第五章老年主要健康風(fēng)險(xiǎn)問題的預(yù)防與管理老年睡眠健康管理的評(píng)估與預(yù)防老年睡眠障礙的評(píng)估老年睡眠障礙的管理一、老年睡眠障礙的評(píng)估一般醫(yī)學(xué)評(píng)估1.病史1）是否存在軀體疾病，如高血壓、糖尿病、腦卒中、冠心病、腫瘤、骨質(zhì)疏松、慢性疼痛、胃食管反流、慢性肺部疾病、充血性心力衰竭、慢性腎病、前列腺增生等。2）是否存在精神病，如焦慮、抑郁等，以及認(rèn)知功能下降。3）用藥情況以及有無(wú)藥物依賴。一、老年睡眠障礙的評(píng)估一般醫(yī)學(xué)評(píng)估2.體格檢查可以幫助判斷老年人是否其他合并疾病，同時(shí)可以幫助評(píng)估睡眠障礙對(duì)老年人日常健康的影響。包括：1）一般狀態(tài)：精神狀態(tài)、敏感程度、身體協(xié)調(diào)性及對(duì)事物的認(rèn)知能力2）生命體征：呼吸、血壓、脈搏3）頸部檢查：是否有甲狀腺腫大4）眼和耳鼻喉科檢查5）疼痛評(píng)估一、老年睡眠障礙的評(píng)估一般醫(yī)學(xué)評(píng)估3.實(shí)驗(yàn)室檢查血、尿、便常規(guī)，肝、腎、電解質(zhì)、血糖、血脂、甲狀腺功能等4.影像學(xué)檢查

X線胸片CTMRI的檢查一、老年睡眠障礙的評(píng)估睡眠相關(guān)輔助檢查1.多導(dǎo)睡眠圖（polysomnography,PSG）,目前最能詳細(xì)準(zhǔn)確記錄睡眠狀態(tài)的方式，包括心電圖、腦電圖、眼動(dòng)電圖、腿動(dòng)、體位、鼾聲指數(shù)、口鼻氣流、胸腹運(yùn)動(dòng)、血氧飽和度、心率和血壓等。PSG不作為常規(guī)檢查，在初始睡眠評(píng)估和常規(guī)體檢后發(fā)現(xiàn)有下列情況則考慮采用PSG檢查：1）主要標(biāo)準(zhǔn)：習(xí)慣性打鼾/干擾性打鼾，睡眠期呼吸停止或有窒息感，原因不明的白天嗜睡或缺乏熟睡感，原因不明的睡眠期心律失常，原因不明的血氧飽和度降低2）次要標(biāo)準(zhǔn)中的危險(xiǎn)因素：肥胖，40歲以上男性，閉經(jīng)后女性，甲狀腺功能減退，腦血管疾病，神經(jīng)肌肉疾病，鼻咽喉結(jié)構(gòu)異常等一、老年睡眠障礙的評(píng)估睡眠相關(guān)輔助檢查2.睡眠體動(dòng)記錄儀（actigraphy）,睡眠體動(dòng)儀常戴在手腕、踝部或軀干以記錄睡眠時(shí)身體運(yùn)動(dòng)情況，記錄的數(shù)據(jù)可以通過(guò)軟件處理，獲得夜間睡眠參數(shù)，如睡眠潛伏期，覺醒的次數(shù)和時(shí)間、總睡眠時(shí)間、睡眠效率等。體動(dòng)記錄儀可以在無(wú)PSG的檢測(cè)條件時(shí)作為替代手段評(píng)估患者夜間總睡眠時(shí)間和睡眠模式，但相對(duì)PSG，體動(dòng)記錄儀對(duì)睡眠測(cè)定精確性差。一、老年睡眠障礙的評(píng)估精神心理評(píng)估睡眠障礙患者的精神心理評(píng)估主要包括焦慮、抑郁、心理障礙，以上疾病可以引起睡眠障礙或以睡眠障礙為首發(fā)癥狀。這些疾病的評(píng)估主要通過(guò)功能性量表測(cè)試。焦慮自評(píng)量表（Self-RatingAnxietyScale,SAS）能夠比較準(zhǔn)確反映有焦慮傾向患者的主觀感受，評(píng)估受試者焦慮程度。老年抑郁量表（theGeriatricDepression,GDS）是常用的老年抑郁篩查量表，通過(guò)自評(píng)問卷回答，初步定性分析老年人情緒狀態(tài)，以了解患者是否存在睡眠問題而導(dǎo)致抑郁。一、老年睡眠障礙的評(píng)估社會(huì)功能評(píng)估睡眠障礙老人生活能力和質(zhì)量均有所下降，造成社會(huì)功能損害，可以通過(guò)生活質(zhì)量量表進(jìn)行簡(jiǎn)單評(píng)估。

睡眠環(huán)境評(píng)估良好的睡眠環(huán)境可以提高睡眠質(zhì)量，包括安靜、整潔、光線幽暗、空氣清新、通風(fēng)良好、溫度與濕度適宜，以及寢室家具舒適等。不良的睡眠環(huán)境是指周圍嘈雜、光線過(guò)亮等導(dǎo)致睡眠舒適感下降。二、老年睡眠障礙的管理非藥物治療非藥物治療與藥物治療相比更為安全，并且可以有效改善睡眠。因此在國(guó)際、國(guó)內(nèi)睡眠治療過(guò)程中，針對(duì)老年人的治療都推薦非藥物治療為首選。1.認(rèn)識(shí)行為治療：認(rèn)知行為治療在老年睡眠治療中有重要地位，能明顯減少藥物治療的概率以及藥物劑量。認(rèn)知行為治療是一大類合并認(rèn)知治療和行為治療的心理治療方法，是在睡眠衛(wèi)生習(xí)慣指導(dǎo)、睡眠刺激控制和（或）睡眠限制等行為治療基礎(chǔ)上，同時(shí)進(jìn)行認(rèn)知干預(yù)的治療。二、老年睡眠障礙的管理非藥物治療2.睡眠限制治療：通過(guò)限制患者在床上的時(shí)間來(lái)鞏固實(shí)際睡眠時(shí)間。醫(yī)生根據(jù)患者前2周睡眠日記推薦患者呆在床上的時(shí)間。限制患者睡眠前臥床時(shí)間，適當(dāng)活動(dòng)，至有足夠睡意才上床入睡，指導(dǎo)睡眠改善。如：一患者上周記錄每天花8小時(shí)在床上，而實(shí)際睡眠時(shí)間只有4小時(shí)，他的睡眠率為50%。本周他在床上的時(shí)間應(yīng)該被限制在4-4.5小時(shí)。如果再次評(píng)估本周平均每晚的睡眠效率達(dá)到90%以上，則下周可提早15-30分鐘上床；如果睡眠效率在80%-90%間，則下周維持原來(lái)時(shí)間；如睡眠效率低于80%，則下周上床時(shí)間要推遲15-30分鐘。如此調(diào)整直到適合的睡眠效率。二、老年睡眠障礙的管理非藥物治療3.睡眠衛(wèi)生習(xí)慣指導(dǎo)和睡眠教育：其二者本身不能治療嚴(yán)重的睡眠障礙，但可同其他措施同時(shí)進(jìn)行。治療者可以傳授給患者一些關(guān)于睡眠習(xí)慣的知識(shí)，教育其如何避免或改掉影響睡眠的習(xí)慣和行為。如圖1：睡眠衛(wèi)生習(xí)慣的改進(jìn)措施二、老年睡眠障礙的管理非藥物治療4.光照治療：晝夜睡眠-覺醒節(jié)律異常參與老年睡眠障礙的發(fā)病，而光線是調(diào)節(jié)睡眠-覺醒節(jié)律的中藥調(diào)節(jié)因素。光照療法可幫助重新調(diào)整生物鐘，對(duì)治療睡眠-覺醒節(jié)律障礙有較好的療效。對(duì)睡眠時(shí)相提前者，連續(xù)每天晚上7點(diǎn)-9點(diǎn)給予2小時(shí)4000勒克斯的光照，對(duì)于睡眠時(shí)相延遲的患者，清晨給予4000勒克斯的光照2小時(shí)，不僅能延遲睡眠節(jié)律，還能改善睡眠結(jié)構(gòu)和睡眠質(zhì)量。在初始治療時(shí)，可以根據(jù)老年人的治療反應(yīng)調(diào)整光照時(shí)間和強(qiáng)度。已有研究報(bào)道光照療法的副作用，包括輕躁狂、輕度頭痛、惡心和嘔吐等。對(duì)于患有視網(wǎng)膜疾病、偏頭痛、有躁狂傾向的患者慎用光照療法。二、老年睡眠障礙的管理

藥物治療

臨床治療睡眠障礙的藥物主要包括苯二氮卓類、新型非苯二氮卓類、褪黑素受體激動(dòng)劑和具有催眠效果的其他藥物。《2012年中國(guó)成人失眠診斷與治療指南》列出我國(guó)臨床上常用的治療失眠的苯二氮卓類藥物和非苯二氮卓類藥物。如圖2：常用苯二氮卓類和非苯二氮卓類抗失眠藥物二、老年睡眠障礙的管理1.苯二氮卓類（benzodiazepinedrug,BZD）是臨床常用的治療睡眠障礙的藥物。歐洲研究報(bào)道，老年人每天使用苯二氮卓類藥物的比率是5%，老年女性較男性更高。BZD根據(jù)藥物效力可分為：1）短效制劑：咪達(dá)唑侖、三唑侖；2）中效制劑：艾司唑侖、阿普唑侖、勞拉西泮；3）長(zhǎng)效制劑：地西泮、硝西泮、氯硝西泮、氟西泮。苯二氮卓類藥物可以縮短睡眠潛伏期、增加總睡眠時(shí)間。但在老年人中不良反應(yīng)明顯，包括日間困倦、頭暈、跌倒、認(rèn)知功能減退等。對(duì)有入睡困難患者推薦使用短效制劑，對(duì)睡眠維持困難患者推薦使用中效制劑。長(zhǎng)效制劑可能增加老年人髖骨骨折風(fēng)險(xiǎn)，不推薦在老年群體中使用。二、老年睡眠障礙的管理2.新型非苯二氮卓類藥物（non-benzodiazepinedrug,non-BZD）Non-BZD在結(jié)構(gòu)上與BZD無(wú)關(guān)，它們與BZD有相同作用，可與中樞神經(jīng)系統(tǒng)的r-氨基丁酸（GABA）受體復(fù)合體在苯二氮卓類（GABA-BZ）受體上發(fā)生相互作用。該類藥物包括唑吡坦、唑吡坦控釋劑、佐匹克隆、扎來(lái)普隆。由于此類藥物半衰期短，次日殘余效應(yīng)被最大程度的降低，一般不產(chǎn)生日間困倦，治療失眠較傳統(tǒng)的苯二氮卓類藥物更安全，但有可能會(huì)在突然停藥后發(fā)生一過(guò)性的失眠反彈。二、老年睡眠障礙的管理3.褪黑素（melatonin）參與調(diào)解睡眠-覺醒周期，可以改善時(shí)差變化引起的癥狀，睡眠時(shí)相延遲綜合征和晝夜節(jié)律失調(diào)性睡眠障礙。褪黑素受體激動(dòng)劑包括雷美爾通、特斯美爾通、阿戈美拉汀等。雷美爾通是目前臨床使用的褪黑素受體MT1和MT2激動(dòng)劑，可縮短睡眠潛伏期、提高睡眠效率、增加總睡眠時(shí)間，可以用于治療以入睡難為主訴的睡眠困難。有證據(jù)表明，失眠老年人服用褪黑素可減少入睡所需時(shí)間和睡眠開始后的清醒時(shí)間，提高睡眠效率。迄今為止，暫未發(fā)現(xiàn)該類藥物可能損害運(yùn)動(dòng)和認(rèn)知功能。二、老年睡眠障礙的管理4.其他藥物1）多巴胺能藥物：治療睡眠運(yùn)動(dòng)障礙的首選藥。復(fù)方左旋多巴制劑（多巴絲肼、卡左雙多巴控釋片）和多巴胺受體激動(dòng)劑，尤其是新型多巴胺受體激動(dòng)劑如普拉克索、羅皮尼羅、吡貝地爾等，均是睡眠運(yùn)動(dòng)障礙的一線治療藥物。2）抗組胺類藥物：也有一定的催眠作用，但這些藥物可引起不良反應(yīng)，包括日間殘留鎮(zhèn)靜作用、認(rèn)知功能下降、譫忘等，不推薦使用或慎重使用。3）抗抑郁藥物：對(duì)于合并抑郁癥的老年睡眠障礙患者，可使用小劑量的具有鎮(zhèn)靜作用的抗抑郁藥物，如米氮平或曲拉咗酮，但不能作為睡眠障礙患者的首選藥物。評(píng)估1.老年睡眠障礙患者的評(píng)估包括初始評(píng)估、一般醫(yī)學(xué)評(píng)估、睡眠輔助檢查評(píng)估、精神心理評(píng)估、社會(huì)功能評(píng)估、睡眠環(huán)境評(píng)估；2.常采用量表進(jìn)行評(píng)估