心房顫動(dòng)心電圖診斷難點(diǎn)心房顫動(dòng)心電圖診斷難點(diǎn)1心電圖診斷（1）P波消失，代之以f波。f波的特點(diǎn)是大小不等、形狀各異、間隔不等、不規(guī)則的細(xì)小波。頻率一般在350-600次/分，f波這間無等電位線存在。（2）QRS波群為室上性一般不增寬。當(dāng)伴有束支傳導(dǎo)阻滯、預(yù)繳綜合征或室性早搏時(shí)，出現(xiàn)QRS波群增寬變形。（3）心室律絕對不規(guī)則。心電圖診斷（1）P波消失，代之以f波。f波的特點(diǎn)是大小不等、2

1.心房顫動(dòng)合并房室阻滯（二度、高度、三度AVB）2.心房顫動(dòng)與病竇綜合征（快-慢與慢-快綜合征）3.心房顫動(dòng)與預(yù)激綜合征（特點(diǎn)、鑒別和注意問題）主要內(nèi)容

1.心房顫動(dòng)合并房室阻滯（二度、高度、三度AVB）主要3

生理性二度AVB與長RR間期控制心室率需要的二度AVB高度和三度房室阻滯的診斷鑒別診斷和治療中應(yīng)注意問題

1、

心房顫動(dòng)合并房室阻滯

1、心房顫動(dòng)合并房室阻滯4

1-1生理性二度房室阻滯與長RR間期房率過快—均有生理二度（350-600bpm）隱匿傳導(dǎo)—室率不整、長RR間期

迷走影響—延長ERP、抑制傳導(dǎo)、促進(jìn)隱匿傳導(dǎo)

有利作用：控制室率不利影響：產(chǎn)生長RR間期、易認(rèn)二度AVB

1-1生理性二度房室阻滯與長RR間期房率過快—均有生理二5隱匿性傳導(dǎo)隱匿性傳導(dǎo)是指竇性或異位興奮激動(dòng)了心臟傳導(dǎo)組織，但未能繼續(xù)向下傳至心房或心室，在體表心電圖不顯示P波或QRS波，但是會(huì)使接踵而至的心房或心室興奮（P波或QRS波）發(fā)生變異或異常。隱匿性傳導(dǎo)的關(guān)鍵是對心臟下一次激動(dòng)的形成及/或傳導(dǎo)所產(chǎn)生的影響，并由此可引發(fā)各種復(fù)雜心律失常。

隱匿性傳導(dǎo)隱匿性傳導(dǎo)是指竇性或異位興奮激動(dòng)了心臟傳導(dǎo)組織，但6房顫伴隱匿性傳導(dǎo)

房顫時(shí)的心房率在400次/分左右，按交接區(qū)的不應(yīng)期400ms計(jì)算，心室率應(yīng)在150次/分左右，而房顫時(shí)心室率在100次/分左右、特別是出現(xiàn)緩慢室率時(shí)，這其中除了房室交界區(qū)的生理性阻滯外，同時(shí)存在隱匿性傳導(dǎo)是另一主要因素

房顫伴隱匿性傳導(dǎo)

7房顫合并II度診斷？1.隱匿性傳導(dǎo)（生理性）2.對患有器質(zhì)性心臟病患者的心電圖普查表明，心血管病患者二度房室阻滯的發(fā)生率約為2.7%，是一般人群的4倍左右。而在嚴(yán)重心血管病患者中，房顫的發(fā)生率高達(dá)40％連綴現(xiàn)象房顫合并II度診斷？1.隱匿性傳導(dǎo)（生理性）8心房顫動(dòng)心電圖診斷難點(diǎn)--課件9

1-2控制室率需要的二度AVB控制心室率：靜息（60-80）、日常活動(dòng)（90-115）

產(chǎn)生藥物性二度AVB與生理二度：鑒別困難從治療角度：作用相同，無需鑒別

1-2控制室率需要的二度AVB控制心室率：靜息（60-810心房顫動(dòng)心電圖診斷難點(diǎn)--課件11

A.示夜間2.54s長RR間期(與迷走神經(jīng)張力增高有關(guān))；B.日常心室率67bpm

A.示夜間2.54s長RR間期(與迷走神經(jīng)張力增高有關(guān))12房顫合并II度AVB診斷

北京大學(xué)人民醫(yī)院心臟電生理室

1房顫伴重度二度房室阻滯

心電圖上表現(xiàn)為相隔間期較長而規(guī)律的室性逸搏或結(jié)性逸搏的QRS波占記錄總數(shù)的50％以上。

2房顫伴輕度二度房室阻滯

a平均心室率<50bpm；

b大于1.5s的RR間期出現(xiàn)3次以上；

c

有交界性或室性逸搏3次以上。

診斷時(shí)主要依靠伴長RR間期（>1.5s）的逸搏心律及其多次出現(xiàn)。

3房顫伴偶發(fā)的長RR間期或逸搏心律

偶爾出現(xiàn)1～2次的RR間期>1.5s，或僅僅1～2次的室性或結(jié)性逸搏的情況。

房顫合并II度AVB診斷

13

1-3需要警惕和治療的高度和三度AVB診斷：尚無一致標(biāo)準(zhǔn)，下列幾點(diǎn)供參考

平均心室率<60bpm，伴多次長RR間期或逸搏

平均心室率<50bpm緩慢的室性或交界性逸搏數(shù)>心搏總數(shù)50%心室全部為緩慢的逸搏心律（三度AVB）

1-3需要警惕和治療的高度和三度AVB診斷：尚無一致標(biāo)準(zhǔn)14

伴黑蒙、暈厥——依情給以藥物或起搏

洋地黃等藥物——停藥并相應(yīng)處理

睡眠時(shí)記錄到——結(jié)合臨床癥狀、活動(dòng)時(shí)心率和平

出現(xiàn)上述之一，應(yīng)結(jié)合臨床決定對策

置入起搏器是治療伴高度和三度AVB的有效方法。1-3需要警惕和治療的高度和三度AVB均心室率綜合分析對有器質(zhì)性心臟病及需要應(yīng)用抑制傳導(dǎo)藥物者，——不宜苛求。

伴黑蒙、暈厥——依情給以藥15心房顫動(dòng)心電圖診斷難點(diǎn)--課件16

17心房顫動(dòng)心電圖診斷難點(diǎn)--課件18

191-4房室阻滯分析中應(yīng)注意的問題

長RR間期分析（原因、注意）

勻齊長RR間期（原因、鑒別）1-4房室阻滯分析中應(yīng)注意的問題

長RR間20（1）長RR間期分析在房顫中出現(xiàn)——與房室傳導(dǎo)有關(guān)

房顫終止出現(xiàn)——與竇房結(jié)有關(guān)

原因：生理二度（隱匿傳導(dǎo)、迷走影響）病理二度高度AVB

注意：前二者鑒別困難

（作用相同、無需鑒別）

警惕高度AVB

（結(jié)合平均室率、臨床癥狀）

平均室率>60，RR≥2s（報(bào)告中加以注明）1-4房室阻滯分析中應(yīng)注意的問題

房顫中長RR間期：（1）長RR間期分析1-4房室阻滯分析中應(yīng)注意的問題

21（2）治療中出現(xiàn)緩慢勻齊RR間期分析

在慢性房顫并心衰治療中出現(xiàn)常見：

洋地黃過量致三度或高度AVB（見圖8）

高鉀致彌漫性完全性心房肌傳導(dǎo)阻滯

（見圖9）

一過性轉(zhuǎn)為竇性心律

（見圖10）

三者鑒別見表1

1-4房室阻滯分析中應(yīng)注意的問題（2）治療中出現(xiàn)緩慢勻齊RR間期分析在慢性房顫并心22

表1慢性房顫治療中心率變?yōu)榫徛齽螨R分析

表1慢性房顫治療中心率變?yōu)榫徛齽螨R分析23心房顫動(dòng)心電圖診斷難點(diǎn)--課件24心房顫動(dòng)心電圖診斷難點(diǎn)--課件25心房顫動(dòng)心電圖診斷難點(diǎn)--課件26

2、心房顫動(dòng)與竇房結(jié)功能房顫對竇房結(jié)功能的影響陣發(fā)性房顫伴快—慢綜合征快—慢綜合征與慢—快綜合征

2、心房顫動(dòng)與竇房結(jié)功能房顫對竇房結(jié)功能的影響272-1房顫對竇房結(jié)功能的影響持續(xù)1年20%出現(xiàn)竇房結(jié)功能低下，持續(xù)2年可高達(dá)2003年法國學(xué)者Hocini等報(bào)道20例陣發(fā)房顫——終止后出現(xiàn)3—10s竇停，17例消融根治房顫后，竇房結(jié)功能恢復(fù)，無需起搏治療。大連醫(yī)科大學(xué)楊延宗等報(bào)道18例類似病人，消融后15例無房顫復(fù)發(fā)，竇房結(jié)功能恢復(fù)。在SSS分類中，將陣發(fā)房顫終止引起伴癥狀的竇性停搏慢性房顫：陣發(fā)房顫：房顫引起心房電重構(gòu)和解剖重構(gòu)易影響右房的竇房結(jié)55%稱為快—慢綜合征2-1房顫對竇房結(jié)功能的影響持續(xù)1年20%出現(xiàn)竇房結(jié)功能低28

陣發(fā)Af反復(fù)發(fā)作，終止時(shí)出現(xiàn)≥3s竇性停搏

患者出現(xiàn)頭暈、或暈厥前癥狀對抗心律失常藥物敏感（低劑量——竇緩或停搏加重）

消融治療房顫不再發(fā)（80%）、竇停和癥狀多不再出現(xiàn)。

(1)臨床特點(diǎn)：2-2陣發(fā)房顫伴快—慢綜合征

陣發(fā)Af反復(fù)發(fā)作，終止時(shí)出現(xiàn)≥3s竇性停搏29（2）心電圖（動(dòng)態(tài)心電圖）表現(xiàn)Af為陣發(fā)或短陣反復(fù)發(fā)作竇律時(shí)常有頻發(fā)房早、短陣房速、房撲等竇性停搏均發(fā)生在快速房性心律失常終止時(shí)平時(shí)無竇停或竇房阻滯，竇房結(jié)變時(shí)功能正常（運(yùn)動(dòng)后竇率達(dá)100bpm以上）

2-2陣發(fā)房顫伴快—慢綜合征（2）心電圖（動(dòng)態(tài)心電圖）表現(xiàn)Af為陣發(fā)或短陣反復(fù)發(fā)作2-30心房顫動(dòng)心電圖診斷難點(diǎn)--課件31

（3）機(jī)制：可能與下列因素有關(guān)

Af快速房率

乙酰膽堿釋放、蓄積

竇房結(jié)細(xì)胞K+外流舒張期電位(負(fù)值)增加、4相坡度自律性

Af快速房率對竇房結(jié)的直接抑制快速室率竇房結(jié)供血自律性

近年動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證實(shí)：快速心房起搏在引起心房電重構(gòu)的同時(shí)可影響竇房結(jié)功能，即同時(shí)引起竇房結(jié)電重構(gòu)，可能是快—慢綜合征的電生理機(jī)制。2-2陣發(fā)房顫伴快—慢綜合征

（3）機(jī)制：可能與下列因素有關(guān)Af快速房率乙酰膽322-3“快-慢綜合征”與“慢-快綜合征”是病竇綜合征的兩種不同類型，不僅臨床心電圖表現(xiàn)不同，治療亦有原則不同，應(yīng)注意分辨，見表22-3“快-慢綜合征”與“慢-快綜合征”是病竇綜合征的33慢快綜合癥符合病竇的基本型診斷標(biāo)準(zhǔn)，即平時(shí)主要表現(xiàn)為癥狀性竇性心動(dòng)過緩和竇性停搏，同時(shí)伴有各種房性快速性心律失常，但房性快速性心律失常均發(fā)生在緩慢性心律失常的基礎(chǔ)上原發(fā)性竇房功能障礙伴繼發(fā)性房性快速性心律失常

慢快綜合癥符合病竇的基本型診斷標(biāo)準(zhǔn)，即平時(shí)主要表現(xiàn)為癥狀性竇34快慢綜合癥缺乏病竇的基本診斷標(biāo)準(zhǔn)，即平時(shí)不伴有癥狀性竇性心動(dòng)過緩和竇性停搏，但有各種主動(dòng)性的房性快速性心律失常（是頻發(fā)房早、短陣房撲和陣發(fā)性房顫）心律失常發(fā)生前為正常竇性心律，但在各種房性快速性心律失常終止后出現(xiàn)一過性的竇房結(jié)功能的明顯抑制，從而出現(xiàn)頭昏、胸悶、黑朦，可以出現(xiàn)暈厥癥狀。可以定義為原發(fā)性房性快速性心律失常和繼發(fā)性竇房結(jié)功能障礙。

快慢綜合癥缺乏病竇的基本診斷標(biāo)準(zhǔn)，即平時(shí)不伴有癥狀性竇性心動(dòng)35表2“快—慢綜合征”與“慢—快綜合征”的識別表2“快—慢綜合征”與“慢—快綜合征”的識別36快—慢慢—快快—慢慢—快37

3.心房顫動(dòng)與預(yù)激綜合征

預(yù)激11%-39%伴房顫；ERPAP≤250ms（Af最短RR≤220ms）有引起Vf潛在危險(xiǎn)。

預(yù)激伴房顫ECG表現(xiàn)診斷中應(yīng)注意的問題

治療中應(yīng)注意的問題

3.心房顫動(dòng)與預(yù)激綜合征預(yù)激11%-39%伴房顫383-1預(yù)激伴房顫的心電圖表現(xiàn)房顫多呈陣發(fā)性：反復(fù)發(fā)作（無器質(zhì)性心臟病）室率呈極快速型：180250bpm

（Ap全或無的傳QRS波寬大畸形：①寬QRS初始與預(yù)激向量相同②寬QRS易變（RR長-QRS窄）

竇律呈典型預(yù)激

導(dǎo)和ERP隨心率而縮短）3-1預(yù)激伴房顫的心電圖表現(xiàn)房顫多呈陣發(fā)性：反復(fù)發(fā)作（無器39

40

3-2預(yù)激伴房顫診斷中的難點(diǎn)（1）并正路三度房室阻滯的診斷

竇律呈完全心室預(yù)激，PJ間期≥0.27s

房顫時(shí)QRS波寬大程度固定、且與竇性相同

電生理檢查不能誘發(fā)房室折返性心動(dòng)過速

3-2預(yù)激伴房顫診斷中的難點(diǎn)（1）并正路三度房室阻滯的診41

圖14預(yù)激并三度房室阻滯（A、竇律B、房顫C、消融旁路）圖14預(yù)激并三度房室阻滯（A、竇律B、房顫C、消42

圖14預(yù)激并三度房室阻滯（A、竇律B、房顫C、消融旁路）

圖14預(yù)激并三度房室阻滯（A、竇律B、房顫C、消融旁43

3-2預(yù)激伴房顫診斷中的難點(diǎn)（2）與房顫伴寬QRS的鑒別診斷

房顫并束支傳導(dǎo)阻滯——呈典型束支阻滯型

房顫伴有預(yù)激綜合征（圖15）

房顫并室性心動(dòng)過速（圖16）后兩者鑒別見表3

3-2預(yù)激伴房顫診斷中的難點(diǎn)（2）與房顫伴寬QRS的鑒別44

表3預(yù)激綜合征伴房顫與房顫并室速鑒別表3預(yù)激綜合征伴房顫與房顫并室速鑒