小兒推拿——診斷篇小兒推拿——診斷篇1兒科四診即望、聞、問、切四種診察疾病的方法。由于小兒具有獨特的生理病理特點，疾病的表現形式也常與成人有所不同，所以兒科四診有它自己的特點。在兒科四診中，望診最為重要?！队卓畦F鏡》：而小兒科，則惟以望為主，問繼之，聞次之兒科四診2一、望診（一）望神色望神色是指觀察小兒精神狀態和面部氣色兩個方面。1．精神狀態凡精神振作，兩目有神，表情活潑，面色紅潤，呼吸調勻為氣血調和健康的表現，雖或有病也多輕淺易愈。反之，精神萎靡，兩目無神，面色晦暗，疲乏嗜睡，表情呆滯或痛苦煩躁、呼吸不勻，為有病且病情較重的表現。若神知昏迷、譫語則病情危重一、望診（一）望神色32．面部氣色一般以五色主病和五部配五臟的方法來進行望面色的。①面呈白色：多為寒證、虛證。若面白浮腫，為陽虛水泛；面色慘白、四肢厥冷為陽氣暴脫；面白無華、唇色淡白為血虛；外感初起，風寒束表，也可見面色蒼白。②面呈紅色：多為熱證。面紅耳赤、咽痛脈浮為風熱外感；面頰紅赤、唇紅口臭，多為食積化熱；午后顴紅，多為陰虛內熱；面紅兼見皮疹或如涂丹，為風熱挾毒，血分有熱。一、望診2．面部氣色一、望診4③面呈黃色：多為脾虛或濕盛。面色萎黃，肌瘦腹脹，為疳積之證，屬脾虛失運；面黃而垢，見于暑夏，或伴發熱吐瀉，為感受暑濕；面黃發熱，舌苔黃膩，多為濕溫；面目鮮黃如橘皮色，為黃疸，屬濕熱陽黃；面目晦黃如煙熏色，亦為黃疸，屬寒濕陰黃。④面呈青色：多為寒證、痛證、瘀證、驚風或驚恐之證。面色青白并見乍青乍白、皺眉痛苦，多為里寒腹痛；面青晦暗、神昏抽搐為驚風或癲癇發作；面色青灰、兩目呆視要注意驚風先兆；面青唇紫呼吸急促為肺氣閉塞，氣血瘀滯；面色青灰慘白、呼吸微弱、冷汗肢厥為心陽欲脫之危證。一、望診③面呈黃色：多為脾虛或濕盛。一、望診5大凡小兒面青，一般病情較重，應注意觀察⑤面呈黑色：多為寒證、痛證、水飲之證。面色青黑、手足逆冷，多屬陰寒；面色青紫發黑或兼見腹痛嘔吐，應注意食物中毒；面色青黑慘暗，多屬腎氣衰絕，病情危重。一、望診大凡小兒面青，一般病情較重，應注意觀察⑤面呈黑色：多為寒證、6（二）望形態指觀察病兒的形體與動態。1．望形體包括頭囟、軀體、四肢、毛發、指、趾。檢查時應按順序觀察。凡發育正常，筋骨強健，肌豐膚潤，毛發黑澤，姿態活潑，皆是健康的表現。若筋骨軟弱，肌瘦形瘠，皮膚干枯，毛發萎黃，囟門逾期不合，或囟陷、囟填、囟隆，解顱，雞胸，龜背，神態呆滯者為病態。一、望診（二）望形態一、望診7（1）望頭部：頭方發稀，囟門閉遲，或頭大頸細，頭發枯黃為先天不足，后天失養，多見于疳證、五遲證；囟門寬大閉遲，顱縫開解，眼珠下垂，是為解顱，或因先天不足或因風痰所致；囟門高隆，多伴抽搐嘔逆為風火痰上攻；囟門凹陷，眼眶凹陷，多為腹瀉耗傷氣虛液脫；頭面眼瞼浮腫多為陽水；耳垂、腮頰腫脹，多為痄腮、濕毒蘊結所致。（2）望胸腹：胸骨突出形如雞胸者為雞胸，多屬于先天不足、后天失養；肌肉消瘦，肚大青筋或肚腹凹陷如舟，均屬于疳證；肚腹脹大明亮有水為腹水之證；臍部凸隆為臍疝；臍部濕疹為臍濕；臍部濕爛紅腫為臍瘡。一、望診（1）望頭部：頭方發稀，囟門閉遲，或頭大頸細，頭發枯黃為先天8（3）望腰背：脊背彎曲后凸為龜背，多因先天不足，發育不良；腰背凹陷成坑或膨出，亦因先天不足或因后天失養，多屬疳證。（4）望四肢：下肢浮腫為水腫；關節紅腫為痹癥；外傷或跌仆后，某一肢體腫大為扭傷，若痛疼難忍者應注意骨折。（5）望肌膚：皮膚面目皆黃為黃疸，色鮮艷者為陽黃，色晦暗者為陰黃；皮膚浮腫為水腫；皮膚干燥皺癟為津液耗傷；肌瘦膚皺，面貌如老人者多為先天不足后天失養所致。除此之外，還應注意肌膚局部的變化情況，如紅腫，化膿等，范圍大者為癰，范圍小者為癤；漫腫無頭深入肌層而皮服顏色不變著為疽；若局部皮膚紅赤如丹游走不定者為丹毒。一、望診一、望診9（6）望指趾：爪甲的形色可推斷氣血的盛衰。正常的小兒氣血充盈，爪甲紅潤光澤，如指甲蒼白無華、質脆軟為氣血虧虛，指甲青紫為氣滯血淤；指端肥大如杵狀為肺氣不足，心氣失養。（7）望動態：包括身體各部位的動靜姿態、變化。正常健康小兒身體各部位發育正常、活動自如，無痛苦不適的表現。若發育異常，活動不適，皆為病態。一、望診（6）望指趾：爪甲的形色可推斷氣血的盛衰。正常的小兒氣血充盈10三）審苗竅是指觀察目、鼻、耳、口、舌、前后二陰的變化。苗竅是臟腑的窗口，審苗竅可知臟腑的變化。（1）察目：目為肝之竅，五臟六腑之精皆上注于目，所以審查眼目對于推測臟腑氣血虛實寒熱很有價值，首先要望眼神“神者，目中光彩是也”健康的小兒黑眼圈大，反應靈敏，神采奕奕，是臟腑氣血充盈，精神充沛的表現。若兩目無神，神色呆滯，或閉目不視，或欲閉不閉，欲開不開，反應遲鈍，是臟腑氣血受損的病態表現。

一、望診三）審苗竅一、望診11

除此之外，還要注意觀察兩目的白睛，瞳子，眼瞼等的變化白睛紅赤為熱，或因風熱外感，或因肝火上沖；白睛出血為熱傷血絡；白睛黃染均為黃疸；白睛有藍斑為蟲證所致；瞳子散大或縮小多為肝腎衰敗，正氣欲脫；兩側瞳子大小不等或不圓為內閉外脫之侯，黑珠下落，白睛顯露多為腎衰水阻常兼解顱；黑睛白翳為肝腎不足，目睛上竄斜視為驚風之證。（2）察眼瞼：眼瞼下垂，開合無力為脾虛，睡中露睛，眼瞼半開半合亦屬脾虛；眼瞼浮腫為風水；目眶凹陷為陰液耗傷；眼結膜蒼白為氣血不足；眼結膜紅腫赤爛為風濕上攻或肝火上炎；目赤畏光淚水汪汪常為麻疹先兆。一、望診除此之外，還要注意觀察兩目的白睛，瞳子，眼瞼等的變化12（3）察鼻：鼻為肺之竅，鼻竅的的變化常反映肺系的變化。鼻塞流清涕為風寒郁表，肺衛失宣；鼻流濁涕為風熱犯表，肺失清肅；鼻竅干燥或干裂為外感風燥肺失清潤，亦為肺熱傷津之證。鼻孔出血為鼻衄，多屬于肺熱傷絡；鼻內生瘡，糜爛多為肺火上炎；鼻翼煽動為肺閉之證；麻疹患兒鼻準部出現三五疹點為麻疹出齊之象。（4）察耳：耳為腎之竅，又為肝膽經所繞故耳竅的變化與肝膽腎的疾病關系密切。健康的小兒耳竅豐厚，顏色紅潤，乃先天腎氣充沛的表現；反之則腎氣不足或體質較差，如早產兒的耳竅即較薄而緊貼兩顳、耳周輪廓不清。耳內流膿疼痛為肝膽風火上擾；耳背絡脈隱現，耳尖發涼兼身熱多淚常為麻疹先兆；若以耳垂為中心漫腫紅熱，常為痄腮。一、望診（3）察鼻：鼻為肺之竅，鼻竅的的變化常反映肺系的變化。鼻塞流13（5）察口：包括口腔、唇、齦、齒、咽喉等

口唇脾開竅于口，其華在唇，又手足陽明經脈環繞口唇，故口唇的的變化常說明脾胃的病變。唇色淡白為脾虛血虧；唇色紅赤為脾胃積熱；唇色深紅為熱盛傷陰；唇色青紫為氣滯血淤，亦主寒證；口唇紅腫潰爛為脾胃火熱上炎；

口舌生瘡或糜爛，亦多脾胃火熱上炎或兼心火；滿口白屑狀如雪花為鵝口瘡，多為脾胃濕熱上蒸；口腔兩頰部粘膜有白色小點，周圍紅暈為麻疹粘膜斑，預示出麻疹?？诮橇飨巡皟深U稱為滯頤。

一、望診（5）察口：包括口腔、唇、齦、齒、咽喉等一、望診14

齒齦齒為骨之余為腎所主。齦為陽明經脈分布之處，屬胃，故齒齦的變化，常反映腎與胃的病變。牙齒逾期不出或稀疏細小，多為腎氣不足。新生兒牙齦有白色的斑塊影響吮乳俗稱板牙，齒齦紅腫潰爛多為胃火上沖；齒齦出血為胃火傷絡或脾虛不攝；齒齦干燥為津液受傷，見于熱病后期；牙關緊閉為驚風之證或驚風先兆。

咽喉咽喉是肺胃之門戶，常反映肺胃的病變。咽紅常因外感所致，風熱居多；咽紅乳蛾或乳蛾膿點多屬外感風熱，內蘊積熱；咽喉紅腫且灰白假膜附著不易拭去者為白喉，由肺熱陰虛復感時疫所致一、望診一、望診156）察舌:舌診是四診中重要的部分，它不僅反映心經的病變，而且反映疾病的表里進退寒熱虛實臟腑氣血的變化，察舌包括觀察舌體、舌苔、舌質等。舌體舌體胖大，板硬麻木為木舌，皆多屬心脾積熱，；舌下腫起形如二舌為重舌；舌體伸出于外，收回緩慢為吐舌，舌體伸出于外，來回拌動不靈為弄舌，為心經有熱或心氣不足，或先天不足。舌體胖嫩而有齒痕多為脾腎陽虛或有水飲痰濕內阻；舌體腫大青紫可見于中毒；舌體強硬轉動不靈多為肝熱動風；舌體短縮干絳多為熱傷陰液。舌質舌質淡白為氣血虧虛；舌質紅絳紫舌上紅刺為熱入營血，陰血受損；舌質紫暗或有淤斑為氣血淤滯；舌起粗大紅刺，狀如楊梅者，常為猩紅熱一、望診6）察舌:舌診是四診中重要的部分，它不僅反映心經的病變，而16

舌苔舌苔色白為寒；舌苔色黃為熱；舌苔色黑而燥為熱盛；舌苔色黑而滑為寒盛；舌苔薄少為邪少；舌苔厚膩為邪盛；舌苔厚薄的變化，常反映疾病病邪進退的變化。

注意：新生兒舌紅無苔，哺乳期嬰兒乳白苔均屬正常。進食藥物或某些食物會影響舌苔，即染苔。

黑：橄欖、烏梅、鐵劑

青：青黛

白：牛奶、豆漿

黃：橘子、蛋黃一、望診舌苔舌苔色白為寒；舌苔色黃為熱；舌苔色黑而燥為熱盛；舌17

(7)察二陰：是指觀察前后二陰，前陰包括生殖器和尿道口。男孩腎囊不松不緊，稍有色素沉著是腎氣充沛、健康的表現。若陰囊松弛，多為體虛或發熱之象；陰囊緊縮為寒，陰囊時膨時收，因啼哭膨甚者為疝氣；陰囊腫大，明亮為水腫所致；尿道口紅腫屬濕熱；女孩前陰紅赤而濕多屬下焦濕熱；前陰瘙癢潮熱應注意蟯蟲；肛門灼熱為下焦濕熱；肛門脫出為脫肛，多因中氣下陷；肛門開裂出血為肛裂；新生兒肛門及會陰部大片紅赤為紅臀，因為濕熱所致。一、望診一、望診18（8）察二便：是指觀察大小便的變化。

正常大便：一般為色黃而干濕適中，一日一至二次或一二日一次。胎糞：出生3-4天內，粘稠糊狀，褐色，無臭氣，2-3次/日純母乳喂養：卵黃色稠而不成形，稍有酸臭，3次左右/日動物乳品喂養：淡黃色，較干硬，有臭氣，1-2次/日

大便燥結：實熱、陰虛內熱大便稀薄+白色凝塊：乳食內傷大便赤白粘凍：痢疾大便成果醬色+陣發性哭鬧：腸套結大便灰白不黃：膽道阻滯

大便泄瀉稀薄清冷夾有泡沫：風寒瀉，

大便泄瀉黃濁臭穢：濕熱瀉；

大便泄瀉清冷或溏稀兼見面白肢冷納呆神倦：脾腎兩虛；

一、望診（8）察二便：是指觀察大小便的變化。一、望診19

小便一歲以內小兒小便較多。小便黃短澀痛主熱為濕熱下注，膀胱不利；小便清長，夜尿較多主寒為腎陽不足，膀胱氣化不利；小便渾濁如米泔之水為脾胃虛弱，乳食積滯；小便深黃而短為濕熱內蘊，黃疸之證；小便深紅而少為濕熱傷絡血尿之證；小便不利多見于水腫；小便頻數屬尿頻，睡中遺尿為遺尿。一、望診一、望診20四）看指紋看指紋是兒科特有的一種診斷方法，用于三歲以下的嬰幼兒。指紋是指小兒兩手虎口至食指兩側的淺靜脈，按部位分為風、氣、命三關：風關——指掌第一節；氣關——指掌第二節；命關——指掌第三節。診察時，醫生用一手握住患兒食指，用另一手拇指輕輕眼小兒食指橈側從命關推向風關，以觀察指紋顯露情況。正常小兒指紋多數為紅黃隱隱在風關之內，若發生疾病，指紋的顯露則發生變化，主要有浮沉、色澤、部位幾個方面。一、望診四）看指紋一、望診21

浮沉分表里、紅紫辯寒熱、淡滯分虛實、三關定輕重指紋現于風關病輕淺易治；現于氣關病轉重轉深；現于命關病情更為深重。若直透指甲，稱為“透關射甲”，病情多危重。一、望診浮沉分表里、紅紫辯寒熱、淡滯分虛實、三關定輕重一、望診22二、聞診聞診是指醫生用聽覺和嗅覺來診察疾病的一種診斷方法，主要包括聽聲音和聞氣味兩個方面。（一）聽聲音是根據小兒的啼哭、呼吸、咳嗽及語言等聲音的高亢、低微的不同來分辨疾病的寒熱虛實。1．啼哭聲：正常健康小兒啼哭之聲洪亮而長，有淚。腹痛引起啼哭，聲音尖銳，忽緩忽急，時作時止；若啼哭聲尖銳陣作，伴嘔吐及果醬樣或血樣大便，須考慮腸套疊；哭叫拒食，伴流涎煩躁，多為口瘡；哭聲嘶啞，伴吸氣不利，多為咽喉腫痛；每每夜間啼哭為夜啼。二、聞診232．咳嗽聲：咳聲重濁，痰液稀白，鼻塞流涕，為外感風寒；咳聲輕揚，痰液黃稠，鼻流黃涕，為外感風熱；干咳或咳嗽少痰，咳聲高亢，聲音嘶啞，痰稠而粘，為外感風燥；咳嗽氣粗，痰黃伴喘，為痰熱壅肺；咳嗽而喉間痰鳴，為痰濕阻肺；咳聲低而嘶啞或干咳無痰，為肺陰不足；咳聲低而微，面白痰稀，為肺氣不足。實證咳聲高亢，虛證咳聲低微。另外，百日咳為連聲咳嗽，咳嗽末有雞鳴樣回聲；白喉或喉炎咳聲多嘶啞或如犬吠樣，多伴有吸氣困難。二、聞診2．咳嗽聲：二、聞診243．呼吸聲：正常小兒呼吸均勻平和，快慢適中。新生兒時期呼吸可偶見不均，若無病狀，亦屬正常。呼吸異常多反映肺腎的病變。呼吸氣粗，甚則喘促氣急、痰鳴，是肺氣閉塞，多主邪實；呼吸氣弱，喘促氣短，為肺腎衰竭；哮喘無力，動則甚為腎虛不納。二、聞診二、聞診25（二）嗅氣味指嗅病兒口中氣味及大小便、痰涎、汗液、嘔吐物等的氣味。1．口中氣味：口氣臭穢，多為肺胃積熱上蒸，可見于積滯、口瘡、牙疳等證；口氣酸腐，多因傷食；口氣腥臭，多見于血證；口氣腥臭兼吐膿痰帶血，多屬肺癰。2．大小便氣味：大便臭穢異常，多因濕熱積滯；大便酸腐，多因傷食；大便臭味不顯，兼下利清谷，為脾胃虛寒；小便氣味臊臭，多因濕熱下注；小便清長少味，多屬脾腎陽虛。二、聞診二、聞診263．嘔吐物氣味：吐物酸腐，多因食滯化熱；吐物臭穢，多因腸道氣機阻滯，糞氣上逆。4．痰涎氣味：痰涎腥臭多屬肺癰。5．汗液氣味：汗液熱臭，多因積熱熏蒸；汗液無氣味，多因陰陽失調。二、聞診二、聞診27三、問診

問診是通過病兒或其家長、親屬、保育員等知情人員，詢問患兒病情的一種診斷方法。（一）問年齡應詳細詢問患兒實足年齡，二歲以下應問明實足年月齡，新生兒應問明出生天數。在臨床上一些疾病的發病年齡有以下特點：臍風、胎黃、臍濕、臍瘡、臍血等見于出生一周內；鵝口瘡、臍突、夜啼等多見于新生兒和乳嬰兒；腹瀉多發與嬰幼兒；腎炎多見于幼童或兒童。某些傳染病也與年齡有關，如：麻疹多發于出生六個月以后；水痘、百日咳、白喉等在學齡前期多見。十二歲以后小兒所患疾病基本上接近于成人。三、問診問診是通過病兒或其家長、親屬、保育員等知情人28（二）問病情包括詢問病癥及其持續時間，病程中的病情變化，可以引發的因素等。1．問寒熱：小兒發熱可通過體溫計測量或通過接觸的感覺測知。小兒惡寒可以從患兒姿態的改變來測知。三、問診三、問診29年齡教大的兒童可直接問出寒熱的問診內容，主要包括寒熱的甚微、進退、發作的時辰、季節、持續的時間以及汗出的有無。發熱有汗為外感風熱；寒熱往來為邪郁少陽；但熱不寒為里熱、為陽盛；但寒不熱為里寒、為陽虛；大熱大汗兼見煩渴為陽明熱盛；發熱持續，熱勢高，面黃苔厚為濕熱蘊滯；發熱而汗出即解，舌苔薄者為時邪外感；發熱而汗出不解，或降而復升，苔厚膩者為食滯內傷；發熱不揚，早暮熱勢高張，或有汗或無汗，多為邪實；午后或夜間發熱，低熱如潮，伴有盜汗，多為陰虛；若見于夏季發熱，持續不退，兼見無汗多尿口渴，須考慮夏季熱。三、問診三、問診302．問汗：問汗主要詢問汗出的有無、多少、部位、自汗、盜汗、熱汗、冷汗等。而上述汗出的情況是通過望診觀察和切診觸摸來完成的。外感風寒，發熱無汗；外感風熱，發熱有汗；外感暑濕，發熱而汗出不透；外感秋燥，發熱而無汗，皮膚干燥；內傷飲食，食滯發熱，則發熱有汗，或手足汗出。自汗指不分寤寐皆自汗出，動則尤甚，多為陽氣虛弱，營衛不和，表衛不固；盜汗指寐則汗出，寤則汗止，自己全然不覺，多為陰血虧損；熱汗指汗出而熱氣蒸騰，多為里熱熏蒸；冷汗指汗出濕冷，多為陽氣虛衰。三、問診三、問診313.問頭身：是指詢問患兒頭身各部位的痛癢不適和活動情況。4.問胸腹：是指詢問患兒胸腹疼痛脹滿等情況。5.問睡眠：是指患兒睡眠的時間，安睡的程度，以及神識為病的嗜睡、昏睡等。6．問二便：是指詢問患兒一日內大便小便的數量、次數、性質、顏色，以及排便時的感覺。三、問診3.問頭身：三、問診327．問飲食；是指詢問患兒飲食和飲水的情況。8．問其他：指除上述之外，與疾病有關的諸方面：與發病有關的可能因素如事物、藥物、外界刺激、異物異聲、突然的驚嚇等。（三）問個人史指詢問患兒個人的生產、喂養、發育、預防接種史等。三、問診三、問診33

切診是指通過醫生用手對患兒身體某些部位進行觸摸的感覺以及患兒的反映，來診察疾病的一種方法。包括脈診和按診兩方面。（一）脈診小兒寸脈部位較小，采用一指定三部的方法。小兒病脈，主要有浮、沉、遲、數和有力、無力六種。輕按即得為浮脈，主表證；重按才得為沉脈，主里證；脈來一息，五次以下為遲脈，主寒證；脈來一息，六七次以上，多為數脈，主熱證；有力主實，無力主虛。四、切診四、切診34（二）按診：按診就是醫者用手觸摸和按壓患兒的皮膚、頭、胸、腹、背、脅、四肢等部位，以診察病癥的一種方法。1、按頭面：包括檢查小兒頭面的大小凸凹緊張程度以及頭囟和囟縫的閉開情況，頭露骨的堅硬程度等。囟陷者：按之軟弱，氣虛較甚；按之干癟，陰虛較甚囟填者：按之緊張為風火痰熱上沖，肝火上亢；熱盛生風之侯，因此可根據囟門的凸隆的程度和按觸緊張的強弱來測知疾病的急緩，如：高隆而按之如弓者，病情兇險。2、按頸腋：主要觸摸頸項部及腋下有無結節包塊。3、按胸腹：檢查胸部有無雞