雙相情感障礙中南大學湘雅二醫院譚立文雙相情感障礙中南大學湘雅二醫院1

2雙相障礙的癥狀譜雙相障礙躁狂心境和行為惡劣心境或負性心境與行為精神病性癥狀認知癥狀欣快夸大語速加快沖動性性欲增強不計后果行為社交強勢行為睡眠需要減少妄想幻覺心境低落焦慮易激惹敵意暴力自殺思維加速分心現象失序/紊亂心不在焉摘自：GoodwinFK,etal.Manic-DepressiveIllness.OxfordUniversityPress,NewYork,1990雙相障礙的癥狀譜雙相障礙躁狂心境和行為惡劣心境或負性心境與行3分類

根據DSM-Ⅳ,雙相障礙分為：

雙相Ⅰ型障礙雙相Ⅱ型障礙環形心境障礙未在他處標明的雙相障礙分類根據DSM-Ⅳ,雙相障礙分為：4雙相障礙特征

較高發病率和死亡率具明顯的復發性和終身患病的特點癥狀廣泛，可以在完全躁狂發作和完全抑郁發作中過渡酒精和精神活性物質所致精神障礙的危險性增加共病較常見疾病負擔增加，美國1991年該病的相關總支出為450.2億美元雙相障礙特征較高發病率和死亡率5雙相障礙共病雙相障礙人格障礙ADHD沖動控制障礙焦慮障礙進食障礙物質濫用偏頭痛疼痛糖尿病心血管病肥胖軀體疾患精神障礙McIntyreRS,etal.HumPsychopharmacol2004;19:369-386.雙相障礙共病雙相障礙人格障礙ADHD沖動控制障礙焦慮障礙進食6雙相障礙總死亡率、軀體疾病和自殺死亡率AngstJ,etal.JAffectDisord2002;68:167-181.標化死亡率*****§*P<0.01§P<0.05瑞士蘇黎世樣本，n=406，1959-1997雙相障礙總死亡率、軀體疾病和自殺死亡率AngstJ,et7世界范圍內年齡15-44之間人口病殘損失年的前十位原因（2000年估計值）排位疾病或外傷

單相抑郁酒精使用障礙精神分裂癥缺鐵性貧血雙相障礙成年期起病的聽力喪失HIV感染/艾滋病慢性阻塞性肺病（COPD）骨關節炎道路交通事故WHO.Theworldhealthreport2001./whr/2001/en/whr01_en.pdf世界范圍內年齡15-44之間人口病殘損失年的前十位原因（208雙相障礙特征

70%的雙相患者以抑郁為首發重性抑郁發作的患者中，約有30％實為雙相障礙而未被診斷15％的雙相障礙患者發生自殺；危險性高于任何其他類型精神病或軀體疾病Baldessarinietal2003;Bowden2001;Hantouche1998;Jamison2000雙相障礙特征70%的雙相患者以抑郁為首發Baldessar9雙相障礙的不同相輕躁狂躁狂相抑郁情感正常抑郁相首次發作常為抑郁發作亞綜合征抑郁癥狀AdaptedfromStahlSM.EssentialPsychopharmacology.NewYork,NY:CambridgeUniversityPress;2000.雙相障礙的不同相輕躁狂躁狂相抑郁情感正常抑10抑郁癥狀的長時間高頻率無癥狀抑郁輕躁狂/躁狂循環/混合周抑郁癥狀的長時間高頻率無癥狀抑郁輕躁狂/躁狂循環/混合周11

雙相抑郁vs單相抑郁雙相抑郁的雙相障礙家族史更普遍發病年齡更早抑郁發作次數更多恐懼、焦慮共病在雙相抑郁中更常見非典型特征的抑郁發作抗抑郁治療效果差抗抑郁治療加速循環或致轉向PerlisRH,etal.AmJPsychiatry.2006;163:225-231.GhaemiSN,etal.AmJPsychiatry.2004;161:163-165.雙相抑郁vs單相抑郁雙相抑郁的雙相障礙家族史更普遍Pe12關于診斷和鑒別診斷關于診斷和鑒別診斷13

1.診出率低：1)BPD首發年齡多在15-20歲，而確診在25-30歲，診斷延誤10年左右；2)平均發作三次或三名精神科醫生才能明確診斷。

目前存在的主要問題1.診出率低：目前存在的主要問題14

2.誤診率高：69-80%的BPD患者確診前被誤診為其它精神病，如單相抑郁、精神分裂癥、焦慮癥和其它情感障礙（兒童的ADHD、品行障礙、物質濫用伴發的情感障礙），其中主要是被誤診為單相抑郁。臨床上有50-70%的單相抑郁實為雙相抑郁

目前存在的主要問題2.誤診率高：目前存在的主要問題15雙相障礙的誤診2000NationalDMDABipolarSurveyof600bipolarpatients:35%在癥狀后10年才得到正確診斷10+years69%最初被誤診NationalDepressiveandManic-DepressiveAssociation(NDMDA),ConstituentSurvey.2001;Chicago,IL.HirschfeldRMA,etal.JClinPsychiatry.2003;64:161-174.雙相障礙的誤診2000NationalDMDABipo16雙相障礙的誤診

2000NDMDA最初診斷誤診構成比

NDMDA=NationalDepressiveandManic-DepressiveAssociation;N=400HirschfeldRM,etal.JClinPsychiatry.2004;65(suppl15):5-9.0102030405060抑郁癥焦慮癥精神分裂癥60%26%18%17%14%Percent人格障礙酒精濫用雙相障礙的誤診2000NDMDA最初診斷誤診構成比N17誤診原因分析誤診原因分析18

1、對BPD診斷概念和診斷標準認識上的差異不僅造成流行學資料差異巨大，同樣也是低診出率和高誤診率的原因之一。如：DSM-3中的UPD的終生患病率男性為5－12%、女性為10－25%、BPD為1.3－2.6%；而另有報道在精神病人中UPD：BPD=10：1，兩者相差懸殊。Szadoczky,Angst：BPD終生患病率為5.1%－7.8%。Akiskal：UPD：BPD=1：1。1、對BPD診斷概念和診斷標準認識上的差異不僅造成流行19

2、首次發作為抑郁的，極易被誤診：BPD患者以抑郁發作起病者人數十倍于以躁狂發作起病者。

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3、對輕躁狂或躁狂發作認識不足，甚至誤認為正常境遇性心境變化（包括醫者和患者），故BP-2型障礙診斷的關鍵在于對躁狂發作的正確認識。3、對輕躁狂或躁狂發作認識不足，甚至誤認為正常境遇性心21

4、DSM-4診斷標準中，對輕躁狂診斷過嚴，規定需滿足癥狀標準至少持續4天，實際上輕躁狂持續時間多為1-3天。4、DSM-4診斷標準中，對輕躁狂診斷過嚴，規定需滿足22

5、對各種抗抑郁治療所致的轉相性躁狂歸屬不明，對自然轉相和治療性轉相兩者臨床特征方面的差異鑒別困難。ICD-10、DSM-4對此診斷歸屬缺乏明確規定，有學者建議應將治療所致的轉相性躁狂劃歸為雙相。5、對各種抗抑郁治療所致的轉相性躁狂歸屬不明，對自然轉23

6、躁狂或輕躁狂發作常被與之共患的其它精神障礙，如焦慮、分裂樣癥狀、兒童行為障礙等所掩蓋，造成雙相抑郁誤診。6、躁狂或輕躁狂發作常被與之共患的其它精神障礙，如焦24軟雙相障礙

將目前還沒有出現躁狂或沒有建立雙相障礙診斷，但確有可能是雙相障礙的抑郁，稱為軟雙相。即目前為抑郁發作，過去沒有躁狂或輕躁癥發作，但卻具有某些特征，這些特征的存在，使其具備了向躁狂轉化的可能。軟雙相是相對“硬”雙相障礙而言的，從真正意義上來說，軟雙相還不是真正的雙相障礙。軟雙相障礙將目前還沒有出現躁狂或沒有建立雙相障礙診斷25軟雙相的標準1.目前為符合診斷標準的抑郁發作；2．過去從來沒有自發性的躁狂發作；3．有抗抑郁藥物誘發的躁狂或輕躁狂發作；4．如果沒有項目3，則至少具備以下兩項：(1)一級親屬中有雙相障礙家族史；(2)環性人格或明顯外向人格；(3)精力旺盛性素質特征。軟雙相的標準1.目前為符合診斷標準的抑郁發作；26軟雙相的標準5、如果僅有項目4中的一項，則至少需要下列4項。如果沒有項目4中的任何一項，則至少需要下列6項：

(1)發病年齡在25歲之前；(2)病程為發作性，每次發作時間不超過3個月；(3)邊緣性入格；(4)非典型性抑郁；(5)精神運動性抑制；(6)精神病性抑郁；(7)與月經周期明顯的抑郁；(8)生物節律性明顯；(9)自殺企圖或行為；或者家族中有類似先證者；或者是抑郁癥家族史陽性；(10)伴有一種或多種物質依賴。軟雙相的標準5、如果僅有項目4中的一項，則至少需要下列4項。27關于治療關于治療28

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對于雙相情感障礙的治療，無論何種類型，均應首先選用心境穩定劑作為基礎藥物治療，這是由心境穩定劑具備的特點所決定的：

對躁狂和抑郁發作均具有治療作用；不會引起躁狂和抑郁轉相；防止頻繁發作；預防復發，降低復發率和自殺率；某些心境穩定劑對混合型和循環發作型療效好，如丙戊酸鹽心境穩定劑的應用對于雙相情感障礙的治療，無論何種類型，均應首31

第一代：

鋰鹽（Lithiumsalt)丙戊酸鹽（Sodvalproate)卡馬西平（Carbamazepine)

第二代：

拉莫三嗪（Lamotrigine）加巴噴丁（Gabapentin）托吡酯（Topiramate）公認的心境穩定劑公認的心境穩定劑32苯二氮卓類藥物；非典型（第二代）抗精神病藥：

氯氮平、利培酮、奧氮平和奎硫平具有某些心境穩定劑特征的藥物苯二氮卓類藥物；具有某些心境穩定劑特征的藥物33非典型抗精神病藥物的應用非典型抗精神病藥物的應用34藥理學特征邊緣腦區的選擇性優先作用于中腦邊緣DA系統，而非錐體外系統;受體作用譜廣，體外皮層5-HT2受體親和力>D2受體親和力。典型藥D2受體親和力高，非典型藥D2受體親和力相對較弱;體內5-HT2受體占據>80%和D2受體占據<80%藥理學特征邊緣腦區的選擇性優先作用于中腦邊緣DA系統，而非錐35受體作用與臨床癥狀的關系拮抗D2受體:改善夸大、興奮等躁狂癥狀及幻覺、妄想等精神病性癥狀拮抗α2受體:改善抑郁癥狀拮抗5-HT2a受體:改善焦慮和抑郁癥狀5-HT2aD2α2SDA受體作用與臨床癥狀的關系拮抗D2受體:拮抗α2受體:拮抗5-36抗抑郁劑應用于雙相障礙的問題是其有誘發躁狂發作、混合發作、快速循環發作的潛在風險研究顯示未合用抗躁狂藥時其誘發轉相率為25%左右(Bottlenderetal.,2001).

研究報道抗抑郁劑與心境穩定劑合用其轉躁率為14%左右(Postetal.,2001;Postetal.,2006).Meta分析顯示文拉法辛的轉躁率比SSRIs高

(Leverichetal.,2006).

最近一項安慰劑對照研究顯示氟西汀單藥治療沒有導致轉躁率的增加(AmsterdamandShults,2005;Kecketal.,2005).Nemeroffetal.AmJPsychiatry2001;158,906-912.Postetal.BipolarDisord2001;3,259-265.Postetal.BrJPsychiatry2006;189,124-131.Sachsetal.NEnglJMed.2007AmsterdametalJAffectDisord2005;87,121-130.Bottlenderetal.JAffectDisord2001;63,79-83.Kecketal.JClinPsychiatry2005;66,611-616.Leverichetal.AmJPsychiatry2006;163,232-239.抗抑郁劑與雙相抑郁抗抑郁劑應用于雙相障礙的問題是其有誘發躁狂發作、混合發作、快37抗抑郁劑-雙相抑郁急性期

雙相I型盡管在抑郁期也合用抗躁狂藥物不推薦單藥治療一旦有轉躁傾向立即停用抗抑郁劑Franc