氏病藥物選擇帕金森病疾病臨床分期Hoehn-Yahr疾病分期評(píng)分

I期：?jiǎn)蝹?cè)受影響II期：雙側(cè)受影響但無(wú)姿勢(shì)平衡障礙

III期：出現(xiàn)姿勢(shì)平衡障礙IV期：日常生活明顯受限，但在他人幫助下仍可進(jìn)行一定活動(dòng)V期：生活完全不能自理，必須臥床CompanyLogo討論1帕金森氏病藥物選擇帕金森病35CompanyLogo討論1帕金森氏病藥物選擇

中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)運(yùn)動(dòng)障礙及帕金森病學(xué)組帕金森病藥物首選原則：帕金森病治療指南[1]（第二版）2009CompanyLogo討論1帕金森氏病藥物選擇36CompanyLogo①摘自中國(guó)帕金森病治療指南(第二版)②③④⑤CompanyLogo①摘自中國(guó)帕金森病治療指南(第二版)37CompanyLogo

◆不能用左旋多巴對(duì)早期PD患者進(jìn)行對(duì)癥治療。(A級(jí))◆不應(yīng)使用左旋多巴控釋片延緩早期PD患者運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)并發(fā)癥的出現(xiàn)。(A級(jí))◆可用多巴胺受體激動(dòng)劑對(duì)早期PD患者進(jìn)行對(duì)癥治療。(A級(jí))◆可用單胺氧化酶B抑制劑對(duì)早期PD患者進(jìn)行對(duì)癥治療。(A級(jí))英國(guó)發(fā)布帕金森病診斷與管理指南[2]2005

—提出了56項(xiàng)推薦意見(jiàn)及推薦等級(jí)—多巴絲肼的選擇CompanyLogo英國(guó)發(fā)布帕金森病診斷與管理指38CompanyLogo—多巴絲肼的選擇陳生弟、王剛《帕金森病藥物治療與展望》

——中華神經(jīng)內(nèi)科雜志（2008）文中指出：復(fù)方左旋多巴仍是目前治療帕金森病的金標(biāo)準(zhǔn)!CompanyLogo—多巴絲肼的選擇陳生弟、王剛《39CompanyLogo—多巴絲肼的選擇CompanyLogo—多巴絲肼的選擇40CompanyLogo將如何選擇？早還是晚使用左旋多巴？并發(fā)癥的出現(xiàn)生活質(zhì)量CompanyLogo將如何選擇？早還是晚使用左旋多巴？并41CompanyLogo某些患者,如果出現(xiàn)認(rèn)知功能減退,或因特殊工作之需,需要顯著改善運(yùn)動(dòng)癥狀,復(fù)方左旋多巴也可作為首選[1]。

——帕金森治療指南（二）因此，患者為初診帕金森氏病，早期用藥選擇“復(fù)方左旋多巴”，雖未完全符合指南意見(jiàn)，但遵循大量高質(zhì)量研究文獻(xiàn)所得出的詢(xún)證醫(yī)學(xué)客觀(guān)證據(jù)，雖值得商榷，但具有一定的合理性。結(jié)論CompanyLogo某些患者,如果出現(xiàn)認(rèn)知功能減退,42CompanyLogo—多巴絲肼的劑量幾乎所有的抗帕金森病藥物均須從小量開(kāi)始、緩慢增量,進(jìn)行“劑量滴定”,

達(dá)到用最小有效劑量維持最佳效果。

——帕金森病治療指南（二）患者給予多巴絲肼0.0625g（1/4#）tid，藥物劑量合理。復(fù)方左旋多巴(芐絲肼左旋多巴、卡比多巴左旋多巴):初始用量62.5~125mg,2~3次/d,根據(jù)病情而漸增劑量至療效滿(mǎn)意和不出現(xiàn)不良反應(yīng)為止,餐前1h或餐后1.5h服藥[1]。CompanyLogo—多巴絲肼的劑量幾乎所有的抗帕金森病43CompanyLogo討論二阿托伐他汀的應(yīng)用CompanyLogo討論二阿托伐他汀的應(yīng)用44CompanyLogo大量研究證實(shí)，他汀的作用具有多效性特點(diǎn)，除調(diào)脂外還具有以下5個(gè)方面的作用[3]。

①穩(wěn)定斑塊、抗炎作用；

②抗動(dòng)脈硬化作用；

③改善和恢復(fù)血管內(nèi)皮功能；

④改善心肌供血作用；

⑤抗血栓作用:討論2阿托伐他汀鈣的應(yīng)用阿托伐他汀鈣CompanyLogo討論2阿托伐他汀鈣的應(yīng)用阿托伐他45CompanyLogo患者既往冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病，頸動(dòng)脈彩超示雙側(cè)頸動(dòng)脈硬化并斑塊形成，阿托伐他汀具有靶向治療動(dòng)脈粥樣硬化疾病的特點(diǎn)大量研究顯示，阿托伐他汀鈣可顯著降低冠心病患者非致死性心肌梗死、致死和非致死性卒中等的風(fēng)險(xiǎn)。2010年6月，國(guó)家食品藥品監(jiān)督管理局（SFDA）批準(zhǔn)了阿托伐他汀鈣直接治療冠心病的明確適應(yīng)癥，不再受基線(xiàn)膽固醇水平影響。

——摘自《中國(guó)醫(yī)學(xué)論壇報(bào)》2011年4月14日討論2阿托伐他汀鈣的應(yīng)用阿托伐他汀鈣CompanyLogo患者既往冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病，頸46CompanyLogo討論2阿托伐他汀鈣的應(yīng)用《中國(guó)醫(yī)學(xué)論壇報(bào)》2011年4月14日ATROCAP(+)20mg減少頸動(dòng)脈斑塊內(nèi)炎癥因子ASAP（+）80mg逆轉(zhuǎn)頸動(dòng)脈斑塊ARBITER（+）80mg逆轉(zhuǎn)頸動(dòng)脈斑塊ESTABLISH（+）20mg逆轉(zhuǎn)冠脈內(nèi)斑塊REVERSAL（+）80mg阻止冠脈斑塊進(jìn)展GAIN（+）32.5mg阻止冠脈斑塊進(jìn)展隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)證實(shí)20-80mg/d阿托伐他汀有效穩(wěn)定、逆轉(zhuǎn)斑塊。ATROCAP(+)20mg減少頸動(dòng)脈斑塊內(nèi)炎癥因子ESTABLISH（+）20mg逆轉(zhuǎn)冠脈內(nèi)斑塊ASAP（+）80mg逆轉(zhuǎn)頸動(dòng)脈斑塊ATROCAP(+)20mg減少頸動(dòng)脈斑塊內(nèi)炎癥因子ESTABLISH（+）20mg逆轉(zhuǎn)冠脈內(nèi)斑塊REVERSAL（+）80mg阻止冠脈斑塊進(jìn)展ASAP（+）80mg逆轉(zhuǎn)頸動(dòng)脈斑塊ATROCAP(+)20mg減少頸動(dòng)脈斑塊內(nèi)炎癥因子ESTABLISH（+）20mg逆轉(zhuǎn)冠脈內(nèi)斑塊ARBITER（+）80mg逆轉(zhuǎn)頸動(dòng)脈斑塊REVERSAL（+）80mg阻止冠脈斑塊進(jìn)展ASAP（+）80mg逆轉(zhuǎn)頸動(dòng)脈斑塊ATROCAP(+)20mg減少頸動(dòng)脈斑塊內(nèi)炎癥因子ESTABLISH（+）20mg逆轉(zhuǎn)冠脈內(nèi)斑塊CompanyLogo討論2阿托伐他汀鈣的應(yīng)用《中國(guó)醫(yī)47CompanyLogo目前，神經(jīng)內(nèi)科常規(guī)給予阿托伐他汀鈣10mg/d用于穩(wěn)定斑塊，該劑量與國(guó)外研究結(jié)論相比偏小，其所起到的實(shí)際意義有待進(jìn)一步證實(shí)。討論2阿托伐他汀鈣的應(yīng)用阿托伐他汀鈣CompanyLogo討論2阿托伐他汀鈣的應(yīng)用阿托伐他48CompanyLogo患者后續(xù)藥學(xué)監(jiān)護(hù)指標(biāo)結(jié)果.

《中國(guó)成人血脂異常防治指南》制定了血脂異常危險(xiǎn)分層方案

：危險(xiǎn)分層

TC5.18-6.19mmol/L或TC≥6.22mmol/LLDL-C3.37-4.12mmol/L或LDL-C≥4.14mmol/L無(wú)高血壓且其他危險(xiǎn)因素?cái)?shù)<3低危低危高血壓或其他危險(xiǎn)因素≥3低危中危高血壓且其他危險(xiǎn)因素?cái)?shù)≥1中危高危冠心病及其等危癥高危高危

注:其他危險(xiǎn)因素包括年齡(男≥45歲，女≥55歲)、吸煙、低HDL-C、肥胖和早發(fā)缺血性心管病家族史

血生化總膽固醇（TC）低密度脂蛋白（LDL-C）18/33.81mmol/L2.10mmol/L11/42.65mmol/L1.35mmol/L討論2阿托伐他汀鈣的應(yīng)用CompanyLogo患者后續(xù)藥學(xué)監(jiān)護(hù)指標(biāo)結(jié)果.《中49CompanyLogo不同的危險(xiǎn)人群，需達(dá)到的TC、LDL-C目標(biāo)值CompanyLogo不同的危險(xiǎn)人群，需達(dá)到的TC、LDL50CompanyLogo討論2阿托伐他汀鈣的應(yīng)用分組例數(shù)肺部疾病*%/例數(shù)癌癥%/例數(shù)精神障礙%/例數(shù)其他疾病#

%

/例數(shù)低膽固醇血癥組17936.4（65）8.9(16)7.3(13)78.2(140)正常膽固醇組112812.3(139)8.5(96)0(0)79.2(893)高膽固醇血癥1689.5(16)7.1(12)0(0)83.3(140)

X274.4030.43094.9601.775P0.0000.8070.0000.412表1不同血漿膽固醇水平患者所患疾病的頻率首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院營(yíng)養(yǎng)科對(duì)住院患者低膽固醇血癥的調(diào)查與分析——中國(guó)臨床營(yíng)養(yǎng)雜志2007，16（23）*包括肺炎、肺膿腫、肺大皰、慢性阻塞性肺疾患、肺心病和呼吸衰竭;#包括高血壓病、冠心病、糖尿病、腦血管病CompanyLogo討論2阿托伐他汀鈣的應(yīng)用分組例數(shù)51CompanyLogo討論2阿托伐他汀鈣的應(yīng)用目前,高膽固醇血癥是造成冠心病和腦血栓等心腦血管疾病高發(fā)生率的主要原因之一。采用限制膽固醇攝入(小于300mg/d)或/和他汀類(lèi)降脂藥降低血漿膽固醇可減少心腦血管疾病的發(fā)生率。但是,血漿膽固醇水平并非越低越好,血漿膽固醇水平太低將引起低膽固醇血癥。低膽固醇血癥對(duì)預(yù)后有不利影響,主要表現(xiàn)為病死率增加、住院時(shí)間延長(zhǎng)、并發(fā)癥增多和再入院率增高等方面[4].

因此，結(jié)合患者的眾多高危因素，應(yīng)積極應(yīng)用阿托伐他汀干預(yù)以達(dá)到穩(wěn)定和逆轉(zhuǎn)動(dòng)脈粥樣硬化斑塊進(jìn)展的目的，但針對(duì)患者現(xiàn)在處于的低血脂水平，繼續(xù)給予阿托伐他汀也會(huì)不利于疾病預(yù)后。如何權(quán)衡利弊？CompanyLogo討論2阿托伐他汀鈣的應(yīng)用.52CompanyLogo討論三三聯(lián)抗血小板藥物的應(yīng)用CompanyLogo討論三三聯(lián)抗血小板藥物的應(yīng)用53討論3聯(lián)合抗血小板藥物的應(yīng)用腦動(dòng)脈狹窄是缺血性腦血管病發(fā)病的重要危險(xiǎn)因素。在缺血性腦血管病的治療和預(yù)防中,抗血小板藥物應(yīng)用是其基本的方法。采用血管內(nèi)支架植入術(shù)治療顱內(nèi)腦血管狹窄引起的腦供血不足，具有微創(chuàng)和療效好的優(yōu)點(diǎn)但術(shù)中及術(shù)后存在狹窄病變閉塞和再狹窄的可能,應(yīng)用抗血小板藥物是預(yù)防術(shù)后閉塞和再狹窄的有效方法[5,6因腦血管介入治療開(kāi)展較晚,目前的抗血小板藥物治療方案仍在參考心血管介入治療過(guò)程前后的用藥經(jīng)驗(yàn)[5]

患者TCD檢查示全腦血流速度減慢，行腦血管造影提示頸動(dòng)脈多發(fā)狹窄，左側(cè)鎖骨下動(dòng)脈閉塞，故建議其行“腦血管狹窄部位支架置入術(shù)”。給予阿司匹林、氯吡格雷、奧扎格雷鈉聯(lián)合抗血小板治療。CompanyLogo討論3聯(lián)合抗血小板藥物的應(yīng)用腦動(dòng)脈狹窄是缺血性腦血管病發(fā)54CompanyLogo（1）機(jī)制TextinherepptcnisaDesignDigitalContent&ContentsmalldevelopedbyGuildDesignInc.TextinherepptcnisaDesignDigitalContent&ContentsmalldevelopedbyGuildDesignInc.一種血小板聚集抑制劑,能選擇性抑制二磷酸腺苷與其血小板受體結(jié)合及繼發(fā)二磷酸腺苷介導(dǎo)的糖蛋白GPIIb/IIIa復(fù)合物的活化,不可逆地抑制血小板聚集[8]阿司匹林氯吡格雷奧扎格雷鈉三種抗血小板藥物各自作用機(jī)理為特異性強(qiáng)力血栓烷A2合成酶抑制劑,能有效地抑制血栓素合成酶,減少血栓烷A2的生成,促進(jìn)前列環(huán)素生成,抑制血小板聚集,抑制血栓形成[7]不可逆地抑制環(huán)氧化酶,能阻止血小板聚集和釋放反應(yīng),起抗血栓作用,但不能抑制血小板分泌和在損傷上皮黏附,對(duì)二磷酸腺苷等其他刺激產(chǎn)生的血小板激活也無(wú)明顯抑制作用[7]CompanyLogo（1）機(jī)制Textinher55（2）聯(lián)合用藥方案動(dòng)脈粥樣硬化是涉及多血管床的系統(tǒng)性疾病。已有多個(gè)研究表明,曾有一處動(dòng)脈血管發(fā)生粥樣血栓形成事件的患者中,25%的患者已經(jīng)在其他動(dòng)脈存在一個(gè)以上的病變,具有再次發(fā)生缺血事件的高度危險(xiǎn)性[9,10]

。.

氯吡格雷、阿司匹林、奧扎格雷鈉抗血小板聚集的作用機(jī)制不同，三者聯(lián)合理論上可起到更好的抗血小板作用。但三聯(lián)應(yīng)用的效益與風(fēng)險(xiǎn)比結(jié)果尚無(wú)足夠的詢(xún)證醫(yī)學(xué)證據(jù)支持。因此針對(duì)這些患者采取積極地治療具有事半功倍的作用。近年來(lái)的基礎(chǔ)研究和臨床試驗(yàn)表明,聯(lián)合使用抗血小板藥物優(yōu)于單藥治療的效果。

如何聯(lián)合？CompanyLogo（2）聯(lián)合用藥方案動(dòng)脈粥樣硬化是涉及多血管床的系統(tǒng)性疾病。已56CompanyLogo（2）聯(lián)合用藥方案阿司匹林是抗血小板藥物中循證醫(yī)學(xué)證據(jù)最充分的藥物。多國(guó)權(quán)威指南普遍推薦，100mg/d的阿司匹林長(zhǎng)期用于心腦血管疾病的一級(jí)和二級(jí)預(yù)防[5]指出：建議阿司匹林用于抗血小板治療獲益/風(fēng)險(xiǎn)比良好的所有臨床情況；同時(shí)指出，急性冠狀動(dòng)脈綜合征的患者，建議聯(lián)合阿司匹林和氯吡格雷。阿司匹林在動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾病中的臨床應(yīng)用：中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)（2005）CompanyLogo（2）聯(lián)合用藥方案阿司匹林是抗血小板57（2）聯(lián)合用藥方案

近期有學(xué)者對(duì)3種抗血小板活性藥物(阿司匹林+氯吡格雷+西洛他唑)聯(lián)用進(jìn)行了研究,結(jié)果顯示,3種藥物聯(lián)合應(yīng)用能更好的預(yù)防術(shù)后支架血栓,而且患者也能較好的耐受[11]。針對(duì)診斷明確的動(dòng)脈粥樣硬化患者進(jìn)行二級(jí)預(yù)防是減少發(fā)病率和病死率的關(guān)鍵阿司匹林+氯吡格雷+奧扎格雷鈉聯(lián)用的研究少見(jiàn)。聯(lián)合使用抗血小板藥物較單劑治療對(duì)預(yù)防復(fù)發(fā)性缺血事件更有效。但是否可以采用3種藥物聯(lián)用來(lái)預(yù)防支架血栓,還需要其他的研究進(jìn)一步補(bǔ)充和證實(shí)。故患者抗血小板藥物選擇阿司匹林+氯吡格雷兩者聯(lián)合。CompanyLogo（2）聯(lián)合用藥方案近期有學(xué)者對(duì)3種抗血小板活性藥物(58CompanyLogo討論四腦血管支架置入圍手術(shù)期的用藥方案CompanyLogo討論四腦血管支架置入圍手術(shù)期的用59CompanyLogo討論4行腦血管支架置入治療時(shí)的用藥建議長(zhǎng)期服用阿司匹林的患者,在PCI之前應(yīng)口服阿司匹林75~325mg。至于氯吡格雷,認(rèn)為術(shù)前至少6h服用負(fù)荷劑量300mg為最佳,術(shù)后口服75mg/d,至少1個(gè)月。術(shù)后對(duì)于無(wú)阿司匹林抵抗、過(guò)敏及出血危險(xiǎn)性增加的患者,應(yīng)服用阿司匹林325mg/d,至少1個(gè)月,以后長(zhǎng)期口服阿司匹林75~162mg/d。對(duì)于未長(zhǎng)期服用阿司匹林的患者,至少在PCI前2h或最好在24h內(nèi)口服阿司匹林300~325mg。1234美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)/美國(guó)心臟協(xié)會(huì)/心血管造影與介入聯(lián)合會(huì)于2005年發(fā)布PCI指南更新本[5]抗血小板藥物在腦血管支架置入治療前后使用的時(shí)機(jī)及方案：

CompanyLogo討論4行腦血管支架置入治療時(shí)的用60CompanyLogo討論4行腦血管支架置入治療時(shí)的用藥國(guó)內(nèi)外專(zhuān)家共識(shí)[5](1)腦動(dòng)脈支架置入術(shù)圍手術(shù)期需要加強(qiáng)抗血小板藥物治療;(2)目前常使用的藥物為阿司匹林與氯吡格雷;(3)術(shù)前一般需進(jìn)行抗血小板藥物治療的準(zhǔn)備,時(shí)間為3~5天,阿司匹林的劑量一般為300mg/d,合用氯吡格雷75mg/d;(6)國(guó)外文獻(xiàn)報(bào)道抗血小板藥物給予的劑量較國(guó)內(nèi)大;(7)必要時(shí)加服胃黏膜保護(hù)劑。(4)術(shù)后口服阿司匹林300mg/d,1~3個(gè)月以上,合用氯吡格雷75mg/d,1個(gè)月以上;Company